[Clinicalkey] Mất ngủ

 

Copyright © 2022 by Elsevier, Inc. All rights reserved.

Thông tin cơ bản

Định nghĩa: 

Mất ngủ là tình trạng rối loạn quá trình khởi đầu hay duy trì của giấc ngủ. Giấc ngủ bồn chồn, không hồi phục cũng có thể được mô tả như chứng mất ngủ đã được xác định khác. Sự rối loạn diễn ra dù cả trong hoàn cảnh và cơ hội có tạo điều kiện cho giấc ngủ và nó đi kèm với sự mệt mỏi đáng kể hoặc suy giảm chức năng hoạt động vào ban ngày.

Trong DSM-5, chẩn đoán chứng mất ngủ nguyên phát đã được thay thế bằng rối loạn mất ngủ để tránh sự phân biệt giữa các dạng rối loạn chính và phụ của hội chứng. Sự chuyển đổi mô hình có liên hệ với nghiên cứu được chấp nhận rộng rãi trong cùng lĩnh vực, gợi ý rằng có một mối quan hệ hai chiều và tương tác giữa chứng mất ngủ và bệnh lý tồn tại và / hoặc rối loạn tâm thần.

 

Triệu chứng: 

Mất ngủ

Rối loạn giấc ngủ, thức giấc giữa chừng, chứng mất ngủ (lưu ý: Các thuật ngữ rối loạn giấc ngủ, thức giấc giữa chừng và chứng mất ngủ là chung chung và có thể đề cập đến các rối loạn về sự tỉnh táo [chứng mất ngủ] hoặc rối loạn hành vi liên quan đến giấc ngủ [bệnh mất ngủ giả]. 

Rối loạn mất ngủ

Rối loạn mất ngủ mạn tính

Các mã ICD-10CM

F51. 01	Mất ngủ nguyên phát
F51.02
F51.03
F51.04
F51.05
F51.09
G47.00
G47.01
G47.09
Z73.810
Z73.811
Z73.812
Z73.819

Các mã DSM-5 : tùy vào từng chẩn đoán riêng biệt

 

Dịch tễ học & Nhân khẩu học

 

Tỷ lệ mắc (Ở Hoa Kỳ)

20-30% người lớn thỉnh thoảng mất ngủ cấp tính từng cơn

Mức độ phổ biến (Ở Hoa Kỳ)

Tỷ lệ rối loạn mất ngủ mãn tính từ 6% đến 10%.

Giới tính trội

Phổ biến hơn ở phụ nữ

Tuổi trội

Chứng mất ngủ thoáng qua có thể gặp ở mọi lứa tuổi; mất ngủ dai dẳng cũng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến hơn sau 60 tuổi.

Di truyền học

Có thể liên quan với gia đình và bị ảnh hưởng về mặt di truyền. Rối loạn nhịp tim và

chứng ngủ rũ đã được truy tìm từ các gen cụ thể.

 

Khám lâm sàng và trình bày lâm sàng 

• Khó bắt đầu giấc ngủ, không thể duy trì giấc ngủ và / hoặc thức giấc sáng sớm
• Stress quá độ và suy giảm chức năng hoạt động ban ngày như mệt mỏi, năng lượng thấp, bù ngủ, suy giảm nhận thức, thay đổi tâm trạng thất thường, và/ hoặc vấn đề thể chất hay tinh thần. 
• Khó ngủ mặc dù có cơ hội ngủ. 
• Triệu chứng có thể cấp tính hay tự giới hạn, mãn tính nhưng không liên tục, hoặc mãn tính và thường xuyên.

 

Nguyên nhân 

Mất ngủ thoáng qua: 

1. Bất kỳ thay đổi căng thẳng nào về tâm sinh lý xã hội trong cuộc sống (ví dụ: kết hôn, ly hôn, sinh con, mất người thân, bệnh tật, nghỉ hưu,…). 
2. Du lịch (khác múi giờ) 
3. Môi trường gián đoạn (tiếng ồn, nóng, lạnh, giường không thoải mái, bạn cùng giường, không quen thuộc với môi trường xung quanh…)

Mất ngủ dai dẳng (Hình 1): 

