8.1. Các khái niệm và phân loại

Hội chứng kích thích sớm xảy ra khi kích thích điện đến tâm thất trước đường hoạt hóa bình thường qua SCS.

Kích thích sớm tâm thất sớm được hiểu nhằm như tiền kích thích, được mô tả bởi Wolff, Parkinson và White ở những người trẻ có loạn nhịp tim kịch phát và
được cũng được gọi là Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW). Kích thích sớm sảy ra vì sự tồn tại của bó cơ ngắn với sự dẫn truyền tăng tốc (đường dẫn truyền phụ), còn gọi là bó Kent – kết nối tâm nhĩ đến tâm thất. Những bó này có thể liên quan đến việc dẫn truyền là xuôi hay ngược dòng hoặc cả hai. Mức độ kích hoạt bất thường là rất đa dạng (hình 8.1).

Hiếm khi, kích thích sớm diễn ra thông qua bó dài – kết nối nhĩ phải với bó hoặc khối cơ của RV và giảm tố ộ d n truyền xuôi dòng. Điều này được biết đến như tiền kích thích không điển hình và hiện tượng này trước đây gọi là tiền kích thích kiểu Mahaim.

Ngoài ra tiền kích thích có thể là do sự tồn tại của chỗ nối bó nhĩ – His, mang kích thích từ tâm nhĩ đến tâm thất nhanh hơn hoặc có thể là sự đơn giản hóa làm tăng tốc độ dẫn truyền AV. Loại này được gọi là tiền kích thích type PR ngắn hoặc hội chứng Lown – Gannon – Levine.

Sự hiện diện tiền kích thích, đặc biệt là hội chứng WPW, gợi ý khả năng xuất hiện của loạn nhịp trên thất nguy hiểm (xem phần sau).

8.2. Hội chứng WPW

8.2.1. Đặc điểm đặc treng trên ECG

8.2.1.1. Khoảng thời gian PR ngắn

Điều này là do sự kích thích tâm thất sớm thông qua một con đường phụ, xuất hiện trước khi kích thích bình thường của SCS đi xuống.

8.2.1.2. Hình thái QRS

QRS thường là rộng (≥ 0,11 giây) và hình thái phụ thuộc vào vị trí của các con đường phụ. Tuy nhiên, trong tất cả các trường hợp vị trí cơ tâm thất của con đường phụ xảy trong một khu vực có ít sợi Purkinje, một số slurring ban đầu trong phức bộ QRS, gọi là sóng delta. Sau đó, các kích thích thông qua con đường bình thường và các tâm thất được hoạt hóa thông qua hai hướng, tạo thành một phức bộ hỗn hợp thực sự mà có thể tăng hoặc giảm mức độ tiền kích thích phụ thuộc vào số lượng của khối cơ thất được kích thích trước đó (hình 8.1).

Hình 8.2 cho thấy các mức độ khác nhau của hội chứng WPW – một type của tiền kích thích (xem ở trên). Xem hình từ A đến C mắc độ tăng dần của sóng delta. D là một trường hợp rung nhĩ với phức hợp thứ hai xuất hiện biểu hiện mức độ tối đa của tiền kích thích. Trong phần giữa của hình, 4 phức hợp liên tiếp thấy trong hội chứng tiền kích thích mức độ trung bình. Với PR ngắn đáng kể và một tiền kích thích type PR ngắn ở bên dưới. Phía trên bên trái là hình ảnh hoạt hóa thất bình thường. Ở giữa, tiền kích thích WPW cho thấy PR ngắn và sóng delta ở đầu phức bộ QRS nhưng phần sau giống hình ảnh QRS ở người bình thường. Đó là bởi vì kích hoạt thất là phức hợp hốn hợp giữa phần tiền kích thích thứ nhất và phần thứ hai được hoạt hóa bình thường.

