CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG SỌ NÃO

BS. Nguyễn Hữu Tài

I. ĐỊNH NGHĨA/KHÁI NIỆM

          Vết thương sọ não (VTSN) là những thương tổn có sự thông thương giữa nhu mô não với môi trường ngoài. VTSN thường chia thành 2 loại: VTSN do hỏa khí và VTSN do vật bén nhọn gây ra trong các cuộc ẩu đả hay tai nạn giao thông…

II. TRIỆU CHỨNG

1. Lâm sàng

Lấy vết thương sọ não vùng bán cầu, vết thương chột làm ví dụ sẽ thấy những tổn thương từ ngoài vào trong:

• Da đầu: Vết thương sắc gọn, nham nhở, tụ máu hay giập nát tùy theo tác nhân gây ra vết thương, nếu do vật sắc thì vết thương nhọn, còn vết thương do vật tù sẽ giập nát, vết thương thường không toác rộng do dưới da đầu không có cơ co kéo
• Xương sọ: Do xương cứng, chống lại lực cản lớn nên đường vỡ xương thường lớn tổn thương da đầu, vỡ xương có thể hình chân chim, có thể có làm nhiều mảnh, mảnh xương chui vào phía trong nên có thể gây rách màng cứng, gây giập não.
• Màng não: Rách rộng hay nhỏ tùy thuộc theo tác nhân gây ra, thông thường vết rách màng não nhỏ hơn đường vỡ xương.
• Tổ chức não: Giập não tùy mức độ, thường giảm dần về phía trong, giập não nhiều khi kèm theo đất cát, tóc, các dị vật như quần áo, tre nứa…. là nguyên nhân thuận lợi cho vi khuẩn
• Vết thương do hỏa khí có thể tạo ra đường hầm từ ngoài vào trong theo đường đi của mảnh kim khí, vết thương xuyên thấu não thường gây tổn thương não nhiều làm phù não, dẫn tới hôn mê, hoặc vết thương xuyên thành não thất gây chảy máu não thất.

2. Cận lâm sàng

CT-Scan sọ não là một phương tiện an toàn, hiệu quả, nhanh chóng để đánh giá tổng thể các tổn thương, nhất là khi bệnh nhân mới tiếp nhận tại khoa cấp cứu.

3. Phân loại

• Vết thương sọ não qua xoang hơi trán là vết thương vùng trán trước, phía trong hai cung mày, gây chảy máu mũi có thể có dịch não tủy chảy qua mũi. Cần quan sát trần ổ mắt, đặc biệt là tổn thương nhãn cầu như vỡ nhãn cầu, tụ máu sau nhãn cầu.
• Vết thương xoang tĩnh mạch dọc trên, tất cả các vết thương trên đường đi của xoang tĩnh mạch dọc trên cần rất thận trọng khi mổ và có thái độ xử trí đúng đắn khi mổ.
• Vết thương vùng hội lưu Horephile ở ụ chẩm ngoài, thường rất nặng, gây chảy máu nhiều.
• Vết thương do hỏa khí, có thể là vết thương chột hay có lỗ vào và lỗ ra.
• Vết thương vào não thất là loại vết thương sọ não hở nặng, thương gây chảy máu não thất và có thể gây giãn não thất.
• Vết thương sọ não do trâu húc, ngựa đá thương tổn thương não nặng, rất dễ nhiễm trùng.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán

1.1. Lâm sàng

• Bệnh nhân vết thương sọ não cần khám toàn diện theo thứ tự ABC, chú ý dấu hiệu sinh tồn.
• Thương tổn bao gồm: Da đầu bị rách, bể lõm sọ, chảy dịch não tủy qua vết thương hoặc chảy qua mũi, tai trong vỡ sàn sọ và có thể thấy lộ mô não.
• VTSN đến muộn có thể thấy viêm màng não mủ: sốt, dấu màng não
• Dấu thần kinh khu trú: thùy trán đỉnh thường có liệt nửa người, mất ngôn ngữ, thùy thái dương: rối loạn thị trường, aphasia…
• Động kinh thường xảy ra từ 30% – 50%
• VTSN do vật sắc nhọn: Bệnh thường tỉnh, vết thương đầu mặt có thể phức tạp, nếu có hung khí hay dị vật thì chỉ đường rút ra tại phòng mổ, nhất là VTSN sàn sọ, xuyên nhãn cầu.
• VTSN do hỏa khí: tỉ lệ tử vong cao, đa dạng, lỗ vào của đạn có khi khó tìm, có khi rất lớn và thấy rõ thương tổn xương vào bên trong não, tăng áp lực nội sọ và dấu thần kinh khu trú thường gặp, hạ huyết áp có thể do chảy máu từ vết thương hoặc do tổn thương thân não.

1.2. Cận lâm sàng:

Xquang sọ thường: Xác định xương sọ vỡ, mảnh vụn, lỗ vào và lỗ ra của đạn, khí nội sọ.

CT Scan đầu không cản quang phải có mở cửa sổ xương: có giá trị nhất, xác định chính xác đạn đạo, các mảnh xương vụn, các loại máu tụ, dập phù não và khí nội sọ, các vỡ sàn sọ liên quan với xoang hơi….

