[Nội tiết] Biến chứng Bàn chân đái tháo đường

 

Định nghĩa:

Trong bàn chân đái tháo đường, thần kinh ngoại vi đái tháo đường (BCTKNVĐTĐ) là yếu tố nguy cơ chủ chốt cho sự phát triển của loét bàn chân BCTKNVĐTĐ là một trong những phổ biến nhất của tiểu đường, nó ảnh hưởng đáng kể tới sự tiến triển của những vết loét và có thể dẫn đến nguy cơ cắt cụt. Tỉ lệ báo cáo về thần kinh ngoại vi tiểu đường dao động từ 16% đến cao nhất 66% và tỉ lệ hiện hành của nó được cho là gia tăng theo thời gian của tiểu đường và sự kiểm soát glucose kém. Định nghĩa thần kinh là thần kinh hoặc tổn thương. 

Một định nghĩa được quốc tế công nhận về BCTKNVĐTĐ là “sự xuất hiện của các triệu chứng và/hoặc các dấu hiệu của rối loạn chức năng thần kinh ngoại vi ở những người có tiểu đường sau khi loại trừ các nguyên khác “

 

Giới thiệu

thần kinh ngoại vi có biểu hiện như: không có khả năng phát hiện sự thay đổi nhiệt độ, rung động, cảm nhận vị trí tương đối, cảm nhận áp lực, và nghiêm trọng nhất là cảm giác đau. Một số có kiểu đau với các triệu chứng, như bỏng rát và ngứa ran, hay còn được gọi là chứng dị cảm

Triệu chứng lâm sàng của BCTKNVĐTĐ có thể rất khác nhau.  Các triệu chứng cơ năng là những vấn đề mà phàn nàn bao gồm dị cảm (ngứa ran, tăng cảm giác, bỏng rát, hoặc cảm giác kiến bò).  Các triệu chứng thực thể thường được phát hiện bằng khám lâm sàng bao gồm liệt, cảm giác sắp chết /ngủ, hoặc yếu cơ ở chi dưới.

Phần lớn bị về thần kinh có một số triệu chứng đặc biệt và dấu hiệu của BCTKĐTĐ cần được phát hiện và theo dõi. Có đến 50% có thể gặp các triệu chứng, thường là đau bỏng rát, cảm giác điện giật hoặc dao đâm, dị cảm, tăng cảm giác và đau âm ỉ bên trong. Đau thường nặng hơn vào ban đêm và nghỉ ngơi cũng làm cơn đau tăng, và các triệu chứng thường gặp ở bàn chân và chi dưới, một số trường hợp tay cũng có thể bị ảnh hưởng. Tuy nhiên, có đến một nửa số có thể không có triệu chứng, chẩn đoán nhờ thăm khám hoặc trong một số trường hợp khi có loét chân hoặc nhiễm trùng bàn chân. Ở giai đoạn đầu của thần kinh, bác sĩ lâm sàng cần bắt đầu chú ý theo dõi và cảnh giác trong việc điều trị phòng ngừa.

Dịch tễ học:

đa dây thần kinh mãn tính ảnh hưởng đến các dây thần kinh cảm giác, và thần kinh thực vật của hệ thần kinh ngoại vi. Đó là cảm giác đau thần kinh ngoại vi gây ra đau đớn, feedback từ bàn chân cho chúng ta biết nên nghỉ ngơi, thư giãn bàn chân hoặc thay giày để tránh bị tổn thương phần mềm, bị thương hoặc ở nơi có áp suất cao có thể dẫn đến sự phá hủy mô. 

Sự tiến triển của thần kinh, dẫn đến mất cảm giác bảo vệ ở bàn chân, làm cho bàn chân dễ bị thương tích và loét. Các sợi thần kinh cảm ứng nhỏ dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt độ trong khi các sợi thần kinh lớn dẫn truyền xúc giác, sự rung động và cảm giác vị trí khớp. Sự đau đớn của các sợi thần kinh dẫn tới teo cơ nhỏ ở bàn chân (cơ nội tại) dẫn đến dị tật bàn chân và giảm chức năng . Một cách thường xuyên, điều này tạo cho cơ bắp nội tại của bàn chân một sự không ổn định. Khi sự phân bố dây thần kinh giảm, cơ sẽ bị phá hủy. Theo thời gian, sự mất cân bằng này dẫn đến sự biến dạng dần dần trở nên cứng nhắc và dẫn đến sự kém linh hoạt hơn. Sự biến dạng đó làm chân chịu áp lực lớn hơn và khiến cho dễ bị loét.

