Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Tóm tắt
Cấp cứu:
Cần nhanh chóng tiếp nhận bệnh nhân để can thiệp cấp cứu ngoại khoa khi có các triệu chứng sắp vỡ mạch.
Những điểm chính
- Phình động mạch chủ bụng là sự giãn nở khu trú (đường kính lớn hơn 3 cm) của động mạch chủ bụng ở tất cả các lớp của thành mạch.
- Các yếu tố nguy cơ bao gồm hút thuốc, tăng huyết áp, mức cholesterol cao, béo phì và bệnh tắc mạch do tiền sử xơ vữa động mạch [1][2][3]
- Sau khi vỡ mạch, tỷ lệ tử vong ước tính lớn hơn 80% [4]
- Tỷ lệ sống sót của những bệnh nhân bị phình động mạch chủ bụng đã can thiệp phẫu thuật tương đương với nhóm thuần tập theo độ tuổi
- Tầm soát và phát hiện sớm rất quan trọng giúp giảm tỷ lệ tử vong do vỡ mạch. Nhiều trường hợp phình động mạch chủ bụng không có triệu chứng cho đến khi mất ổn định và bị vỡ.
- Theo dõi liên tục bằng siêu âm là rất cần thiết để đánh giá sự phình to của túi phình động mạch
- Các triệu chứng của túi phình không ổn định và vỡ túi phình mạch có thể tiến triển nhanh chóng hoặc dần dần, tùy thuộc vào sự suy yếu của thành mạch ra phía trước vào khoang bụng (gây tử vong nhanh chóng) hay ra phía sau vào sau phúc mạc (chậm hơn)
- Phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch được chỉ định ở những bệnh nhân có đường kính túi phình lớn hơn 5,5 cm đối với nam và 5 cm đối với phụ nữ, những trường hợp này có thể tiên lượng tốt sau phẫu thuật can thiệp [5]
Rủi ro
- Không thể dựa vào khám lâm sàng để loại trừ phình động mạch chủ bụng [6]
– Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ của phình động mạch chủ bụng có biểu hiện đau bụng vùng hạ sườn hoặc lưng phải được siêu âm để loại trừ nguyên nhân do phình động mạch chủ bụng mất ổn định. Nếu siêu âm cho thấy phình động mạch chủ bụng, cần chụp CT mạch để loại trừ nguyên nhân do bóc tách mạch.
- Tránh chậm trễ trong việc xem xét bệnh nhân có triệu chứng để phẫu thuật mạch máu cấp cứu [7]
Thuật ngữ
Định nghĩa lâm sàng
- Phình động mạch chủ bụng là sự giãn nở khu trú (đường kính lớn hơn 3 cm) của động mạch chủ bụng ở tất cả các lớp của thành mạch
Phân loại
- Theo vị trí
- Theo kích thước và nguy cơ vỡ
– Nguy cơ khó xác định[8][9] nhưng kích thước khá hữu ích giúp định hướng trên lâm sàng
– Dữ liệu từ các nghiên cứu khác nhau hỗ trợ ước tính như sau: [10]
+ Nhỏ (3 đến 3,9 cm) : Không có nguy cơ vỡ
+ Trung bình (4 đến 4,9 cm) : Nguy cơ vỡ là 1% mỗi năm
+ Lớn (5 đến 5,9 cm) : Nguy cơ vỡ là 5 – 10% mỗi năm
+ Rất lớn (6 đến 6,9 cm) : Nguy cơ vỡ là 10 – 20% mỗi năm
+ Khổng lồ (7 đến 7,9 cm) : Nguy cơ vỡ là 20 – 40% mỗi năm
+ Lớn hơn 8 cm : Nguy cơ vỡ là 30 – 50% mỗi năm
- Theo hình dạng. Các yếu tố quyết định thời gian và cách tiếp cận can thiệp phẫu thuật [11]
– Dạng thoi (chứng phình động mạch thực sự): sự suy yếu toàn bộ chu vi và chiều dài của động mạch chủ
– Hình túi (Giả phình mạch): sự phình ra hay phồng lên của một phần thành động mạch chủ tại điểm thành mạch máu bị yếu chứ không phải toàn bộ chu vi
Chẩn đoán
Biểu hiện lâm sàng
Bệnh sử
- Sự xuất hiện và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng phụ thuộc vào kích thước và độ ổn định của túi phình động mạch. Khoảng 90% phình động mạch phát hiện qua sàng lọc có kích thước từ 5,5 cm trở xuống [12]
- Phình động mạch ≤ 3,9 cm có thể hoàn toàn không có triệu chứng [6]
- Các triệu chứng thường bắt đầu khi túi phình động mạch ≥4 cm; bao gồm:
– Nhanh no
– Buồn nôn / nôn
– Các triệu chứng tiết niệu do chèn ép và kích thích bàng quang
- Khi túi phình động mạch lớn hơn và không ổn định, các triệu chứng trở nên rõ ràng
– Các triệu chứng phụ thuộc vào việc điểm yếu của thành mạch hoặc vị trí bóc tách túi phình động mạch ở phía trước hay phía sau vào sau phúc mạc.
