[Case lâm sàng 79] Ngất—Block tim

Một người đàn ông 72 tuổi được đưa đến phòng cấp cứu sau khi ngất xỉu trong nhà thờ trong khi đang hát thánh ca. Vợ bệnh nhân kể lại rằng bệnh nhân đã bất tỉnh trong khoảng 2 hoặc 3 phút và sau đó tỉnh dậy, đi chập choạng trong hai hay vài phút rồi trở lại bình thường. Không có các hành động bất thường. Điều này chưa bao giờ xảy ra trước đây, nhưng trong vài tháng qua, bệnh nhân bị hạn chế các hoạt động, chẳng hạn như cắt cỏ, bởi vì nhanh mệt và cảm thấy chóng mặt. Tiền sử bệnh lý duy nhất là thoái hóa khớp gối, và uống acetaminophen để giảm đau.

Khi thăm khám, bệnh nhân tỉnh táo, nói cười nhiều, không sốt, nhịp tim đều 35 ck/phút, huyết áp 118/72 mm Hg và không thay đổi khi đứng dậy. Có vết bầm trên mặt, cánh tay trái và trên ngực nhưng không rách da. Nghe phổi trong, nhịp tim đều nhưng chậm, vị trí mỏm tim đập không thay đổi. Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Xét nghiệm cho thấy công thức máu, chức năng thận. điện giải đồ đều bình thường, các men tim âm tính. ECG (điện tâm đồ) thể hiện trong hình 15-1.

• Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
• Làm gì bước tiếp theo?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Ngất—Block tim

Tóm tắt: Một người đàn ông 72 tuổi bị ngất xỉu trong thời gian ngắn và không có cơn co giật. Gần đây bệnh nhân bị hạn chế các hoạt động thường ngày vì mệt mỏi và các triệu chứng tiền ngấy. Nhịp tim chậm với block nhĩ thất độ 3 trên điện tâm đồ. Mũi tên trong hình 15-1, chỉ sóng P.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: ngất- hậu quả của block nhĩ thất độ 3.
• Bước tiếp theo: Đặt máy tạo nhịp tạm thời qua tĩnh mạch hoặc qua da và đánh giá bệnh nhân cho đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Biết được các nguyên nhân chính của ngất và các lịch sử bệnh quan trọng đối với chẩn đoán.
• Biết cách đánh giá cơ bản ngất dựa trên cơ sở lịch sử bệnh.
• Nhận biết được ngất do dây X và hội chứng tăng nhạy cảm xoang cảnh.
• Có khả năng chẩn đoán và xử trí được block nhĩ thất độ 1, 2 hoặc 3.

Nhìn nhận vấn đề

Có 2 vấn đề quan trọng cần xem xét để xử trí bệnh nhân này: nguyên nhân và cách xử trí block tim ở bệnh nhân này. Bệnh nhân này nên được xem xét nhồi máu cơ tim và các bất thường cấu trúc tim. Nếu các đánh giá này là bình thường, bệnh nhân chỉ đơn giản là có bệnh hệ thống dẫn truyền – hậu quả của tuổi tác. Về xử trí tạm thời, có thể sử dụng atropine hoặc isoproterenol khi đường dẫn truyền bị block ở mức nút AV, nhưng trong trường hợp này, nhịp tim < 40 ck/phút, phức bộ QRS kéo dài, cho thấy khiếm khuyết nằm dưới nút AV, ở tại bó His. Do đó, cần đặt máy tạo nhịp tim.

TIẾP CẬN:

Ngất

ĐỊNH NGHĨA

NGẤT: mất ý thức và trương lực tư thế tạm thời, sau đó tự hồi phục.

NGẤT DO THẦN KINH PHẾ VỊ: ngất do tăng trương lực phế vị quá mức gây giảm các đáp ứng tự động (thuộc hệ thần kinh thực vật), chẳng hạn gây tụt huyết áp trong khi nhịp tim và trương lực vận mạch không tăng tương ứng.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Ngất là một hiện tượng rất phổ biến, là nguyên nhân của 5% đến 10% số lần khám tại trung tâm cấp cứu và nằm viện sau đó. Có rất nhiều nguyên nhân có thể gây ngất, nhưng tất cả chúng đều dẫn đến một kết quả chung là giảm tưới máu não thoáng qua dẫn đến mất ý thức. Vì vậy tiên lượng cũng khá thay đổi, ngất ở một người trẻ khỏe mạnh thường lành tính và có yếu tố khởi phát rõ ràng như do căng thẳng, xúc động hay nghiêm trọng hơn trên một người cao tuổi bị bệnh tim. Trong tình huống thứ hai ngất được gọi là ―đột tử do tim, được ngăn chặn‖. Vì lý do đó, bệnh nhân có nguy cơ cao thường phải nhập viện và đôi khi cần các đánh giá chuyên sâu và rộng rãi để xác định nguyên nhân.