1. Tâm trạng và rối loạn lo âu (trầm cảm, hưng cảm / hưng cảm, PTSD).
2. Mất ngủ tâm sinh lý (kích thích có điều kiện, cơ hội ngủ kéo dài, cố gắng ngủ, vệ sinh giấc ngủ kém).
3. Rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ (ví dụ, ngưng thở tắc nghẽn và giảm nhịp thở, tăng đề kháng đường thở trên).
4. Rối loạn sinh học (còn được gọi là nhịp sinh học) (giai đoạn ngủ muộn, pha ngủ nâng cao, làm việc theo ca, rối loạn thức – ngủ không theo 24 giờ thứ phát sau mù lòa).
5. Rối loạn sử dụng rượu và thuốc. 
6. Hội chứng chân không yên và cử động chân định kỳ. 
7. Thoái hóa thần kinh (bệnh Alzheimer, bệnh Parkinson, v.v.)
8. Bệnh lý (đau, trào ngược dạ dày thực quản, tiểu đêm, chỉnh hình thở, mãn kinh, thuốc,…)

 

Hình 1: Biểu đồ chẩn đoán chứng mất ngủ

Danh mục từ viết tắt: CHF – Congestive heart failure; GERD –  gastroesophageal reflux disease; PTSD – posttraumatic stress disorder; RLS – restless legs syndrome.

Từ Kryger MH và các cộng sự: Principles and practice of sleep medicine, ed 6, Philadelphia, 2017, Elsevier

Chẩn đoán

Tiêu chí chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần (DSM-5) để chẩn đoán rối loạn giấc ngủ được dựa vào Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ: Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed, Arlington, VA, 2013, American Psychiatric Publishing.

Không hài lòng với số lượng hoặc chất lượng giấc ngủ, với một hoặc nhiều triệu chứng sau:

1. Khó bắt đầu giấc ngủ
2. Khó duy trì giấc ngủ, đặc trưng bởi thường xuyên thức giấc hoặc khó ngủ lại sau khi thức dậy
3. Thức dậy sớm và không thể trở lại giấc ngủ
4. Rối loạn giấc ngủ gây ra triệu chứng lâm sàng căng thẳng hoặc suy giảm chức năng nghiêm trọng về mặt xã hội, nghề nghiệp, giáo dục, học tập, hành vi hoặc các chức năng quan trọng khác
5. Khó ngủ xảy ra ít nhất 3 đêm mỗi tuần, xuất hiện ít nhất 3 tháng và xảy ra mặc dù có đủ điều kiện để ngủ

 

Chẩn đoán phân biệt

Chỉ nên chẩn đoán rối loạn mất ngủ khi chứng mất ngủ liên quan đến nguyên nhân cơ bản về y tế, sử dụng chất kích thích và / hoặc do hành vi đã được loại trừ. Trong khi mất ngủ thường do các nguyên nhân tiềm ẩn (ví dụ: căng thẳng trong công việc, đau đớn, trầm cảm), các triệu chứng kéo dài mặc dù đã điều trị nguyên nhân khởi phát nên làm dấy lên lo ngại cho tiến triển đến rối loạn mất ngủ (xem “nguyên nhân”). Đối với các rối loạn bệnh lý như béo phì, đái tháo đường và bệnh thận, khó thở khi ngủ là một biến chứng thường gặp và phải được loại trừ. Mất ngủ vẫn là triệu chứng đề kháng sau khi điều trị trầm cảm. Biểu hiện liên tục của nó làm phức tạp việc điều trị trầm cảm, giảm tỷ lệ thuyên giảm, và tăng khả năng tái phát bệnh trầm cảm. Cần lưu ý rằng rối loạn điều hòa giấc ngủ là dấu hiệu sớm của giai đoạn hưng cảm. Khôi phục giấc ngủ sẽ thường giúp giảm các triệu chứng hưng cảm.

 

Rối loạn nhịp sinh học theo chu kỳ chẳng hạn như rối loạn nhịp điệu thấy ở những người làm việc theo ca, những người mù thiếu chu kỳ sáng-tối để đồng bộ hóa đồng hồ sinh học, thanh thiếu niên và thanh niên bị hội chứng trì hoãn giai đoạn giấc ngủ và những người bị trễ máy bay có thể có các dấu hiệu tương tự và triệu chứng của hội chứng mất ngủ, đặc biệt là mất ngủ khởi đầu và muộn. Những rối loạn này có thể được điều trị bằng các liệu pháp như liệu pháp thời khắc, tiếp xúc với ánh sáng chói, melatonin hoặc chất chủ vận melatonin. Tuy nhiên, thời điểm sử dụng những can thiệp này có thể rất quan trọng đối với kết quả và khiến cho nó rất khác với điều trị y tế và / hoặc hành vi theo tiêu chuẩn cho chứng mất ngủ.