8.2.2. Tiền kích thích kiểu WPW

Tiền kích thích kiểu WPW có thể được chia thành 4 type theo vị trí của con đường dẫn truyền phụ. Hình 8.3 cho thấy sự sắp xếp các vị trí của con đường bất thường trên ECG. Chúng ta phải luôn luôn nhớ rằng trong WPW hoạt hóa tiền kích thích tâm thất là chung của các con đường dẫn truyền phụ và đường bình
thường (hình 8.1 – 8.3). Hình 8.4 và 8.5 cho thấy ví dụ về 4 type tiền kích thích với sóng delta kèm theo.

Nhiều thuật toán đã được mô tả dựa trên vị trí của các sóng delta trong chuyển đạo chắc chắn. Các thuật toán này có thể được sử dụng để xác định vị trí các đường dẫn truyền phụ khá chính xác. Tuy nhiên, vị trí dự đoán phải luôn luôn được xác nhận trước khi thực hiện cắt đốt.

Đôi khi tiền kích thích là không liên tục và thỉnh thoảng có thể xuất hiện từ từ. Hình 8.6 cho thấy một trường hợp tiền kích thích xuất hiện đột ngột không liên tục và hình 8.7 cho thấy tiền kích thích biến mất dần.

8.2.3. Xác định hoặc loại trừ tiền kích thích

Tiêm adenosine – blocker có chọn lọc trên nút AV, có thể xác định (nếu kiểu ECG xuất hiện rõ ràng) hoặc loại trừ (nếu ECG không thay đổi) tiền kích thích.

Sự hiện diện của q ở V6 hầu như có khả năng loại trừ tiền kích thích.

8.2.4. Các kiểu WPW và loạn nhịp

Hội chứng WPW có thể liên quan đến một số loại loạn nhịp tim.

8.2.4.1. Nhịp nhanh kịch phát với vòng vào lại của bộ nối AV với một con đường dẫn truyền phụ (JRT – AP, ũng tên là AVRT, xem chương 11)

Các đường phụ có thể tham gia vào vòng vào lại của một nhịp nhanh kịch phát của bộ nối AV, với dẫn truyền ngược dòng thông qua con đường dẫn truyền phụ và xuôi dòng theo SCS. Tâm nhĩ được hoạt hóa qua con đường dẫn truyền phụ sau khi hoạt hóa xuôi dòng tâm thất qua con đường bình thường. Do đó P‟ nằm sau một QRS hẹp. Điều này khác biệt với nhịp nhanh từ những vòng vào lại được tìm thấy tại bộ nối AV (JRT – E) (xem chương10).

Trong trường hợp hiếm hoi của nhịp tim nhanh với vòng vào lại, các đường dẫn truyền xuôi dòng đến tâm thất được thực hiện thông qua một con đường phụ (bó Kent hoặc một con đường dài bất thường trong tiền kích thích không điển hình với dẫn truyền ngược dòng (hình 8.3). Gọi là nhịp nhanh dẫn truyền ngược dòng.

ECG thông thường có thể được sử dụng để xác định hai type này của nhịp nhanh dẫn truyền ngược dòng với sự hiện diện một hình thái tương tự như L (QS ở V1 và R trong V6). Nhịp tim nhanh do dẫn truyền ngược dòng bình thường qua bó Kent xuất hiện một hình thái giống LBBB với hoán đổi R trong các chuyển đạo trước tim trước V4. Nhịp tim nhanh do dẫn truyền ngược dòng qua một bó nhĩ dài của tiền kích thích không điển hình xuất hiện hình thái giống LBBB với sự hoán đổi R trong các trước tim sau V4. Đối với các chẩn đoán phân biệt nhịp tim nhanh do dẫn truyền vào lại ngược dòng với nhịp nhanh thất (xem phần 12.2.3.2 trong chương 12).

8.2.4.2. Tiền kích thích và rung/cuồng nhĩ

BN WPW thường xuyên hiện nhiều đợt rung nhĩ (atrial fibrillation – AF) hoặc cuồng nhĩ (atrial flutter – AFL). Thường được giải thích bởi do một ngoại tâm thu thất (ventricular extrasystole – VE) thực hiện một cách nhanh chóng và ngược dòng qua con đường phụ gặp ở nhĩ – chỗ yếu do chúng đi ra ngoài trong giai đoạn trơ, thường ngắn hơn và gây AF hoặc AFL. Thỉnh thoảng, nhịp nhanh kịch phát trên thất có thể gây AF hoặc AFL vì một lý do tương tự.