Trước đây, nguyên nhân của ngất được chia thành 2 loại: do thần kinh hoặc do tim mạch. Tuy nhiên, nhiều khi cách phân loại này không hữu ích bởi vì bệnh của hệ thần kinh ít khi gây ngất. Ngất không phải do cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA) mà do giảm tưới máu toàn bộ não. Thiểu năng tuần hoàn động mạch đốt sống thân nền gây mất ý thức đột ngột ít được đề cập đến trên lâm sàng. Các cơn động kinh là nguyên nhân thường gặp gây mất ý thức tạm thời, thường khá khó để phân biệt cơn ngất với cơn động kinh mà chỉ dựa vào lịch sử bệnh. Mất ý thức trong cơn động kinh điển hình kéo dài hơn 5 phút và có giai đoạn sau cơn kéo dài, trong khi bệnh nhân ngất thường thay đổi

• thức nhanh chóng. Phức tạp hơn là, sự sụt giảm dòng máu đến não tương tự gây ra mất
• thức có thể dẫn đến các cơn động kinh sau ngất. Trong case này, nội dung chỉ đề cập đến ngất, động kinh sẽ đề cập đến sau.

Nguyên nhân thần kinh duy nhất hay gây ngất đó là rối loạn chức năng hệ thần kinh thực vật dẫn đến hạ huyết áp tư thế gặp trong đái tháo đường, parkinson hoặc rối loạn thần kinh thực vật tự phát. Khi chẩn đoán chắc chắn là ngất, thì nguyên nhân thường là: cường phế vị, hạ huyết áp tư thế đứng hoặc bệnh tim: rối loạn nhịp hoặc tắc nghẽn đường ra. Bảng 15-1 gồm các nguyên nhân hay gặp nhất của ngất. Cho đến nay, đánh giá hữu ích nhất để chẩn đoán nguyên nhân gây ngất là lịch sử bệnh (tiền sử và bệnh sử). Vì, theo định nghĩa, bệnh nhân mất ý thức, bệnh nhân chỉ có thể kể lại các triệu chứng trước và sau cơn ngất, vì vậy việc tìm một nhân chứng để mô tả lại diễn biến của bệnh nhân là cực kỳ hữu ích.

Ngất do phế vị ám chỉ tới tăng trương lực dây X quá mức dẫn đến giảm các đáp ứng tự động, tức là, giảm huyết áp nhưng không tăng tương ứng nhịp tim hay trương lực vận mạch. Cho đến nay, đây là nguyên nhân phổ biến nhất của ngất và cũng là nguyên nhân thường gặp ở người trẻ khỏe mạnh. Các cơn ngất thường khởi phát bởi stress về thể chất hoặc tinh thần hoặc khi trải qua một điều rất đau đớn. Bệnh nhân thường đối mặt với một sự kiện rõ ràng trước đó và, thường là các tiền triệu như buồn nôn, ngáp, hoặc vã mồ hôi. Các cơn ngắn, kéo dài từ vài giây tới vài phút, và hồi phục nhanh chóng. Cơn ngất cũng có thể xuất hiện sau một hoạt động sinh lý ở những người khỏe mạnh gây kích thích dây X như đái rắt, đại tiện hoặc ho. Các đợt ngất thường ngắn, kéo dài vài phút và qua đi nhanh. Cần phân biệt ngất do phế vị với ngất do hạ huyết áp tư thế đứng.

Receptor nhận cảm áp lực ở xaong cảnh cũng là trung gian phế vị. Cơn ngất kiểu này thường xảy ra ở nam giới có tuổi, có thể xảy ra khi cổ áo quá chật, quay đầu sang một bên hoặc thậm chí khi cạo râu.