DSA mạch máu não: xác định thương tổn mạch máu não, phình bóc tách động mạch não, dò động mạch cảnh xoang hang….(hiện chưa triển khai tại Trung tâm Y tế)

Các xét nghiệm hỗ trợ khác: cần làm thêm

• Tổng phân tích tế bào máu ngoại vị
• Chọc dò tủy sống: trong trường hợp nghi viêm màng não
• Các xét nghiệm hỗ trợ điều trị: Ion đồ máu, BUN, Creatinine, AST, ALT, Glycemia, Xquang – CT ngực, siêu âm bụng nhằm đánh giá thương tổn phối hợp…
• Cận lâm sàng tiền phẫu chuẩn bị phẫu thuật: APTT, PTTQ, Fibrinogen, ABO, Rh, HIV, ECG, Xquang ngực thẳng, marker chẩn đoán viêm gan: HbsAg, Anti HBs, Anti HCV….

2. Chẩn đoán phân biệt

Lõm sọ hở: không có rách màng nhện nên lâm sàng không có chảy dịch não tủy, CT đầu chỉ thấy lõm sọ nhẹ không có dị vật trong nhu mô não, đôi khi chỉ phân biệt được trong lúc mổ.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

Nguyên tắc là ngăn chặn thương tổn thứ phát, làm sạch và làm kín. Harvey Cushing đã đề xướng từ chiến tranh thế giới thứ nhất là: “Mổ triệt để hoặc là như chưa làm gì cả.”

Chỉ định  mổ tuyệt đối vết thương sọ não hở. Trừ trường hợp toàn thân quá nặng, làm sạch vết thương, khâu cầm máu (số ít người bệnh)

Hội chẩn với chuyên khoa Ngoại thần kinh, cùng gây mê hồi sức phối hợp đánh giá, tiên lượng phẫu thuật hoặc mời hồi sức tích cực phối hợp đánh giá điều trị nội khoa.

2. Điều trị cụ thể
   • Điều trị nội khoa

• Mục đích: Kiểm soát áp lực nội sọ, các thương tổn thức pháp, động kinh, nhiễm trùng
• Tăng áp lực nội sọ: Nằm đầu cao 30 độ, tăng thông khí, an thần, dùng mannitol, hiệu quả corticoid trong VTSN không rõ ràng.
• Động kinh: 30% – 50% sau VTSN. Dự phòng động kinh bằng phenytoin liều tải là 20mg/kg sau đó duy trì 300mg/kg/ngày trong 7 ngày. Những trường hợp có động kinh phải điều trị ít nhất 1 năm.
• Nhiễm trùng: Viêm màng não mủ, abcess não, thường do vi trùng: Staphyloccocus sp, Streptoccocus, E.Coli, Acinebacter, Klebsiella, Enterobacter. Để cho kết quả chính xác loại vi khuẩn cần cấy vết thương.
• Cần dùng kháng sinh phổ rộng bao phủ cả gram âm và gram dương ít nhất 5 ngày và tùy tình trạng vết thương. Có thể dùng theo kinh nghiệm Vancomycin 1g/12 giờ + Ceftazidime 2g/8 giờ + Metronidazole 500mg/ 6-8 giờ (30mg/kg)
• Ngừa loét dạ dày do stress: Thuốc kháng acid, ức chế thụ thể H2

3. Điều trị ngoại khoa: Phẫu thuật cấp cứu

• Mục tiêu phẫu thuật:
• Cắt lọc mô dập nát
• Lấy khối máu tụ
• Lấy dị vật nếu có thể, xác định lỗ vào và lỗ ra của đạn đạo
• Cầm máu
• Vá kín màng cứng với bơm đầy nước
• Đóng kín da
• Kỹ thuật mổ:
• Cắt lọc lỗ vào lỗ ra.
• Xương lún được lấy bằng cắt xương xung quanh nó.
• Các xoang hơi phải làm sạch niêm mạc và bịt kín bằng cơ, mỡ.
• Màng cứng nên được mở rộng hình sao.
• Lấy mô não dập tới mép não lành.
• Không nên lấy vật lạ ở bán cầu đối diện nếu không có lỗ ra.
• Khâu kín màng cứng vá bằng cân cơ.
• Vá sọ cần đợi 6-12 tháng.
• Các trường hợp dò dịch não tủy nếu điều trị nội khoa 2 tuần thất bại thì phải mổ lại bít dò.

4. Biến chứng sau mổ

• Máu tụ vùng mổ
• Dò dịch não tủy qua vết mổ, qua mũi.
• Viêm màng não, abcess não.
• Mảnh dị vật di chuyển trong não.
• Biến chứng mạch máu: dò động mạch cảnh xoang hang, túi phình động mạch, tổn thương xoang tĩnh mạch.

V. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN

• Xuất viện khi ổn định các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, sinh hiệu ổn định.
• Tái khám sau 1 tuần sau xuất viện, sau đó mỗi 3 tháng

Tài liệu tham khảo:

Phác đồ điều trị Ngoại khoa 2013 – Bệnh viện Chợ Rẫy

Chấn thương sọ não – Lý Ngọc Liên, Đồng Văn Hệ, NXB Y Học Hà Nội – 2013