 

thần kinh thực vật có lẽ dễ bị bỏ sót nhất trong bàn chân đái tháo đường. Sự tham gia của dây thần kinh thực vật làm giảm khả năng  điều chỉnh áp lực thành mạch và có thể dẫn đến sự thay đổi cấu trúc và sức căng của da, gây khô và nứt nẻ. Sự khô thông chủ yếu ảnh hưởng đến lòng bàn. Sự mất kiểm soát mồ hôi tại đó có thể góp phần làm tăng độ ẩm và tăng nguy cơ nhiễm nấm. Da trở nên cứng hơn,  và ở các vùng chịu ma sát kém, sự dày da có thể phát triển. Nếu không điều trị, những tổn thương này có thể tiến triển về độ dày và chai cứng, và tăng áp lực lên các mô sâu gây loét.

 

Bảng 1. Sự tiến triển của thần kinh ngoại vi

_________________________________________________________

A. Yếu tố quyết định đầu tiên trong việc xếp thang điểm các nhóm nguy cơ và do đó dẫn đến nguy cơ tăng lên là mất cảm giác ( lý thần kinh ngoại biên). Sự thiếu sót này làm gia tăng từ nhóm nguy cơ 0 sang nhóm nguy cơ 1. Và nguy cơ tăng lên mức rủi ro loại 2 tăng lên khi kết hợp với động mạch ngoại vi, sự biến dạng của bàn chân hoặc nấm móng. Các lý thần kinh cảm giác được đánh giá bằng cách sử dụng monofilament 5,07 (MF) tác dụng 10 gam áp lực lên chân để kiểm tra cảm giác. Các thử nghiệm khác có thể cần được thực hiện nếu có thể cảm thấy MF, chẳng hạn như dùng âm thoa 128 Hz (cảm giác rung động), cảm giác đau thần kinh (cảm giác đau) và cảm giác nhiệt độ. Một khi cảm giác nào đó bị mất, dù là bước trên một mảnh vỡ kính, một cái gậy, những đồ vật khác, hoặc mang giày không đúng cách sẽ có thể khiến những nhân này có nguy cơ; ngoài ra sự căng thẳng cho chân lặp đi lặp lại, liên tục do đi bộ cũng  làm chân có nguy cơ bị loét.

_________________________________________________________

B. Khi bệnh thần kinh tiến triển và cơ bắp của bàn chân giảm đi, chúng ta sẽ thấy cơ yếu, teo và sự mất cân bằng của cơ bắp nội tại bàn chân, điều này gây ra nguy cơ cao ‘Đau nhức bên trong chân’. Sự uốn cong các khớp gian đốt và sự thúc đẩy của các khớp bàn ngón tạo thành sự vuốt lên các ngón chân làm đẩy đầu đốt bàn và đẩy miếng mỡ dưới da, vì vậy chúng không còn đệm đè lên chỗ gồ lên của đốt bàn. dẫn đến dị tật bàn chân làm thay đổi cơ sinh học của chân khiến nó trở nên căng thẳng lặp đi lặp lại. Sự lặp lại liên tục do đi bộ có thể gây ra những vết chai có thể bị loét và sau đó là nhiễm trùng.

__________________________________________________________

C. Khi bệnh thần kinh tiến triển, các dây thần kinh nhỏ, dây thần kinh không có myelin chịu trách nhiệm dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt độ sẽ bị ảnh hưởng. Bệnh nhân sẽ phàn nàn về đau ở chân (bỏng rát hoặc đau nhói) và chân nóng hoặc lạnh.

___________________________________________________________

 

A/ Tiền sử bệnh nhân

B/ Thăm khám bệnh tiểu đường ở bệnh nhân thần kinh ngoại vi

     1. Cảm giác nhận cảm áp lực: 

Sử dụng que Monofilament 10g đánh giá bốn vùng chính trên bề mặt chân của bàn chân (tránh các vùng sẹo lồi). Đặt Monofilament vào từng khu vực của chân THẲNG ĐỨNG VUÔNG GÓC cho đến khi Monofilament oằn lại và giữ trong 2 giây mỗi lần, bệnh nhân nhắm mắt và trả lời “có” mỗi khi họ cảm thấy nó. Các vị trí được ưu tiên để thử nghiệm là mặt lòng bàn chân ngón 1, 3 và 5 của chỏm bàn và mặt lòng ngón cái. Chẩn đoán bệnh lý thần kinh được xác định nếu bệnh nhân không cảm thấy 1 trong 4 khu vực được kiểm tra.

     2. Kiểm tra nhận cảm rung động:

Sử dụng một âm thoa 128-Hz.