+ Ngất có thể là triệu chứng đầu tiên của phình động mạch không ổn định hoặc vỡ
+ Có tới 65% bệnh nhân vỡ mạch chết do trụy tim đột ngột trước khi đến được bệnh viện [13]
– Dữ liệu liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh khó xác minh, nhưng các biến chứng khác của rò rỉ và mất ổn định túi phình bao gồm xuất huyết trong phúc mạc và giảm tưới máu đến chi dưới
+ Dấu Turner (bầm máu ở sườn) xuất hiện khi có xuất huyết sau phúc mạc
+ Tím tái và da nổi bông khi có giảm tưới máu
+ Mạch động mạch đùi và động mạch khoeo có thể không cân xứng 2 bên hoặc không bắt được
Thăm khám lâm sàng
- Hầu hết các túi phình động mạch đều nhỏ, không có triệu chứng và được phát tình cờ qua siêu âm hoặc chụp CT[6]
- Khoảng 30% trường hợp phình mạch không triệu chứng được bác sĩ phát hiện khi khám sức khỏe định kỳ [6]
– Có thể có âm thổi ở bụng
– Có thể sờ thấy khối mạch đập ở đường giữa bụng. Độ nhạy của dấu hiệu này giảm khi BMI tăng
– Mạch khoeo có thể đập rõ. 15% bệnh nhân có thêm phình động mạch khoeo
- Khi túi phình không ổn định và bắt đầu bị bóc tách, sẽ xuất hiện triệu chứng của hệ tim mạch:
– Huyết áp có thể tăng liên tục khi quá trình bóc tách tiếp diễn
– Đau bụng, sườn, lưng, bẹn hoặc bìu
– Cảm giác đau như xé ở lưng
– Đau chi dưới, lạnh, tê liệt và dị cảm
– Các hiện tượng gây tắc mạch dẫn đến xuất hiện mạng mạch xanh tím (livedo reticularis) và ngón chân đau xanh tím
Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân
- Nguyên nhân chưa được biết rõ và có thể do nhiều yếu tố
– Viêm thành động mạch với sự thoái hóa protein chất nền collagen
– Xơ vữa động mạch, hoặc có thể do thoái hóa thành động mạch
– Tiền sử gia đình
+ Khoảng 20% thân nhân bậc một của bệnh nhân bị phình động mạch chủ bụng [7]
+ Phình động mạch dễ vỡ ở đường kính nhỏ hơn ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh
– Hút thuốc ảnh hưởng lớn đến sự tiến triển của phình động mạch chủ bụng [1]. Người hút thuốc có nguy cơ bị phình động mạch chủ bụng cao gấp 7,6 lần người không hút thuốc
Các yếu tố nguy cơ liên quan
Tuổi
- Tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh sau 60 tuổi ở nam và 70 tuổi ở nữ
- Ảnh hưởng đến 8% nam giới trên 65 tuổi [14]
Giới tính
- Nam giới có nguy cơ bị phình động mạch chủ bụng cao hơn phụ nữ từ 6 đến 10 lần.
- Phình động mạch chủ bụng có xu hướng nặng hơn với sự phình nhanh hơn và dễ vỡ cao hơn ở đường kính nhỏ hơn ở phụ nữ
Di truyền
- Các hội chứng di truyền liên quan đến chứng phình động mạch chủ bụng[4] gồm:
– Hội chứng Ehlers-Danlos [15]: bất thường động mạch và tĩnh mạch, bao gồm hình thành phình mạch tiến triển với bóc tách và vỡ mạch máu tự phát
– Hội chứng Marfan[16]: Bệnh nhân mắc hội chứng Marfan có khả năng cao bị phình động mạch chủ ngực, nhưng cũng có thể hình thành phình động mạch chủ bụng. Những người bị phình động mạch chủ bụng thực sự có xu hướng trẻ hóa và tuổi thọ ngắn
Dân tộc / chủng tộc
Tỉ lệ mắc bệnh cao hơn ở các nhóm người da trắng so với các nhóm người Mỹ gốc Tây Ban Nha hoặc người Mỹ gốc Phi [7]
Các yếu tố / mối liên quan nguy cơ khác
- Béo phì là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với sự xuất hiện phình động mạch chủ bụng [2]
- Bệnh tắc mạch do xơ vữa động mạch [3]
- Lối sống ít vận động là một yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh tiến triển
- Nhiễm Chlamydia pneumonia: Các nghiên cứu dịch tễ học nhỏ cho thấy vai trò có thể có của Chlamydia pneumonia trong bệnh sinh của phình động mạch chủ bụng với PCR huyết thanh dương tính, huyết thanh miễn dịch huỳnh quang và sự xuất hiện phình động mạch chủ bụng [17]
- Bệnh nhân đái tháo đường có tốc độ phát triển phình động mạch chủ bụng chậm hơn so với bệnh nhân không bị tiểu đường, điều này có thể do điều trị metformin [18]
Quá trình chẩn đoán
Một túi phình động mạch chủ bụng đường kính 7,76 cm.