 

Thực hiện

• Bệnh sử (nói chuyện với người ngủ cùng, nếu có thể)
• Xem xét thuốc (ví dụ: steroid, chất kích thích, thậm chí một số thuốc chống trầm cảm có thể gây mất ngủ) 
• Nhật ký giấc ngủ trong 1 đến 2 tuần (Tham khảo Nhật ký giấc ngủ đồng thuận [Carney CE và các cộng sự trong phần tài liệu tham khảo)
• Hoạt động cổ tay phát hiện cử động chân tay thô và phân biệt trạng thái thức với trạng thái ngủ. Cái này có thể được sử dụng như một phần bổ trợ cho việc tự báo cáo dữ liệu nhật ký giấc ngủ (nhưng không phải thay thế) và có thể cung cấp thêm xác minh khách quan của dữ liệu được báo cáo.
• Thang đánh giá chất lượng giấc ngủ đã được xác thực (tùy chọn).

1. Chỉ số mức độ nghiêm trọng của chứng mất ngủ
2. Chỉ số chất lượng giấc ngủ ở Pittsburgh
3. Thang đo mức độ buồn ngủ Epworth (xem Kiểm tra mức độ buồn ngủ ban ngày tại www.sleepfoundation.org (http://www.sleepfoundation.org/))

• Các xét nghiệm chẩn đoán khác như: Đánh giá tình trạng thiếu máu (đặc biệt là mức ferritin thấp), urê huyết (tình trạng suy yếu chân), chức năng tuyến giáp (nếu có các dấu hiệu khác), đường huyết, và đo hemoglobin A1C (dành cho béo phì).
• Đa ký giấc ngủ (tại nhà hay trong phòng thí nghiệm giấc ngủ) không được chỉ định cho tất cả trường hợp mất ngủ mà nên dành cho bệnh nhân có bệnh sử nghi ngờ giấc ngủ liên quan đến hơi thở cụ thể hay rối loạn chuyển động. Nó được chỉ định cho triệu chứng ngủ ngày (ngưng thở khi ngủ, chứng ngủ rũ), giấc ngủ không hồi phục (chuyển động chân định kỳ, tình trạng đau mạn tính) hay hành vi khi ngủ gợi ý triệu chứng mất ngủ (mộng du, hành vi trong giấc ngủ REM)

 

Chẩn đoán hình ảnh 

• Thường không có ích gì  
• Chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưởng từ sọ não cho cơn ngủ ngày trầm trọng hay khởi phát cấp tính 

 

Điều trị 

Liệu pháp không dùng thuốc 

Trong đơn trị liệu, biện pháp vệ sinh giấc ngủ (bảng 1) có thể không hiệu quả hoàn toàn trong mất ngủ dai dẳng. Điều cần lưu ý, các biện pháp thay đổi lối sống đơn giản nên luôn được xem xét và dùng như là điều trị đầu tay. Điều trị bổ sung (sẽ được mô tả tiếp theo) có thể sau đó được dùng để để tăng hiệu quả biện pháp vệ sinh giấc ngủ. 

 

Bảng 1 – Thói quen ngủ (biện pháp vệ sinh sinh giấc ngủ) mà có thể cải thiện giấc ngủ

1. Giảm sử dụng caffeine, rượu, hay thuốc lá muộn trong ngày đặc biệt là buổi chiều.
2. Tránh ăn nhiều bữa tối, nhưng có thể suy xét ăn vặt nhẹ trước khi ngủ như bánh mì nướng hay các loại hạt. 
3. Tăng vận động ban ngày, nhưng tránh vận động từ 3 đến 5 giờ trước giờ ngủ. 
4. Tăng thời gian tiếp xúc ánh sáng ban ngày 
5. Giảm chất lỏng trong 4 giờ trước khi đi ngủ.
6. Môi trường ngủ nên không có tiếng ồn
7. Duy trì thời gian đi ngủ và thức dậy đều đặn.
8. Đi ngủ với tâm trí bình tĩnh; giải quyết các đối số hoặc đặt thời gian sớm hơn trong ngày để xem xét các vấn đề và có thể viết ra các kế hoạch, giải pháp hoặc những việc cần làm.
9. Tiếp xúc ánh sáng vào giữa đêm khi thức ở mức tối thiểu và làm giảm ánh sáng ban mai trong phòng ngủ.
10. Tránh cho vật nuôi trên giường.