  1. Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt lại. 
  2. Đặt chân của bệnh nhân lên mặt phẳng và gõ vào âm thoa.
  3. Đặt rung rinh vào khớp nối Hallux (ngón chân cái xa) của bệnh nhân và hỏi xem họ có thể cảm thấy rung động hay không (Cho thấy đầu tiên bệnh nhân nằm trên đầu ngón tay). 
  4. Yêu cầu bệnh nhân trả lời có hoặc không khi được hỏi nếu họ có thể cảm thấy rung động. 
  5. Nếu họ không thể cảm thấy rung động lên của ngón chân cái tiếp tục kiểm tra ở lồi ở trên nữa lên dần cho đến khi bệnh nhân cảm thấy rung động.

     3. Đo ngưỡng rung động (VPT):

Đo VPT bằng các dụng cụ cơ điện như Biothesiometer hoặc Vibrameter.

 Một giá trị VPT> 25 V ở ít nhất một chân có liên quan đến nguy cơ tích tụ cao hơn của bệnh loét thần kinh. Các giá trị từ 16 đến 24 V cho thấy nguy cơ trung bình, và giá trị <15 V, có nguy cơ thấp và được coi là bình thường.

     4. Kiểm tra cảm giác nhiệt:

Thử nghiệm cảm giác nhiệt độ bằng Tip-Therm hoặc các ống nghiệm, một với nước lạnh (5-10°C) và một với nước ấm (35-45°C). 

Đặt trên trực tiếp lên mu chân của bệnh nhân chân và hỏi bệnh nhân những gì họ cảm thấy. Đánh giá độ nhạy cảm nhiệt như bình thường, yếu hoặc mất cảm giác nhiệt độ. Hãy nhớ rằng cảm giác nhiệt bị mất đi cùng với cảm giác đau (dây thần kinh nhỏ, không có myelin) vì vậy nếu bệnh nhân mất cảm giác nhiệt độ thì đau cũng thường bị mất.

     5. Cảm giác đau:

Đánh giá theo thang điểm TSS (The total symptom score system)

*Chú ý:

Các triệu chứng ghi nhận bao gồm liệt, đau đớn và bỏng rát. 

Thang điểm TSS = tổng kết của 4 cảm giác, dao động từ 0 đến 14.64. 

TSS> 3 được coi là tích cực.

  1. Kiểm tra phản xạ mắt cá:

  1. Kiểm tra phản xạ mắt cá và phản xạ tinh hoàn của bệnh nhân trên gân Achilles hoặc dây chằng bằng búa. Điều này có thể là yếu ở người cao tuổi vì vậy nó không phải là một thử nghiệm xác định. 
  2. Đánh giá bệnh lý thần kinh bằng cách kiểm tra các ngón nhỏ hơn, gấp và dạng ngón cái và mắt cá chân. Nhược cơ tiến triển từ cơ nội tại đến cơ ngoại lai; Yêu cầu bệnh nhân đi bộ trên gót chân và ngón chân để đánh giá sức cơ. Điều này rất quan trọng nhưng lại thường bị bỏ sót vì các bác sĩ ít chú ý đến. Bệnh thần kinh có liên quan đến việc teo cơ nội tại, nhược cơ ở ngón chân lâu dài sẽ tiến triển đến nhược cơ mắt cá chân và đầu gối. Nhìn chung, sự bất ổn về dáng đi sẽ ảnh hưởng đến khả năng của đi lại và sự kiểm soát đường máu của bệnh nhân. Ngoài ra họ cũng có thể dễ bị ngã nữa.

C/ Các tiêu chí để chẩn đoán nhanh BCTKNVĐTĐ:

  1. Tiền sử bệnh tiểu đường
  2. Dấu hiệu của BCTKNVĐTĐ có hoặc không có các triệu chứng
  3. Bất thường BCTKNVĐTĐ (bao gồm đau, cảm giác nhiệt, nhận cảm áp lực, cảm giác rung động và phản xạ dây thần kinh
  4. Trước bất kỳ can thiệp nào để điều trị bệnh đa dây thần kinh tiểu đường, cần phải loại trừ các nguyên nhân khác của bệnh về thần kinh cảm giác cũng như thiếu dinh dưỡng (ví dụ thiếu B12), lạm dụng rượu, ure huyết, nhược giáp, chứng parathoplastic neuropathy, thuốc tác dụng đến thần kinh (ví dụ isoniazid) và các bệnh lý tủy sống như gai cột sống thắt lưng hoặc thoát bị đĩa đệm,…

*Các :

Như chúng ta đã biết, từ những năm 1960, làm thế nào để chẩn đoán và điều trị chân thần kinh và làm thế nào để giảm thiểu thiệt hại về lâu về dài  thông qua việc ngăn ngừa sớm những gánh nặng dành cho đôi bàn chân vẫn còn là một thách thức lớn. Điều này liên quan đến việc sử dụng dụng cụ chỉnh hình và giày dép để phân phối lực đều trên diện tích lớn làm giảm nguy cơ bị loét. 