From Salen P et al: ED screening to identify abdominal aortic aneurysms in asymptomatic geriatric patients. Am J Emerg Med. 21(2):133-5, 2003, Figure 1
Các công cụ chẩn đoán chính
-
Thăm khám lâm sàng
– Phình mạch nhỏ (nhỏ hơn 3,9 cm) thường không có triệu chứng
– Thăm khám bụng cẩn thận bởi một bác sĩ giàu kinh nghiệm lâm sàng có thể xác định một khối có mạch đập ở bụng với kích thước khoảng 3 – 3,9 cm trong 29% trường hợp [6]
– Các túi phình lớn hơn 5 cm có thể sờ thấy được ở 76% trường hợp mắc [19]
– Phình mạch bị vỡ hoặc không ổn định sẽ có biểu hiện đau bụng, đau lưng và huyết động không ổn định bất kể kích thước như thế nào
-
Các chẩn đoán hình ảnh học ổ bụng
– Siêu âm là chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn đầu tiên và là một phần của chương trình sàng lọc [6][7][18]
- Là công cụ chẩn đoán hình ảnh được nghiên cứu và sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá phình động mạch chủ bụng [20]
- Độ nhạy và độ chính xác cao; tránh các bức xạ ion hóa
- Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ của phình động mạch chủ bụng có triệu chứng đau bụng, đau hạ sườn hoặc lưng, phải được cho siêu âm để loại trừ nguyên nhân do phình động mạch chủ bụng không ổn định
– Chụp CT bụng
- Chính xác và nhạy để chẩn đoán phình động mạch chủ bụng nhưng không đáng tin cậy trong chẩn đoán vỡ hoặc bóc tách và cần phải tiếp xúc với bức xạ
- CT có cản quang được nghiên cứu rõ trong y văn và có khả năng xác định phình động mạch chủ [20]
– Chụp CT mạch máu bụng
- Chẩn đoán hình ảnh được khuyến cáo để chẩn đoán vỡ phình mạch[7][18]
- Cung cấp thông tin giải phẫu quan trọng để xác định xem có bị vỡ phình mạch hay không và bệnh nhân có cần can thiệp nội mạch khẩn cấp hay không [18]
- Nếu siêu âm cho thấy phình động mạch chủ bụng, chụp CT mạch là cần thiết để loại trừ nguyên nhân do bóc tách mạch
- Chính xác hơn siêu âm trong việc xác định đường kính túi phình [20]
-
Hình ảnh học
– Phình động mạch chủ bụng thường được phát hiện tình cờ bằng hình ảnh học khi tìm kiếm các nguyên nhân khác.
– Độ chính xác của chẩn đoán phụ thuộc vào kích thước, giai đoạn, độ ổn định của túi phình động mạch.
+) Siêu âm
- Độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 100% trong phát hiện phình động mạch chủ bụng ở những bệnh nhân không triệu chứng [21]
- Không dùng chất cản quang hay tia xạ
- Hình ảnh học có thể không được tối ưu ở những người béo phì
- Siêu âm bụng tại giường (Focused abdominal sonographic findings in trauma examination – FAST) sẽ thấy máu từ túi phình động mạch vỡ ở các khoang tự do của ổ bụng
- Chỉ định cho bệnh nhân không ổn định cũng như bệnh nhân cần phẫu thuật ngay ( FAST dương tính) hoặc CT mạch máu (âm tính hoặc FAST nghi ngờ)
- Không thể loại trừ bóc tách túi phình vào sau khoang phúc mạc.
- Ở bệnh nhân ổn, không cần thiết lên kế hoạch phẫu thuật can thiệp
+) CT mạch máu
- Cung cấp chi tiết và rõ nét hơn về các cấu trúc trong ổ bụng so với siêu âm
- Hữu ích khi kết quả siêu âm kém chất lượng hoặc không xác định được
- Giúp ích cho việc lên kế hoạch điều trị
- Cần sử dụng chất cản quang có chứa Iod và tia xạ
– Các đặc điểm của một túi phình mạch đe doạ vỡ [22]
- Máu quanh động mạch chủ
- Xuất huyết từ cục huyết khối trong thành mạch.