 

• Liệu pháp nhận thức hành vi (CBT-I) đã được chứng minh là làm giảm thời gian đi vào giấc ngủ và thời gian thức trong đêm, có thể giảm sự phụ thuộc thuốc ngủ, và đã cho thấy kéo dài tác dụng sau khi ngừng điều trị. Nó nên được xem là lựa chọn điều trị đầu tay cho mất ngủ mạn tính. Một nghiên cứu gần đây cho biết cải thiện sức khỏe chức năng và sức khỏe tâm lý với CBT kỹ thuật số (dCBT). Do đó, các định dạng kỹ thuật số có thể là lựa chọn thay thế tốt cho những cá nhân không thể tham gia CBT-I một-một.
• Các thành phần tiêu chuẩn bao gồm CBT-I như sau: 

1. Kiểm soát kích thích, giải quyết các tín hiệu có điều kiện tạo ra kích thích khi cố gắng ngủ bằng cách hạn chế hoạt động trên giường để ngủ và quan hệ tình dục, và không khuyến khích các hoạt động chẳng hạn như nỗ lực ngủ, lo lắng, tiếp xúc TV / màn hình, đọc sách trên giường. Việc phục hồi kiểu này có thể mất vài ngày hoặc vài tuần; bệnh nhân nên được tư vấn rằng không mong đợi những thay đổi ngay lập tức trong những đêm đầu tiên. 
2. Liệu pháp hạn chế giấc ngủ làm giảm cơ hội ngủ xuống tổng thời lượng ngủ trung bình thời gian bệnh nhân được xác định bởi dữ liệu nhật ký giấc ngủ ban đầu. Giờ ngủ là tăng dần, dựa trên việc cải thiện hiệu quả giấc ngủ. Lưu ý rằng thời gian hạn chế trong giường không bao giờ được <5 giờ. Đôi khi với người già và người ốm yếu, tổng thời gian ngủ trung bình cộng thêm 30 phút được xem xét. Đối với những bệnh nhân có tổng thời gian ngủ < 4 giờ, chẩn đoán mất ngủ nghịch lý nên được xem xét và chống chỉ định với CBT-I. Nên cẩn trọng với những bệnh nhân điều trị liệu pháp hạn chế giấc ngủ trong rối loạn lưỡng cực và rối loạn co giật, vì thiếu ngủ giai đoạn đầu khi điều trị có thể tạo cảm giác hưng cảm, và làm thấp ngưỡng co giật. 
3. Mục tiêu trị liệu nhận thức là những lo âu và những niềm tin vô ích về giấc ngủ, suy nghĩ tiêu cực và không cần thiết, nỗ lực ngủ, sự chú ý và giảm sát có chọn lọc, nhận thức sai về giấc ngủ và thiếu ngủ ban ngày, các thói quen phản tác dụng mà gây kéo dài mất ngủ. 
4. Vệ sinh giấc ngủ nhắm đến cải thiện thói quen ngủ (ví dụ như khởi đầu hay duy trì vận động, tránh dùng bữa nặng vào ban đêm, và thay đổi thời gian sử dụng hay loại bỏ caffeine, nicotine, và sử dụng chất cồn). Các yếu tố môi trường cũng cần được quan tâm (ví dụ như giới hạn thời gian tiếp xúc ánh sáng, đặc biệt ánh sáng xanh, ánh sáng về chiều, môi trường không tiếng ồn và/ hoặc giảm thiểu ánh sáng trong phòng ngủ). Caffeine đôi khi có ích khi sử dụng thông minh và buổi sáng hay chiều sớm nhằm chống lại sự mệt mỏi gia tăng và ngủ gà xuất hiện vào giai đoạn đầu buổi trị liệu với hạn chế giấc ngủ và kiểm soát kích thích. Ngoài ra, tiếp cận tập thể dục cho những lúc mệt mỏi ban ngày cũng giúp cải thiện sự tỉnh táo trong ngày và cũng gia tăng áp lực khi ngủ. 
5. Các bài tập thư giãn (ví dụ, thư giãn cơ tiến triển, thở bằng cơ hoành) có thể là liệu pháp bổ trợ tốt, đặc biệt ở những bệnh nhân lo lắng nhiều, nhưng không được cho là cần thiết trong CBT-I. Một cách phổ biến, các bài tập thiền vẫn hiệu quả khi thực hiện đơn độc và cả khi kết hợp với các yếu tố kết hợp khác của CTB-I. Thiền có thể giúp bệnh nhân áp dụng một lập trường linh hoạt hơn và chấp nhận đối với chứng mất ngủ. 
6. Các liệu pháp điều trị chứng mất ngủ không dùng thuốc được tóm tắt ở bảng 1

 

Bảng 1

 