Thông thường là da rất khỏe mạnh và có thể chịu được hàng trăm pounds áp lực; tuy nhiên, với bệnh thần kinh cảm giác, bệnh thần kinh và hạn chế khớp, tổn thương mô gây ra các vết chai tiến triển đến loét có thể xảy ra với mức độ áp lực rất thấp trên mỗi inch vuông. Sự căng thẳng liên tục, lặp đi lặp lại của đi bộ có thể gây tổn thương trong bệnh thần kinh bàn chân, đặc biệt là nếu có sự giới hạn của khớp.

Bệnh nhân bị bệnh thần kinh cảm giác không thay đổi cách bước đi sẽ gây áp lực lên đỉnh điểm. Khi kết hợp với bệnh thần kinh , điều này làm suy yếu cơ bắp nội tại của chân và sau đó tiến đến các cơ ngoài của cơ dưới. Điều này làm thay đổi hình dạng và cấu trúc của bàn chân, tạo ra ‘Intrinsic Minus Foot’ (mất cơ nội tại bàn chân) và xiêu vẹo bàn chân, nâng cao vòm chân, gồ đầu đốt bàn chân, sự sai lệch của các ngón nhỏ, lớp mỡ dưới da ở gót chân và bàn chân lệch ra xa tạo ra tạo ra nguy cơ cao cho bàn chân có nhiều nguy hiểm như tăng khả năng nguy hiểm cho chân gây loét.

Tăng kéo dài gây ra phản ứng giữa glucose và collagen dẫn đến sự hình thành các sản phẩm Advanced Glycation End (AGEs) .Sự lắng đọng của AGE vào gân Achilles, bao khớp và dây chằng chân ảnh hưởng đến tính đàn hồi của collagen và làm tăng tính cứng. Điều này giới hạn của khớp, làm chân mất đi các chức năng – thích ứng với địa hình và phân bố áp lực. Ngoài ra, có mối liên quan giữa áp lực đỉnh điểm lòng bàn chân và sự giới hạn khớp.

Bệnh nhân được chẩn đoán bị bệnh thần kinh không thay đổi cách bước đi của họ để giảm thiểu đụng chạm,phân phối áp lực và lực lượng trên toàn bộ bề mặt của chân. Các vùng phải gánh nhiều trọng lượng cơ thể được tăng lên do sự biến dạng cấu trúc của bệnh lý thần kinh kết hợp với sự hạn chế khớp, điều này cũng làm tăng áp lực đỉnh điểm. 

Cần giảm tải gánh nặng trước khi loét phát triển. Đây là “Giai đoạn cửa sổ bệnh” mà chúng ta phải hành động khẩn cấp. Chúng ta cần phải giảm tải phân phối áp lực lên bàn chân để tránh gây loét và chúng ta cần điều trị cho bệnh nhân này sớm trong nhóm nguy cơ để tránh các vấn đề nhỏ trở thành vấn đề lớn.

*Liên đoàn ĐTĐ IDF khuyến cáo tất cả các bác sĩ điều trị bệnh nhân sớm hơn “Giai đoạn cửa sổ” ở một bệnh nhân bị bệnh thần kinh nhưng trước khi một vết loét phát triển.

 

D/ Điều trị:

Tiêu chí nào để đánh giá tổng quát Bàn chân đái tháo đường sẽ làm giảm đáng kể nguy cơ cắt cụt chi?

     1. Đánh giá toàn diện về Đánh giá Bệnh tiểu đường với các nhóm nguy cơ:

Nhóm 0: Cảm giác lòng bàn chân bình thường (NGUY CƠ THẤP)

Nhóm 1: Mất cảm giác bảo vệ (MCGBV) (NGUY CƠ VỪA)

Nhóm 2: MCGBV với áp lực lớn hoặc tuần hoàn kém hoặc thay đổi cấu trúc chân hoặc bệnh nấm móng(NGUY CƠ CAO)

Nhóm 3: Lịch sử loét, cắt cụt hoặc tổn thương thần kinh

     2. Ngăn ngừa các vấn đề của bàn chân:

  • Chăm sóc chân thường xuyên bao gồm loại bỏ các vết chai chân và cắt móng chân – điều này ngăn không cho những vấn đề nhỏ trở thành những vấn đề lớn. 
  • Điều trị nấm móng và hắc lào ở người bị tiểu đường

Bệnh nấm móng thực sự cần được chú ý ở người bị bệnh đái tháo đường vì nó là một bệnh nhiễm trùng tiến triển làm tăng nguy cơ nhiễm trùng thứ phát và tăng nguy cơ cắt cụt chân do tình trạng mạch máu bị suy giảm và BCTKNVĐTĐ. Các bác sĩ lâm sàng nên trọng trong việc chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng thầm lặng này trong bệnh tiểu đường bị suy giảm   và không nên bỏ sót nó.

