Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
✴ Một phụ nữ 60 tuổi biểu hiện ngất, tiền sử CHF, tăng áp phổi, CAD đã CABG, ESRD chạy thận nhân tạo (vừa chạy thận hôm trước).
✅ Sinh hiệu: BP 115/70, HR 65, RR 12. Không có điện tim 12 chuyển đạo trước đó của bệnh nhân.
✅ Khi đến ED, bệnh nhân tỉnh, và chỉ phàn nàn khó chịu ít vùng ngực. ECG 12 chuyển đạo được đo ngay lập tức (hình 1): Hình ảnh gợi ý của MI sau dưới. Nhịp xoang (với một beat bất thường, beat số 2, có thể là nhiễu), với sóng T đảo ở aVL, đó có thể là một dấu hiệu của MI thành dưới. Có STD “đi xuống” ở V2 gợi ý MI thành sau. Nhưng không có dữ kiện chắc chắn cho chẩn đoán.
✅ Siêu âm tim tại giường chứng tỏ không có tràn dịch màng ngoài tim, không có b-line, nhưng RV giãn (tuy vậy, bệnh nhân có tiền sử tăng áp phổi và RV lớn từ trước). Lactate 9.0, kali máu bình thường. Troponin độ nhạy cao ở mức 174 ng / L (tương đương 0,174 ng / mL).
✴ Đột nhiên, bệnh nhân khó thở và đau ngực dữ dội. Nhịp tim chậm với QRS hẹp trên monitor. Xử trí 1mg atropine và đo ECG lần hai (hình 2): Các beat đi thành từng nhóm, đó là điển hình của Wenckebach. Block AV hoàn toàn sẽ có nhịp thoát bộ nối hay nhịp thoát thất đều đặn, không đi thành nhóm. PR rất dài, nhưng dường như có dẫn. Nhát kế tiếp dài hơn. Nhát tiếp theo không dẫn. Vậy đây là Wenckebach nhưng với khoảng PR ngắn nhất trên 400 ms! Sóng T “hyperacute” ở DIII với sóng T đảo ở aVL. Đây là manh mối của MI thành dưới.
⁉ Liệu có quan trọng việc nó là block AV hoàn toàn hay Wenckebach? Câu trả lời là có. Bởi vì Wenckebach có khả năng đáp ứng với atropine, trong khi block AV hoàn toàn thì không. (Block AV hoàn toàn có thể đáp ứng với atropine khi có QRS hẹp, vì điều này cho thấy block nằm trên bó His; nếu QRS rộng, dùng atropine sẽ không đáp ứng). Wenckebach thường lành tính. Tuy vậy, đây là một trường hợp đặc biệt, đi kèm ngất và sốc. Vì vậy, phải sẵn sàng xử trí như với block AV hoàn toàn với các loại thuốc chronotropic như dobutamine, hay tạo nhịp tạm thời, nếu cần thiết.
✴ Việc xác định chính xác rối loạn nhịp ở đây sẽ giúp bạn quyết định có nên dùng atropine, và có đáng để dùng liều cao hay không. Trở lại với lâm sàng bệnh nhân, mức huyết áp tâm thu 60 mmHg, bà được đặt nội khí quản, và sẵn sàng tạo nhịp tạm thời. Tuy vậy, nhịp tim ổn định mà không cần can thiệp nào khác ngoài liều atropine trước đó. Bà được chuyển tuyến chăm sóc cấp 3 bằng máy bay trực thăng, tại đó, xét nghiệm men tim đạt đỉnh 0,25 ng/mL (250 ng/L) và bệnh nhân đã được can thiệp mạch.
✴ Sau chụp mạch: Cả mảnh ghép LAD và LCx đều được đặt stent. ECG sau can thiệp (hình 3): Nhịp xoang với khoảng PR bình thường và không có block AV. Sóng T ở DIII đã trở về bình thường. Sóng T ở aVL vẫn là sóng T đảo, nhưng không phải tối cấp. Điều này xác nhận những phát hiện ECG trước đó thực sự là do thiếu máu cục bộ cơ tim.
🔖 Điểm học tập:
1. Block AV hoàn toàn thường có nhịp thoát, nhưng không đi thành nhóm.
2. Khi block AV là Wenckebach và QRS hẹp, nhiều khả năng dùng atropine sẽ có đáp ứng. Hãy thử dùng liều cao, có thể lên đến 3mg.
3. Nếu atropine không đáp ứng, dobutamine là một lựa chọn tốt.
4. Tạo nhịp tạm thời nếu các biện pháp khác không hiệu quả.
Nguồn: Cập nhật kiến thức Y khoa