Liệu pháp nhận thức hành vi có hoặc không đi cùng với liệu pháp thư giãn Lưu ý khi kết hợp nhiều phương thức được nêu bên dưới TRỊ LIỆU KIỂM SOÁT KÍCH THÍCH (Tiêu chuẩn) Chỉ đi ngủ khi buồn ngủ Chỉ dùng phòng ngủ cho việc ngủ và quan hệ  Nếu không ngủ được thì đến phòng khác 15-20 phút, đọc hay làm các hoạt động yên tính khác, và chỉ quay về phòng ngủ khi buồn ngủ, lặp lại nếu cần thiết.  Có thời gian thức giấc thường ngày không phụ thuộc vào thời gian ngủ bao lâu.  Tránh ngủ ngày  TRỊ LIỆU HẠN CHẾ NGỦ (Hướng dẫn)  Giảm thời gian trên giường bằng tổng thời gian ngủ ước tính (ít nhất 5 giờ). Tăng thời gian nằm trên giường 15 phút mỗi tuần khi bệnh nhân ước tính hiệu quả giấc ngủ ít nhất là 85% (tỷ lệ thời gian ngủ trên giường). TRỊ LIỆU THƯ GIÃN (Tiêu chuẩn) Yếu tố vật lý: hướng dẫn thư giãn cơ liên tục  Yếu tố tinh thần: giảm suy nghĩ không cần thiết qua hướng dẫn hình ảnh, thiền và thôi miên NGHỊCH LÝ CHỦ ĐÍCH (hướng dẫn cho người khởi đầu giấc ngủ khó khăn) Hướng dẫn bệnh nhân duy trì tỉnh táo trên giường và tránh mọi nỗ lực cố gắng ngủ LIỆU PHÁP NHẬN THỨC (không có bằng chứng hiệu quả khi thực hiện riêng lẻ) Giáo dục thay thế các niềm tin sai lầm hoặc phi thực tế và thay đổi thái độ về giấc ngủ, ví dụ như là thời gian ngủ tối thiểu là 8 tiếng mỗi đêm là cần thiết cho sức khỏe.  GIÁO DỤC VỆ SINH GIẤC NGỦ (không có bằng chứng hiệu quả cho điều trị riêng lẻ) Sửa chữa các yếu tố hành vi và bên ngoài mà ảnh hưởng đến giấc ngủ, ví dụ như là do can thiệp từ môi trường (thú nuôi, nhạc, hay truyền hình); nhiệt độ phòng; vị trí cố định của đồng hồ báo thức, sử dụng cồn, nicotine, hay cafein, ít vận động hay vận động trước giờ ngủ.

Điều trị cấp tính chung (Rx)

Chất chủ vận thụ thể Nonbenzodiazepine benzodiazepine: Zolpidem 5mg và zaleplon 5 mg dành cho mất ngủ khởi phát, và zolpidem phát hành liên tục công thức từ 6.25 đến 12.5 mg và eszopiclone 1 đến 3 mg dành cho mất ngủ duy trì

Suvorexant là chất thụ thể đối vận orexin được FDA thông qua dành cho điều trị mất ngủ. Dẫn truyền tín hiệu của neuropeptide orexin duy trì sự tỉnh táo. Suvorexant thúc đẩy giấc ngủ bằng cách ngăn chặn neuropeptide orexin liên kết với các thụ thể. Liều khởi đầu là 10 mg mỗi ngày trong vòng 30 phút khi ngủ. Tác dụng phụ thường gặp gặp gặp nhất (10%) là sự mệt mỏi ngày ngày hôm sau. 

Thuốc ngủ, an thần Benzodiazepine (ví dụ, temazepam 7.5-30 mg, triazolam 0.125-0.25 mg). Benzodiazepines không nên được dùng để điều trị mất ngủ ở người lớn tuổi do tăng nguy cơ tác dụng dụng phụ. Benzodiazepines gây rủi ro lệ thuộc thuốc và có thể sử dụng sai mục đích. Theo đó, nên xem xét biện biện pháp thay thế, đặc biệt với những bệnh nhân cần điều trị mất ngủ lâu dài. Ngưng điều trị đột ngột sau một thời gian dài sử dụng thuốc benzodiazepines có thể gây nguy hiểm chết người và nên tránh điều này.  

Công thức liều thấp (6 mg) của thuốc chống trầm cảm ba vòng doxepin cũng được FDA thông qua điều trị mất ngủ duy trì. Liều thuốc này giúp duy trì hiệu quả an thần của dopexin mà không gây tác dụng trầm cảm ba vòng. Công thức 10mg chất lỏng của dopexin cũng có hiệu quả. Thông thường thuốc chống trầm cảm 3 vòng có tác dụng phụ trên tim mạch và nên thận trọng với người lớn tuổi và bệnh nhân có bệnh tim mạch trầm trọng. 