Bệnh nấm móng là bệnh nhiễm khuẩn bị bỏ qua nhiều nhất và gây thương tổn nặng nề. Nó xảy ra ở 2-13% dân số nói chung nhưng ở người bị bệnh đái tháo đường, tỷ lệ này tăng lên 35% dân số. Ở những người sống với bệnh tiểu đường, nhiễm trùng thể im lặng này làm tăng nguy cơ bị bệnh loét và hoại tử lên gấp ba lần.

Nấm dày lên trong móng và vì nó dày đặc nó di chuyển ra khỏi móng và ăn mòn quanh móng, điều này tạo ra cơ hội để xâm nhập và nấm. Nhiễm trùng chéo qua da dẫn đến hắc lào, có thể tạo thành vết nứt ở chân, tạo thêm cổng vào nguy cơ gây nhiễm khuẩn thứ phát. Các chuyên gia tế cần phải hiểu rằng phải nhận biết và điều trị bệnh nấm móng sớm và ngay khi bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường kết hợp với chứng bệnh nấm móng tăng nhóm nguy cơ và gia tăng nguy cơ . Việc nhận diện sớm cho phép điều trị với các loại thuốc tại chỗ thay vì dùng thuốc uống theo đường uống- đòi hỏi phải xét nghiệm chức năng

     3. Giáo dục bệnh nhân và tự kiểm tra hàng ngày:

Giáo dục:

Do đáp ứng đau kém, các bệnh nhân thần kinh sẽ bỏ qua các dấu hiệu tổn thương và tập trung vào các chỉ định. Thiếu phản hồi đau khi có chấn thương gây khó khăn khi thực hiện tự kiểm tra. Giáo dục thường xuyên và chăm sóc chân là cần thiết để giảm các .

Bệnh nhân nên:

  • Kiểm tra giày trước khi mang
  • Thay giày mỗi ngày nếu có thể, vì những đôi giày xen kẽ phân phối áp lực khác nhau
  • Không kiểm tra nước tắm bằng chân
  • Vệ sinh chân hàng ngày
  • Không sử dụng xà phòng thơm
  • Giữ ẩm chân với kem nhưng không phải ở giữa các ngón chân
  • Không bao giờ đi chân đất
  • Mang giày tắm

 

Tiêu chuẩn tự kiểm tra

  • Đỏ
  • Vết phồng
  • Cục chai
  • Vết loét (loét)
  • Sưng
  • Khô
  • Chiều dày, chiều dài hoặc độ mềm của móng

     4. Thiết bị giảm tải gánh nặng để phòng ngừa tai nạn hoặc loét tái phát để chữa trị nhanh hơn vết loét.

  • Nhóm 0: Bệnh nhân có cảm giác tốt và có thể tự bảo vệ mình với cảm giác đau còn tốt. Họ phải mặc giày dép phù hợp với chân của họ. Họ có thể kiểm tra bàn chân của mình thường xuyên và sẽ cần phải có một cuộc kiểm tra toàn diện về tiểu đường trong 12 tháng để theo dõi sự tiến triển của bệnh thần kinh. Cần kiểm soát đường huyết chặt chẽ để duy trì loại nguy cơ này
  • Nhóm 1: Sử dụng chân tùy chỉnh được gắn vào chân bệnh nhân, để bảo vệ chân thần kinh và thích ứng với sự biến dạng của bàn chân. Đây là tiêu chuẩn vàng nhưng nếu điều này khó thực hiện, thì những lựa chọn ít tốn kém hơn tồn tại như là đúc trực tiếp khung đúc vào chân với nguồn nhiệt. Lựa chọn cuối cùng là tránh các phần nhô ra với khuôn giới hạn nhưng có đàn hồi. Bệnh nhân cần một cuộc kiểm tra toàn diện về tiểu đường trong sáu tháng.
    Advertisement
  • Nhóm 2: Khuôn đúc tùy chỉnh chân được trang bị vào Giày dép chỉnh hình cho bệnh nhân tiểu đường được thiết kế để không ngừng hỗ trợ trong việc tăng diện tích bề mặt. Giày dép chỉnh hình bệnh tiểu đường có thể linh động thay đổi, nếu cần thiết, chẳng hạn như đế đá cứng hoặc thết bị ổn định. Họ cần khám toàn bộ cho bệnh tiểu đường trong ba tháng
  • Nhóm 3: Giảm thiểu gánh nặng với thiết bị hỗ trợ di chuyển (Không nên tháo rời), Khuôn đúc tùy chỉnh hoặc giày chuyên dụng để điều trị các vết loét nhanh chóng và mạnh mẽ và để năng ngừa bàn chân Charcot. Nếu RCW được chọn cho bàn chân Charcot; một khuôn đúc chân có thể được sử dụng trong RCW và sau đó xuống đất với sự bảo vệ của giày chuyên dụng  bảo vệ cho bệnh nhân tiểu đường

