Nội dung

Toggle

RỐI LOẠN CÂN BẰNG TOAN KIỀM (Acid Base disturbance)

Đối các bác sĩ, rối loạn câm bằng kiềm toan là một khái niệm quá quen thuộc vì nó một tình trạng bệnh lý thường gặp trên lâm sàng và có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân do thay đổi nội môi.

Đã bao giờ bạn nghe đến khí máu động mạch chưa? Có lẽ đối với sinh viên chúng ta, rối loạn cân bằng kiềm toan là một cái gì đó rất xa vời. Vì sao? Thứ nhất nó rất khó nhớ hoặc là các bạn đang cố gắng để nhớ nó, thứ hai dễ nhầm lẫn, thứ ba chúng ta có khá ít kinh nghiệm và có một số bạn vẫn chưa được thực tập trên những case lâm sàng này. Nhưng các bạn đừng lo, hôm nay chúng tôi sẽ chia sẻ một bài viết mang tính chất kinh điển, bỏ qua những cơ chế khó nhằn, những khái niệm rối ren mà có thể cung cấp cho các bạn những kiến thức cơ bản nhất.

 

ĐỊNH NGHĨA

Rối loạn cân bằng kiềm toan là gì?

Để duy trừ sự sống cơ thể phái cân bằng giữa độ acid và base, phá vỡ cân bằng này gọi là rối loạn.

Bình thường pH duy trì ở mức 7.35-7.45 cho phép hoạt động tối ưu của men tế bào, yêu stoos đông máu và protein co cơ.

Điều này được điều hòa và duy trừ bởi hệ thống đệm:

• Hệ đệm: bicarbonate, phosphate, haemoglobin, protein
• Điều hòa qua hô hấp: thở nhanh hay chậm thải hoặc giữ CO2
• Điều hòa qua thận: Bài tiết H+, tái hấp thu HCO3-
• Điều hòa qua trao đổi ion

NHỮNG GIÁ TRỊ CẦN NHỚ

Đầu tiên chúng ta phải biết phương trình Hendersen-Hasenbalch:

pH=6,1+log([HCO3-]/(0.03×pCO2))

khi 1 trong 2 giá trị CO2 hoặc HCO3- thay đổi, thì pH thay đổi, nhưng khi cả 2 giá trị cùng tăng hoặc cùng giảm thì pH không thay đổi, có thể gọi đây là cơ chế bù trừ

Sau là những giá trị cơ bản mà các bạn phải nhớ

	Giá trị bình thường
pH	7.35-7.45
pCO2 (mmHg)	35-45
HCO3- (mmol/l)	22-26

Tiếp theo các bạn hãy nhớ:

CO2 có xu hướng gây toan, CO2 liên quan đến thông khí là nghĩ đến hô hấp.

HCO3- có xu hương gây kiềm

pH thấp toan, cao kiềm

Như vậy: cách nhớ sẽ là

• pCO2 tăng –> pH giảm (do CO2 xu hướng gây toan) –>Toan hô hấp (CO2 liên quan đến thông khí)

tương tự với các trường hợp còn lại

• pCO2 giảm –> pH tăng –> Kiềm hô hấp
• [HCO3-] tăng –> pH tăng –> Kiềm chuyển hóa
• [HCO3-] giảm –> pH giảm –> Toan chuyển hóa

Làm sao để để đọc được các giá trị trên?

Chúng ta có xét nghiệm khí máu

Chỉ định khi:

• Suy hô hấp mọi nguyên nhân: tại phổi hay ngoài phổi
• Suy tuần hoàn, hô hấp, shock
• Suy thận và bệnh lý ống thận
• Bệnh nội tiết: đái tháo đường, suy giáp, vỏ thượng thận
• Hôn mê, ngộ độc
• Bệnh tiêu hóa: nôn mửa, tiêu chảy, tụy tạng
• Rối loạn điện giải: tăng giảm K máu,…
• Theo dõi trong điều trị: oxy liệu pháp, thở máy, truyền dịch hoặc máu lượng lớn, điều trị lợi tiểu

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN TOAN KIỀM

CÂU HỎI CẦN PHẢI GIẢI QUYẾT

• Nhiễm gì?
• Hô hấp hay chuyển hóa?
• Nguyên nhân gì?
• Cần can thiệp gì?
• Can thiệp như thế nào?

TOAN HÔ HẤP

khi pH giảm, pCO2 tăng

Nguyên nhân:

Tất cả những nguyên nhân gây ứ trệ, làm CO2 không thoát ra ngoài sẽ gây nhiễm toan hô hấp.

• ứ trệ trung tâm hô hấp: bệnh lý hành tủy, tai biến, chấn thương cột sống
• thần kinh cơ: nhược cơ, Guillian-barre, hạ K máu
• tắc nghẽn hô hấp trên: u thực quản, dị vật đường thở
• tắc nghẽn hô hấp dưới: hen, COPD
• phổi: viêm phổi, hen tim, phù phổi cấp, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi,….

Bệnh cảnh lâm sàng:

• Gồm các triệu chứng của bệnh chính
• tăng CO2 đơn thuần: hôn mê, kích thích tim mạch (do tăng tiết catecholamine) nhịp tim nhanh, giãn mạch, da có thể ấm hoặc đỏ

Đối với từng trường hợp, chúng ta sẽ có những xử trí cụ thể

• trường hợp trung tâm hô hấp bị ức chế hoặc các bệnh thần kinh cơ chúng ta có thể cho bệnh nhân thở máy, cải thiện thông khí phế nang
• tắc nghẽn đường hô hấp trên do u và dị vật thì bóc u lấy dị vật
• tắc nghẽn hô hấp dưới có thể sử dụng các thuốc dãn phế quản.