Thuốc an thần không điển hình, bao gồm quetiapine (đường uống, 12.5-50 mg) và olanzapine (đường uống/tiêm bắp/đặt dưới lưỡi, 2.5-5 mg) có thể được dùng cho bệnh nhân nội trú, bao gồm cả cho bệnh nhân khoa chăm sóc đặc biệt. Mặc dù tác dụng an thần ít hơn so với các lựa chọn trên, haloperidol (tĩnh mạch, 0.5-5 mg) có thể dùng nếu cần xem xét đường tiêm tĩnh mạch. Benzodiazepines nên tránh sử dụng khi có nguy cơ gây mê sảng. Nếu sử dụng thuốc chống loạn thần, nên theo dõi QTc do tăng nguy cơ QT kéo dài với hầu hết thuốc thuộc nhóm thuốc trên. Nên sử dụng liều thấp với bệnh nhân lớn tuổi và bệnh nhân có nguy cơ chịu tác dụng phụ/ biến chứng.

Chất chủ vận melatonin là ramelteon 8 mg cho điều trị mất ngủ khởi đầu mức độ nhẹ thì tác dụng phụ của benzodiazepine đã được dự tính.

Chỉ sử dụng antihistamines khi cần

Tối ưu hóa điều trị triệu chứng, đặc biệt là triệu chứng đau

Hầu hết thuốc kê toa hay không kê toa có rủi ro cao gây bất lợi hay tương tác thuốc, đặc biệt ở bệnh nhân lão khoa. 

Thuốc điều trị mất ngủ tóm tắt ở bảng 2

 

BẢNG 2

Thuốc trị mất ngủ

 

Tên thuốc	Liều thuốc	Thời gian sử dụng	Được FDA đồng thuận	Tác dụng phụ thường gặp	Thời gian bán hủy	Cơ chế
Zolpidem SL	1.75- 10 mg	Thời gian ngủ	Có	Buồn ngủ, mất trí nhớ, té ngã, giả mất ngủ	1-2 hr	Chất chủ vận thủ thể Benzodiazepine (BZRA)
Zolpidem reg	5-10 mg	Thời gian ngủ	Có	Buồn ngủ, mất trí nhớ, té ngã, giả mất ngủ	1-2 hr	(BZRA)
Zolpidem CR	6.25- 12.5 mg	Thời gian ngủ	Có	Buồn ngủ, mất trí nhớ, té ngã	1-2 hr nhưng vẫn tiếp tục phóng phóng thích	(BZRA)
Temazepam	7.5-30 mg	Thời gian ngủ	Có	Buồn ngủ, chóng mặt	8-10 hr	Benzodiazepine
Zaleplon	5-20 mg	Thời gian ngủ	Có	Buồn ngủ, chóng mặt, giả mất ngủ	1 hr	(BZRA)
Eszopiclone	1-3 mg	Thời gian ngủ	Có	Buồn ngủ, chóng mặt	4-8 hr	(BZRA)
Doxepin	3-6 mg	Thời gian ngủ	Có	Buồn ngủ, chóng mặt, buồn nôn	17 hr	Đối kháng thụ thể histamine
Mirtazapine	7.5-15 mg	Thời gian ngủ	Có	Buồn ngủ, chóng mặt, tăng cân	20 hr	Đối kháng thụ thể histamine
Ramelteon	4-8 mg	Thời gian ngủ	Có	Buồn ngủ, nhức đầu	1-2 hr	Chủ vận thụ thể melatonin
Subvorexant	10-20 mg	Thời gian ngủ	Có	Buồn ngủ	12 giờ	Khóa Orexin

 

CR, Kiểm soát phát hành; FDA, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ; SL, ngậm dưới lưỡi.

 

ĐIỀU TRỊ MẠN TÍNH

Cần xem xét hiệu quả điều trị CBT-I trong các nghiên cứu, với kết quả điều trị tương đương với biện pháp dùng thuốc, và hiệu quả điều trị lâu dài và duy trì kết quả điều trị. Mặc dù còn tồn tại giới hạn của các chuyên gia CBT-I, đặc biệt ở vài khu vực, hiện có các chương trình tự trợ giúp dựa trên bằng chứng tương tác trực tuyến mà đóng vai trò là cơ sở hữu hiệu cho mô hình chăm sóc theo từng bước. Những bệnh nhân điều trị thất bại nên được khuyên tìm kiếm phương thức điều trị phù hợp hơn cùng các chuyên gia, đặc biệt khi mất ngủ đi kèm bệnh lý khác. 

Khi CBT-I được áp dụng cho những bệnh nhân có các bệnh đi kèm (ví dụ: trầm cảm, đau mãn tính), nghiên cứu cho cho thấy điều trị mất ngủ trúng đích không chỉ có hiệu quả điều trị cho mất ngủ mà, một vài trường hợp, tác động có lợi lên bệnh nền kèm theo. Ví dụ, khi CBT-I sử dụng đồng thời cùng thuốc chống trầm cảm, nó có tác dụng tăng hiệu quả gấp đôi thuyên giảm trầm cảm và giảm ý nghĩ tự sát đến 65%. Trong vài nghiên cứu gần đây kết hợp trầm cảm và so sánh toàn diện phương pháp điều trị bệnh trầm cảm dựa trên Internet (dCBT-D) và mất ngủ (dCBT-I) đã chứng minh rằng dCBT-I tốt hơn dCBT-D trong việc điều trị chứng mất ngủ và phù hợp với hiệu quả của nó trong chứng trầm cảm.