Áp lực tác động lên receptor nhận cảm áp suất ở 1 hoặc cả 2 xoang cảnh đều gây kích thích dây X hoạt động quá mức dẫn đến nhịp chậm xoang, ngưng nút xoang hoặc thậm chí block AV. Hiếm hơn, áp lực tác động lên xoang cảnh làm huyết áp động mạch mà không làm chậm nhịp tim. Khi ngất do loạn nhịp chậm thường xuyên xảy ra, thường phải chỉ định đặt máy tạo nhịp

Bệnh nhân hạ huyết áp tư thế điển hình có các triệu chứng xảy ra khi thay đổi tư thế, như khi chuyển từ tư thế ngồi hoặc nằm sang đứng. Xác định bằng cách đo huyết áp thấy huyết áp tâm thu giảm trên 20 mmH khi thay đổi tư thế. Hạ huyết áp tư thế cũng có thể do giảm thể tích tuần hoàn (chảy máu, thiếu máu, tiêu chảy hoặc nôn, bệnh Addison) hoặc thể tích tuần hoàn bình thường nhưng hệ thần kinh thực vật tham gia vận mạch hoạt động kém. Nguyên nhân phổ biến nhất gây ảnh hưởng đến hoạt động của hệ thần kinh thực vật nhiều khả năng là do thầy thuốc, do sử dụng thuốc hạ áp hay các thuốc khác, thường gặp ở người già. Các nguyên nhân khác bao gồm rối loạn thần kinh thực vật do đái tháo đường, hội chứng hạ huyết áp tư thế tự phát mạn tính hoặc một số bệnh thần kinh đã được đề cập ở trên. Nhiều lần xảy ra ngất mà không hề có người chứng kiến (không có chứng thực) hoặc chỉ xảy ra trong những giai đoạn gặp khó khăn về cảm xúc gợi ý các triệu chứng giả tạo.

Ngất do tim thường do loạn nhịp tim hoặc bất thường cấu trúc tim. Các bất thường cấu trúc tim nhất định làm hẹp đường ra của máu, gây giảm tưới máu não dẫn đến ngất. Các bệnh thường gặp là hẹp động mạch chủ, phì đại cơ tim tắc nghẽn (HOCM). Ngất do tắc nghẽn đường ra có thể đi kèm với tắc mạch phổi nặng gây giảm áp lực động mạch phổi nghiêm trọng. Cơn ngất do tắc nghẽn đường ra điển hình xuất hiện trong hoặc ngay sau khi gắng sức. Siêu âm tim thường có thể đưa ra chẩn đoán xác định các bất thường trên.

Rối loạn nhịp chậm là nguyên nhân do tim hay gặp nhất gây ra ngất. Nhịp chậm xoang thường do rối loạn chức năng nút xoang do thoái hóa và block nút AV (xem ở phần block tim) là các loạn nhịp chậm có thể gây ngất. Hội chứng nút xoang bệnh (SSS) ở bệnh nhân cao tuổi là nguyên nhân phổ biến nhất của chỉ định đặt máy tạo nhịp. Bệnh nhân SSS có thể biểu hiện nhịp chậm xoang hoặc ngưng xoang, xen kẽ với nhịp nhanh trên thất, thường là rung nhĩ (hội chứng nhịp nhanh-nhịp chậm). Loạn nhịp nhanh như rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ, nhịp nhanh trên thất (SVT), nhịp nhanh thất (VT) hoặc rung thất (VF) thường hay gây đánh trống ngực hơn là ngất. Xác định bằng ECG thường quy, Hotler 24 giờ hoặc thậm chí monitor. Đôi khi, cần phải áp dụng các thăm dò điện sinh lý tim xâm lấn để đánh giá chức năng nút xoang hoặc nút AV hoặc để kích thích các rối loạn nhịp thất hay trên thất.

Block tim

Có 3 dạng block nhĩ thất, tất cả đều dựa trên kết quả điện tâm đồ ECG. Block độ 1 có khoảng PR kéo dài hơn 200 ms (> 1 ô lớn), do sự trì hoãn dẫn truyền tại nút AV, tiên lượng tốt, và thường không cần đặt máy tạo nhịp. Block nhĩ thất độ 2 có 2 loại. Mobitz loại I (chu kỳ Wenckebach) là có khoảng PR dài dần ra, cho đến khi xuất hiện sóng P mà không có phức bộ QRS theo sau (mất 1 nhịp đập). Hiện tượng này gây ra bởi sự dẫn truyền bất thường trong nút AV và có thể là kết quả của nhồi máu cơ tim thành dưới. Thường không cần phải đặt máy tạo nhịp trừ khi bệnh nhân có triệu chứng (nhịp chậm, ngất, suy tim, vô tâm thu >3s). Mobitz loại II làm mất một số nhịp từ nhĩ xuống thất mà không có kéo dài dần khoảng PR. Thường do block ở bó His. Đặt máy tạo nhịp thường được chỉ định ở những bệnh nhân này, vì block Mobitz type II sau đó có thể tiến triển thành block nhĩ thất hoàn toàn. Block nhĩ thất độ 3