 

*Điều trị nguyên nhân:

Sinh bệnh học của bệnh thần kinh tiểu đường phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Điều trị bằng thuốc để ngăn ngừa sự xuất hiện của bệnh thần kinh (ngăn ngừa ban đầu) hoặc để ngăn chặn sự tiến triển của tổn thương thần kinh hiện tại (dự phòng thứ cấp) đã được nghiên cứu rộng rãi ở cả động vật và con người tuy nhiên chưa nhiều thành công.

Cao mạn tính:

Việc kiểm soát đường huyết tốt trong cả bệnh đái tháo đường type 1 và type 2 đều cho kết quả khả quan. Trong thử nghiệm lâm sàng và kiểm soát bệnh tiểu đường (DCCT) ở bệnh tiểu đường tuýp 1 cho thấy nguy cơ giảm 69% trong dự phòng ban đầu của bệnh thần kinh trong kiểm soát đường huyết tốt so với bình thường. Điều trị tập trung cũng làm giảm nguy cơ đi 57% trong dự phòng thứ phát của bệnh lý thần kinh.

Trong bệnh đái tháo đường type 2, Tổ chức nghiên cứu Prospective Diabetes ở Anh (UKPDS) cho thấy kiểm soát đường huyết được cải thiện có thể làm giảm nguy cơ bệnh lý thần kinh và các vi mạch máu. UKPDS là một thử nghiệm lâm sàng của một chương trình kiểm soát lượng đường huyết sau khi chẩn đoán bệnh tiểu đường type 2, kết quả đạt được hemoglobin A1c (HbA1c) trung bình 7% (53 mmol / mol) so với 7,9% (63 mmol / mol) trong những người được điều trị thông thường trong 10 năm theo dõi. Có một sự giảm đáng kể nguy cơ vi mạch máu trông thấy. Mỗi 1% HbA1c giảm có liên quan đến giảm 37% nguy cơ vi mạch máu. Tỷ lệ tăng yếu tố nguy cơ của bệnh mạch máu do tăng đường huyết cao hơn so với nhồi máu cơ tim, điều này cho thấy được trò quan trọng của tăng đường huyết trong bệnh lý của bệnh mạch nhỏ và có thể giải thích cho thấy tỷ lệ vi mạch máu cao hơn ở những người có kiểm soát kém đường huyết.

Hình 1. Nguyên nhân có thể có của bệnh lý thần kinh tiểu đường

Thuốc ức chế men Aldose reductase (ARI): 

Các thuốc này đã được thử nghiệm trên cả động vật và con người. Các thử nghiệm với ARI (Epalrestat) ở người đã được thực hiện chủ yếu ở Nhật Bản. Thuốc mang đến hiệu quả thực sự trong việc giảm triệu chứng và bất thường cảm giác rung động. Nó cũng có thể làm chậm sự tiến triển của quá trình bệnh tiềm ẩn; Epalaltat 50mg 3 lần/ngày có thể cải thiện dẫn truyền thần kinh vận động thần kinh và cảm giác.

Thuốc giãn mạch:

Các rối loạn chức năng trong nội mạc mạch máu gây tắc mạch thần kinh dẫn đến giảm lưu lượng máu nội mô thần kinh dẫn đến thiếu oxy thần kinh. Thuốc làm giãn mạch đã được cố gắng cải thiện chức năng thần kinh. Các chất này bao gồm thuốc chẹn kênh calci, thuốc ức chế men angiotensin (ACE-I) và nitrates

Advanced glycation end products (AGEs): Những kết quả này có thể xảy ra do sự của protein tới tăng đường huyết mạn tính và có thể đóng một trò quan trọng trong sự xuất hiện của biến chứng tiểu đường. Aminoguanidine, một chất ức chế glycation nonenzymatic, đã cho thấy một số tác dụng có lợi cho bệnh thần kinh tiểu đường trong thực nghiệm.