Lưu ý rằng các hướng dẫn lâm sàng của American College of Physicians để quản lý

rối loạn mất ngủ mãn tính đề xuất CBT-I là phương pháp điều trị đầu tay cho chứng mất ngủ và khuyến cáo rằng nó nên được thử nghiệm trước tiếp cận nếu có thể.

Thuốc zolpidem ba tác dụng an thần, gây mê, gây ngủ phóng thích liên tục, eszopiclone, và ramelteon được FDA đồng thuận sử dụng lâu dài. 

Thuốc chống trầm cảm an thần (ví dụ: trazodone 25-150 mg, mirtazapine 7,5-30 mg, amitriptyline 25- 50 mg, doxepin 10 mg) đang được dùng phổ biến, với còn ít thông tin về mức độ an toàn và hiệu quả. Người lớn tuổi nên tránh dùng amitriptylin.

Thuốc an thần chống loạn thần (ví dụ, quetiapine 25-200 mg, olanzapine 2,5-10 mg vào ban đêm) có thể cân nhắc cho bệnh nhân mắc bệnh đi kèm, lo lắng hoặc rối loạn suy nghĩ được dùng thuốc ổn định tâm trạng kèm theo.

 

Biến Chứng Và Biện Pháp Thay Thế 

Advertisement

Melatonin 3 – 5 mg đã được dùng cho mất ngủ giai đoạn muộn với thời gian khởi đầu giấc ngủ ngắn nhưng không thay đổi được thời gian hiệu quả thực của giấc ngủ. Có thể sẽ có tác dụng phụ, đặc biệt với liều cao. Melatonin có thể làm ngắn độ trễ khởi phát giấc ngủ ở vài cá nhân. Có thể có nhiều hiệu quả lâm sáng hơn trong kiểm soát rối loạn nhịp sinh học. Tính toán thời gian sử dụng trong các trường hợp này yêu cầu thận trọng và thông thường không được dùng trong thời gian đi ngủ. 

Cannabinoids: Tetrahydrocannabinol (THC) và cannabidiol (CBD) là hai chất phytocannabinoids chính được công nhận là chất điều chỉnh tiềm năng của nhịp sinh học. Gần đây, hệ thống đánh giá đã nhấn mạnh việc thiếu bằng chứng lâm sàng và tiền lâm sàng hỗ trợ điều trị dựa trên cannabinoid cho chứng mất ngủ. Do đó, hiệu quả của THC và CBD và sự an toàn trong điều trị rối loạn giấc ngủ vẫn chưa được biết rõ.

 

Bố trí

Mất ngủ thoáng qua (cấp tính): thường tự giới hạn. Có thể cần theo dõi thêm nếu có tình trạng căng thẳng hoặc bệnh tật vì nguy cơ trầm cảm hoặc kéo dài bệnh. Sai lầm trong giáo dục dự phòng về thực hành giấc ngủ chẳng hạn như kéo dài thời gian trên giường và / hoặc nằm trên giường khi không thể ngủ, có thể hữu ích trong việc tránh bị mất ngủ kéo dài hơn. 

Mất ngủ kéo dài: Bệnh nhân đáp ứng tốt với CBT-I thường duy trì đáp ứng điều trị mức 1 và cần theo dõi trong 2 năm. Bệnh nhân có thể cần tái khám định kỳ để củng cố vệ sinh giấc ngủ tốt và kiểm soát kích thích và đánh giá lại điều trị bằng thuốc. Hiện nay có nhiều bằng chứng thuyết phục rằng, nếu không điều trị mất ngủ, sẽ để lại ảnh hưởng xấu đến thể chất và tinh thần sau một thời gian dài. 