là block nhĩ thất hoàn toàn, khi đó nút SA và nút AV tạo nhịp độc lập với nhau. Nhịp nhĩ nhanh hơn nhịp thoát thất. Đặt máy tạo nhịp được chỉ định ở những bệnh nhân này, đặc biệt khi có kèm theo các triệu chứng như hạn chế gắng sức hoặc ngất.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

15.1  Một phụ nữ 18 tuổi được đưa đến phòng cấp cứu vì ngất tại một buổi hòa nhạc rock. Sau đó cô ấy hồi phục một cách tự nhiên, không có bất kỳ cơn động kinh nào, và không có tiền sử bệnh lý gì trước đây. Nhịp tim 90 ck/phút và huyết áp 110/70 mm Hg. Khám thần kinh bình thường. Test thử thai âm tính. ECG cho thấy nhịp xoang bình thường. Xử trí thích hợp nhất với bệnh nhân này?

• Nhập viện để đánh giá về tim mạch
• Siêu âm tim như một bệnh nhân ngoại trú
• Theo dõi Holter 24h
• Trấn an bệnh nhân và cho về.

15.2  Một phụ nữ 67 tuổi có tiền sử đái tháo đường và tăng huyết áp nhẹ, được ghi nhận là có bệnh võng mạc đái tháo đường. Bệnh nhân nói rằng không thể cảm nhận được đôi chân của mình. Bệnh nhân có các đợt chóng mặt tái phát khi thức dậy vào buổi sáng. Bệnh nhân đến viện lúc này vì đã ngất đi sáng nay. Nguyên nhân có khả năng nhất gây ra ngất ở bệnh nhân này?

• Hội chứng tăng nhạy xoang cảnh
• Tắc mạch phổi
• Bệnh thần kinh tự chủ
• Hẹp động mạch chủ nặng

15.3  Một người đàn ông 74 tuổi tiền sử khỏe mạnh, bị ngất trong khi đang cạo râu, sau đó nhanh chóng hồi phục và không có các thiếu sót thần kinh. Đường máu bình thường và ECG cho thấy nhịp xoang bình thường. Test chẩn đoán nào là hữu ích nhất về tình trạng của bệnh nhân này?

• Xoa xoang cảnh
• Siêu âm tim
• Chụp CLVT não
• .Xét nghiệm các men tim nhiều lần

15.4  Một người đàn ông 49 tuổi nhập khoa hồi sức tích cực (ICU) với chẩn đoán nhồi máu cơ tim thành dưới. Nhịp tim 35 lần/phút và huyết áp 90/50 mm Hg. ECG cho thấy block nhĩ thất cấp 2 Mobitz I. Bước tiếp theo tốt nhất nên làm gì?

• Atropin
• Đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch
• Lidocain
• Tiếp tục theo dõi

ĐÁP ÁN

15.1  D. Một bệnh nhân trẻ tuổi tiền sử khỏe mạnh và không có các cơn động kinh. Dựa vào bệnh sử hướng tới ngất do thần kinh phế vị do nguyên nhân cảm xúc. Tiên lượng tốt.

15.2  C. Bệnh nhân đái tháo đường này có bằng chứng bệnh vi mạch, bao gồm cả bệnh thần kinh ngoại vi, và có khả năng có rối loạn chức năng thần kinh tự động.

15.3  A. Bệnh nhân có khả năng có tăng nhạy cảm xoang cảnh; do đó, xoa xoang cảnh cẩn thận (sau khi đã nghe để đảm bảo không có tiếng thôi) được thực hiện để làm xuất hiện lại các triệu chứng để đưa ra chẩn đoán.

15.4       A. Bệnh nhân này có nhịp tim chậm nghiêm trọng, nhiều khả năng là hậu quả của nhồi máu cơ tim thành dưới. Atropin là thuốc được lựa chọn trong tình huống này. Block Mobitz I có tiên lượng tốt (so với block tim hoàn toàn), vì vậy đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch thường không đặt ra.

Nguồn: Case Files@ Internal Medicine ( Fourth Edition ).

Bản dịch nhóm TNP