Chẩn đoán phân biệt giữa AF của hội chứng WPW và nhịp nhanh thất là tương đối dễ dàng, mặc dù QRS rộng ở cả hai loại. Tiêu chuẩn chẩn đoán được mô tả trong hình 8.9. Tuy nhiên, chẩn đoán phân biệt khó khăn hơn khi AFL, chứ không phải là AF xuất hiện (hình 8.10).

8.2.4.3. Rung nhĩ trong hội chứng WPW và đột tử

Đột tử (sudden death – SD) trong WPW có thể xuất hiện trong sự hiện diện của AF rất nhanh khi RR là quá ngắn, cho phép các kích thích trên thất rơi vào giai đoạn dễ bị tổn thƣơng trong tâm thất (hình 8.11). Điều này thường không xảy ra nếu tiền kích thích không xuất hiện với nhịp tim nhanh trong quá trình stress test hoặc nếu thời gian trơ của các con đường phụ kéo dài.

8.2.5. Chẩn đóan phân biệt tiền kích thích type WPW

Advertisement

–  Các WPW type I và II = LBBB.
–  WPW type III = nhồi máu thành dưới, RVE và RBBB.
–  WPW type IV = nhồi máu thành bên, RVE và RBBB.

Chìa khóa trong mỗi trường hợp là đo khoảng PR và để phát hiện bất kỳ sóng delta nào.

8.3. Tiền kích thích không điển hình

Các bó dẫn truyền phụ dài với sự dẫn truyền chậm và đi từ tâm nhĩ phải đến RV (bó nhĩ hoặc bó nhĩ thất).

Các ECG thường là gần như bình thường hoặc với chỉ tiền kích thích nhẹ có dạng slurring đầu sóng R ở D1 và V6, thường với rS DIII có thể giống LBBB
không hoàn toàn (đường phụ trong RV).

Có thể bắt nguồn từ nhịp nhanh với QRS rộng của LBBB, vì sự truyền dẫn xuôi được tạo ra thông qua đường phụ dài (xem hình 8.2.4.A)

8.4. Tiền kích thích PR ngắn

Trong trường hợp này kích thích sớm được sinh ra bởi sự tăng tốc dẫn truyền AV hoặc bởi tồn tại một bó nhĩ – His mà tránh được con đường dẫn truyền chậm qua nút AV.

Hình 8.2 (dưới) cho thấy một trường hợp tiền kích thích PR ngắn trong đó phần phức bộ QRS xuất hiện sớm hơn bởi vì hoạt hóa toàn thể, bắt đầu sớm và xảy ra thông qua đường SCS.

Hình 8.12 cho thấy một ví dụ điển hình của tiền kích thích PR ngắn. Điều quan trọng là phải nhớ r ng những BN này cũng có nguy cơ tiềm ẩn loạn nhịp tim nặng, đặc biệt là trong các trường hợp rung nhĩ nhịp nhanh.

TỰ ĐÁNH GIÁ

A. Tiền kích thích thất là gì và có bao nhiêu loại?
B. Đặc điểm của ECG của tiền kích thích kiểu WPW?
C. Có bao nhiêu loại tiền kích thích trong hội chứng WPW ?
D. Làm sao có thể xác định và loại trừ tiền kích thích ?
E. Loạn nhịp phổ biến liên quan đến tiền kích thích loại WPW ?
F. Chuẩn đoán phân biệt WPW có rung nhĩ và nhanh thất?
G. Khi nào BN WPW có nguy cơ với SD (sudden death)?
H. Chuẩn đoán phân biệt hội chứng tiền kích thích WPW được làm như thế nào?
I. Tiền kích thích không đặc hiệu là gì ?
J. Thế nào là tiền kích thích PR ngắn?

Nguồn: Antoni Bayés de Luna (2014) ECGs for Beginners.

Tham khảo bản dịch của “NHÓM DỊCH CTUMP”

Xem tất cả ECG tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-can-lam-sang/ecg/