Các yếu tố tăng trưởng thần kinh: Sự phát triển, tăng trưởng thần kinh được kích thích bởi các yếu tố tăng trưởng thần kinh (YTTTTK) và các yếu tố thần kinh. YTTTTK và các chất tương tự ACTH thường có trong các màng thần kinh và có chức năng thúc đẩy sự tái tạo thần kinh. Nhân tố tăng trưởng thần kinh tái tổ hợp (rhNGF) cũng đang được thử nghiệm trong các thử nghiệm lâm sàng khác nhau.

 

Cơ chế Thuốc Mục đích
Cao mạn tính: Thuốc điều trị tiểu đường

(Insulin và thuốc uống)

Kiểm soát đường huyết
Tăng phản ứng đường mòn polyol Thuốc ức chế Aldose reductase ví dụ

Sorbinil, Epalrestat

Giảm sorbitol thần kinh
Mất cân bằng oxi hóa Alpha Lipoic Acid, Glutathione Chống oxi hóa
Giảm oxi mô thần kinh tăng Nitrates, ức chế ACE, chẹn kênh calci Tăng lưu lượng máu cho thần kinh
Thoái hóa thần kinh Yếu tố tăng trưởng thần kinh, chất tương tự ACTH, rhNGF Tăng sự phục hồi thần kinh
Tăng AGEs Aminoguanidine Giảm tích lũy AGEs

 

Điều trị cơn đau của bệnh thần kinh tiểu đường là thách thức lớn và con đường điều trị phải bao gồm điều trị bằng dược lý cũng như sự can thiệp về tâm lý xã hội. Việc sử dụng dược lý chủ yếu liên quan đến thuốc chống trầm cảm và chống động kinh. Các thuốc chống trầm cảm được khuyến cáo là chất ức chế tái hấp thu serotonin- duloxetine và các thuốc tricylic là amitriptyline và imipramine. Một số thuốc chống động kinh thường được lựa chọn là gabapentin và pregabalin. Nhiều bệnh nhân sẽ yêu cầu nhiều hơn một loại thuốc để giảm đau hiệu quả. Những người không đáp ứng với điều trị chống trầm cảm và chống động kinh sẽ cần đến thuốc giảm đau. Tramadol và morphine là một số thuốc giảm đau được sử dụng nhiều hơn cả. Các thuốc giảm đau này không phải là điều trị dược lý chính và bệnh nhân phải nhận thức rõ về những tác dụng phụ đáng kể của những thuốc này.

*Kết luận:

Có một số nghiên cứu cả ở động vật và người, gồm các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên sử dụng các loại thuốc khác nhau để điều trị bệnh lý thần kinh tiểu đường. Bằng chứng không đủ tin cậy về việc sử dụng các tác nhân như các yếu tố tăng trưởng thần kinh, vốn là các axit béo cần thiết. Có một số ít nghiên cứu cho thấy lợi ích của chất ức chế aldose reductase, chủ yếu từ Nhật Bản. Các bằng chứng cho thấy lợi ích của việc sử dụng axit alpha-lipoic tĩnh mạch, tuy nhiên nó không phổ biến. Hiện nay, hết bệnh nhân bị đau thần kinh ngoại vi sẽ cần điều trị bằng thuốc để kiểm soát các triệu chứng và cải thiện giấc ngủ và chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên, việc điều trị tốt nhất cho kiểm soát bước đầu và thứ phát chính là kiểm soát đường huyết tốt. Ngoài ra, còn phải kiểm soát các yếu tố nguy cơ như lạm dụng rượu và hút thuốc lá. Giáo dục bệnh nhân, chăm sóc bàn chân tốt, đi giày dép phù hợp cùng với kiểm soát đường huyết tốt sẽ giúp bạn tránh được các vấn đề về tiểu đường.