Lưu ý, việc đặt nội khí quản khí máu cho bệnh nhân nên dựa vào lâm sàng, không được chờ kết quả khí máu mới làm.

KIỀM HÔ HẤP

khi pH tăng, CO2 giảm.

Nguyên nhân

Những nguyên nhân làm thải nhiều CO2 gây kiềm hô hấp.

Tại sao giảm O2 mấu gây kiềm hô hấp?

Cớ chế như sau, giảm O2 máu, cơ thể đáp ứng tình trạng này bằng cách thở nhanh gây ra giảm CO2 làm nhiễm kiềm hô hấp.

• bệnh lý thần kinh trung ương: tăng thông khí tự phát hoặc bệnh thần kinh: tai biến, chấn thương sọ não
• tăng thông khí do xúc động: hysterie
• bệnh lý phổi: thuyên tắc phổi, xơ phổi
• tăng thông khí do thở máy
• thiếu O2: thiếu máu, suy tim, lên vùng cao
• thai kỳ, hôn mê gan,…

Bệnh cảnh lâm sàng:

• hệ thần kinh bị kích thích quá mức: gây co mạch não, giảm lưu lượng máu: chóng mặt choáng váng, lẫn lộn, hôn mê, tăng phản xạ, cơn tetany thường gặp
• tim nhanh, loạn nhịp thất.

Đối với những trường hợp này thường điều trị theo nguyên nhân, trấn an bệnh nhân, an thần,…

TOAN CHUYỂN HÓA

khi pH giảm, HCO3- giảm

Nguyên nhân:

Do ứ đọng acid:

• cetonic: trong đái tháo đường, nhịn đói lâu ngày
• suy thận cấp (H+ không được đào thải)
• ngộ độc: methanol, ethylene glycol,salicylcates

Do mất NaHCO3-

• Qua tiêu hóa: tiêu chảy, dò ruột, nôn mửa kéo dài
• Tại thận: suy thận (không tái hấp thu HCO3-), rối loạn chức năng ống lượn xa, bệnh lý ống thận,…

Bệnh cảnh lâm sàng:

Khi nhiễm toan chuyển hóa, hệ thần kinh trung ương bị ức chế: đờ đẫn, yếu mệt, cung lượng tim giảm.

Nhịp thở Kussmaul (thở nhanh, sâu) do cơ chế bù trừ của hô hấp.

 

Điều trị:

Điều trị ban đầu và tìm nguyên nhân gây toan chuyển hóa.

Nếu pH<7.2 đe dọa tính mạng bệnh nhân, chúng ta có thể điều chỉnh lượng kiềm thiếu bằng bicarbonat:

Công thức bù

[HCO3- ]thiếu=0.5 trọng lượng cơ thể (24-[HCO3- ]của bệnh nhân) mmol/l

KIỀM CHUYỂN HÓA

khi pH tăng, HCO3- tăng

Nguyên nhân

• Dung NaHCO3- ngoại sinh
• Giảm bài tiết NaHCO3-: cường aldosteron Nguyên phát, cường aldosteron thứ phát do hẹp động mạch thận, u tiết renin
• Do mất acid: qua tiêu hóa (nôn ói), qua thận (lợi tiểu)
• Hạ kali (Toan hóa nước tiểu)

Bệnh cảnh lâm sàng:

Trong nhiễm kiềm chuyển hóa: hệ thần kinh trung ương trở nên kích thích.

Triệu chứng: kích động, lú lẫn, tăng phản xạ, thở nông giảm thông khí (làm ứ đọng CO2 tăng H2CO3 trong dịch ngoại bào).

Đối với nhiễm kiềm chuyển hóa điều trị nguyên nhân gây kiềm hóa tùy. Tùy vào mỗi nguyên nhân có hướng xử trí cụ thể.

Ví dụ nôn nhiều ngày gây mất Cl-, gây nhiễm kiềm chuyển hóa, chúng ta nên bù dịch, kháng sinh và chống nôn cho bệnh nhân.

kết luận

Bài viết mang tính chất tham khảo cho các bạn sinh viên, nhớ được những điều cơ bản không chỉ giúp các bạn dễ dàng trong chẩn đoán mà tự đó nhạy bén trong điều trị, đặc biệt là điều trị nguyên nhân. Đây không phải là một bài hệ thống bài bản, kiến thức sâu rộng nhưng rất mong giúp ích được cho các bạn.

———————————————————————————————————————————

Y LÂM SÀNG là dự án mới, hàng ngày mang đến những case lâm sàng hay. Hy vọng mang lại những thông tin và kiến thức bổ ích cho các bạn sinh viên Y Khoa”.

Xem case lâm sàng hay tại địa chỉ: https://ykhoa.org/category/chuyen-de/ca-lam-sang

Tải ebook Y khoa miễn phí tại: https://ykhoa.org/category/ebook

Tra cứu Uptodate miễn phí tại: https://ykhoa.org/uptodate

Tham gia cùng làm việc tại địa chỉ: https://forms.gle/cQ5M7AdaesKCTcjt9

————————————————————————————————————————————