 

Giới thiệu

• Chuyên gia y học hành vi có thể được yêu cầu đối với CBT-I hoặc về chế độ rối loạn nhịp điệu sinh học (tìm thư mục tại https://www.behavioralsleep.org (https://www.behavioralsleep.org/)). 
• Buồn ngủ quá mức vào ban ngày không rõ ràng do mất ngủ (ví dụ như chứng ngủ rũ, mất ngủ liên quan đến hô hấp) 
• Thói quen ban đêm gợi ý chứng mất ngủ (ví dụ như mộng du, rối loạn hành vi REM)
• Mất ngủ nghiêm trọng không đáp ứng can thiệp cơ bản

 

Quan trọng và cân nhắc

 

Bình luận

CTB-I thường hiệu quả trong giấc ngủ kém và mệt mỏi trong thời gian ngắn. Bệnh nhân thường đáp ứng với các triệu chứng ban đầu trở nên tồi tệ hơn như là dấu hiệu thất baị, tuy nhiên, họ nên được khuyến khích để xem điều này như là một phần quan trọng trong điều trị và duy trì điều trị như là làm quen bước đầu, cải thiện hiệu quả giấc ngủ và tổng thời gian ngủ tăng dần.

Bệnh nhân nên tránh ngủ bù bằng cách kéo dài cơ hội ngủ bằng cách như đi ngủ sớm, ngủ nướng hay ngủ trưa. Vậy nên, điều trị bước đầu nên tập trung vào kiểm soát mệt mỏi và thời gian ngủ ngày bằng cách tham gia các hoạt động giúp cho bệnh nhân tỉnh táo và duy trì thời gian ngủ và thức dậy. 

 

Phòng ngừa

Người ta ước tính rằng 50% đến 70% cá nhân có biểu hiện hội chứng mất ngủ (ví dụ,

các triệu chứng mất ngủ hơn 3 ngày mỗi tuần trong một tháng cùng với các di chứng ban ngày có hại) vẫn còn hội chứng từ 1 đến 5 năm sau đó. Do đó, cần can thiệp sớm bằng thuốc hoặc giáo dục để ngăn chặn sự phát triển của các hành vi bù đắp không phù hợp (ví dụ: ngủ trưa, ngủ muộn, lộn và trở mình trên giường, tránh hoặc giảm hoạt động ban ngày) có thể giúp giảm nguy cơ phát triển chứng mất ngủ dai dẳng.

 

Giáo dục Bệnh nhân & Gia đình

Quỹ Giấc ngủ Quốc gia (www.sleepfoundation.org (http://www.sleepfoundation.org)) là một

nguồn lực toàn diện cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và bệnh nhân.

 

Bài đọc được đề xuất

Blom L.P.: Three-year follow-up comparing cognitive behavioral therapy for depression to cognitive

behavioral therapy for insomnia, for patients with both diagnoses. Sleep 2017; 40 (8): pp. 1-5.

Brasure M.: Psychological and behavioral interventions for managing insomnia disorder: an evidence

report for a clinical practice guideline by the American College of Physicians. Ann Int Med 2016; 165: pp.

113-124.

Carney C.E.: The Consensus Sleep Diary: standardizing prospective sleep self-monitoring. Sleep 2012; 35

(2): pp. 287-302.

Espie C.A.: Effect of digital cognitive behavioral therapy for insomnia on health, psychological well-being,

and sleep-related quality of life: life: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2019; 76 (1): pp. 2.

Manber R.: A step towards stepped care: delivery of CBT-I with reduced clinician time. Sleep Med Rev

2015; 19 (3-5):

Maness D.L., Khan M.: Non-pharmacologic management of chronic insomnia. Am Fam Physician 2015; 92

(12): pp. 1058-1064.

Mysliwiec V., et al.: The management of chronic insomnia disorder and obstructive sleep apnea: synopsis

of the 2019 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense clinical practice

guidelines. Ann Intern Med 2020; 172 (5): pp. 325-336.

Qaseem A.: Management of chronic insomnia disorder in adults: a clinical practice guideline from the

American College of Physicians. Ann Intern Med 2016; 165 (2): pp. 125-133.

Suraev A.N.: Cannabinoid therapies in the management of sleep disorders: a systematic review of

preclinical and clinical studies. Sleep Med Rev 2020; 53: pp. 101339.

Trauer J.M.: Cognitive behavioral therapy for chronic insomnia: a systematic review and meta-analysis. Ann

Intern Med 2015; 163 (3): pp. 191-204.

Wade T.: Atypical antipsychotics for insomnia: a systematic review. Sleep Med 2016; 22: pp. 13-17.

Wilt T.J.: Pharmacologic treatment of insomnia disorder: disorder: an evidence report for a clinical practice

guideline by the American College of Physicians. Ann Int Med 2016; 165: pp. 103-121.

Winkelman J.W.: Clinical practice, insomnia disorder. N Engl J Med 2015; 373: pp. 1437-1444.

 

Nội dung liên quan

Mệt mỏi, Mạn tính (Chẩn đoán phân biệt ở phần II)

Mất ngủ (Thông tin cho bệnh nhân)

Bài viết được dịch thuật và biên tập bởi ykhoa.org – vui lòng không reup khi chưa được cho phép!
Brea Anata