E/ Lời khuyên lâm sàng:

Kiểm tra thần kinh cảm giác:

  1. Kiểm tra cảm giác bảo vệ là bài kiểm tra quan trọng nhất của toàn bộ đánh giá: sử dụng  Monofilament 5,07 tạo ra 10 gram áp lực để đánh giá 4 vùng chính trên mặt lòng bàn chân của bệnh nhân. Nếu họ không thể cảm thấy ngay cả một khu vực, thì điều này làm tăng nhóm nguy cơ của họ từ 0 xuống 1. 
  2. Nếu có cảm giác bình thường với Monofilament, hãy tiếp tục thử nghiệm cảm giác khác. Nếu bệnh nhân bị bệnh thần kinh; có một số nguyên nhân gây quan ngại cho chân Charcot. Nếu bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu như: bàn chân Charcot; đỏ, nóng, sưng lên và phàn nàn về cơn đau thần kinh, kiểm tra nhiệt độ bằng nhiệt kế.
  3. Chênh lệch nhiệt độ là 4 độ Fahrenheit hoặc 2 độ Celsius; nhiệt độ cao của chân có thể biểu hiện cho nhiễm trùng hoặc một giai đoạn của biến chứng “bàn chân charcot”. Sự chênh lệch nhiệt độ lên trên, với các dấu hiệu và triệu chứng đã đề cập trước, là một lá cờ đỏ- báo hiệu cho” bàn chân Charcot” –  chụp X-Quang và làm giảm đi

Kiểm tra cho bệnh thần kinh vận động: 

  1. Yêu cầu bệnh nhân gấp duỗi và mở rộng ngón chân cái và mắt cá chân chống lại lực của bác sĩ, yêu cầu bệnh nhân xoay ngoài ngón chân để đánh giá sự yếu liệt. Bệnh thần kinh tiến triển từ các cơ nội tại của bàn chân tới các cơ ngoại lai (ở trên mắt cá chân); đi bộ trở nên khó khăn hơn và bệnh nhân ở một chỗ.

Thử nghiệm cẩm nhận rung động:

  1. Thử nghiệm rung động với một âm thoa 128-Hz. Kiểm tra từ đầu xa ngón cái trước tiên và nếu họ không thể cảm thấy nó, hãy di chuyển lên trên để xác định nơi họ có thể cảm thấy rung động. Khi rung động mất gần với mắt cá chân, có thể là bệnh thần kinh vận động đang tiến triển. Yêu cầu bệnh nhân đi bộ trên gót chân và ngón chân. 

Chăm sóc bàn chân:

  1. Bệnh nhân có thể chăm sóc bàn chân và móng tay của họ không?
  2. Bệnh nhân có nhận thức và có thể hiểu được tầm quan trọng của việc đánh giá và chăm sóc đôi chân của mình hàng ngày?
  3. Bệnh nhân có thể nhìn thấy dưới chân của họ không?
  4. Có bệnh thần kinh, bệnh béo phì hoặc bệnh võng mạc ngăn cảm việc chăm sóc chân?
  5. Họ có hiểu được bệnh thần kinh tiểu đường và bệnh động mạch ngoại biên là gì không?
  6. Bệnh nhân có hiểu nếu kiểm soát tốt lượng đường trong máu của họ sẽ ngăn ngừa bệnh thần kinh không hồi phục làm tổn thương bàn chân của họ? Họ có hiểu mối liên hệ giữa tăng đường huyết, bệnh thần kinh, loét và cắt cụt dẫn đến không? Họ có hiểu được nhu cầu thiết yếu để giữ đường huyết HbA1c <7 ?
  7. Tập trung về giáo dục bệnh tiểu đường và điều dưỡng chăm sóc bàn chân bao gồm chăm sóc móng tay và vết chai và loại bỏ chai.

Giày dép:

  1. Tính nguyên vẹn về cấu trúc của giày? Có linh hoạt không?
  2. Liệu nó có phù hợp với chân không – có liền mạch không?
  3. Phần gót có ổn định để kiểm soát bệnh bàn chân thần kinh không? Hãy tham khảo giày như thế nào là đúng nếu cần.
  4. Độ sâu có thể tháo lắp là bao nhiêu?
  5. Có khoảng trống giữa ngón chân với mũi giày không?
  6. Dựa trên nhu cầu của họ, đề nghị tùy theo nhóm nguy cơ của họ các dụng cụ chỉnh hình bảo vệ nếu cần thiết?
  7. Dụng cụ chỉnh hình cho bệnh tiểu đường phải linh hoạt, tiện dụng và thường được làm màu hồng bằng chất liệu plastazote để có thể thấy máu nếu có bất kì vết loét.

 

Nguồn: IDF Clinical Practice Recommendations on the Diabetic Foot 2017

Advertisement

Giới thiệu Lee Harj

Avatar

Like page Y lâm sàng để cập nhật những thông tin và bài viết mới nhất!

Check Also

[Kỹ năng LS Nội khoa 8] Học lâm sàng Nội khoa thế nào để có hiệu quả

Bài 8: HỌC LÂM SÀNG NỘI KHOA THẾ NÀO ĐỂ  CÓ HIỆU QUẢ Để việc …