- Hình bán nguyệt bắt màu kém ở ngoại vi túi phình mạch
- Sự gia tăng kích thước ( cho rằng có thể thực hiện các cận lâm sàng trước đó để so sánh )
+) Chụp cộng hưởng từ mạch ( MRA)
- Giá tiền cao hơn so với CT mạch máu và siêu âm
- Không dùng tia xạ
- Chống chỉ định với các bệnh nhân có thiết bị ki.m loại hoặc đặt máy tạo nhịp
- Có thể làm trước khi phẫu thuật, thay thế khi CT không thể thực hiện được
- Có thể thực hiện mà không sử dụng chất cản quang đường tĩnh mạch, là một lựa chọn cho những bệnh nhân có bệnh thận mạn nghiêm trọng.
Chẩn đoán phân biệt
Phổ biến nhất [14]
| Thiếu máu cục bộ mạc treo (Liên quan: Thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính) | Huyết khối mạc treo gây rối loạn giảm tưới máu mạc treo
· Cơn đau khởi phát từ từ (nặng dần lên) với cơn đau kịch phát sau ăn
· Khởi phát cơn đau cấp tính, mức độ nặng và không thuyên giảm Phân biệt bằng chụp CT mạch |
| Sỏi niệu quản (liên quan đến sỏi thận) | Cấp tính, đau mức độ nặng, ở lưng, sườn hay bụng
Phân biệt bằng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, tốt nhất là không có cản quang ở giai đoạn đầu Advertisement
Siêu âm sẽ cho thấy thận ứ nước trong trường hợp sỏi thận tắc nghẽn nhưng vẫn không thể loại trừ phình bóc tách động mạch chủ bụng |
| Viêm túi thừa | Vị trí đau thường khu trú ở phần tư dưới trái của bụng hay đau hông trái.
Phân biệt bằng chụp cắt lớp với cản quang đường tĩnh mạch hoặc đường uống |
| Viêm tụy (liên quan với viêm tụy cấp tính) | Có thể gây ra cơn đau giữa bụng cấp tính lan đến giữa lưng (liên quan đến viêm tụy mạn)
Thường khởi phát chậm với đau vùng thượng vị (trong vài giờ đến vài ngày) Phân biệt bằng chụp cắt lớp với cản quang đường tĩnh mạch hoặc đường uống |
| Bệnh loét dạ dày / loét thủng (Liên quan: Bệnh loét dạ dày) | Có thể gây ra cơn đau dữ dội ở giữa bụng lan đến giữa lưng
Phân biệt bằng chụp cắt lớp với cản quang đường tĩnh mạch |
Tài liệu tham khảo :
1: Wilmink TB et al: The association between cigarette smoking and abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 30(6):1099-105, 1999
View In Article|Cross Reference
2: Cronin O et al: The association of obesity with abdominal aortic aneurysm presence and growth. Atherosclerosis. 226(2):321-7, 2013
View In Article|Cross Reference
3: Wanhainen A et al: Risk factors associated with abdominal aortic aneurysm: a population-based study with historical and current data. J Vasc Surg. 41(3):390-6, 2005
View In Article|Cross Reference
4: Kuivaniemi H et al: Aortic aneurysms: an immune disease with a strong genetic component. Circulation. 117(2):242-52, 2008
View In Article|Cross Reference
5: Silverstein MD et al: Abdominal aortic aneurysm (AAA): cost-effectiveness of screening, surveillance of intermediate-sized AAA, and management of symptomatic AAA. Proc (Bayl Univ Med Cent). 18(4):345-67, 2005
View In Article|Cross Reference
6: Aggarwal S et al: Abdominal aortic aneurysm: a comprehensive review. Exp Clin Cardiol. 16(1):11-15, 2011
View In Article|Cross Reference
7: Chaikof EL et al: The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 67(1):2-77.e2, 2018
View In Article|Cross Reference
8: Brown PM et al: The risk of rupture in untreated aneurysms: the impact of size, gender, and expansion rate. J Vasc Surg. 37(2):280-4, 2003
View In Article|Cross Reference
9: Gasser TC: Biomechanical rupture risk assessment: a consistent and objective decision-making tool for abdominal aortic aneurysm patients. Aorta (Stamford). 4(2):42-60, 2016
View In Article|Cross Reference
10: Fernández-Frackelton M: Hypertension, hypertensive crisis, aortic dissection, and aortic aneurysms. In: Markovchick VJ et al, eds: Emergency Medicine Secrets. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:221-31.e1
View In Article|Cross Reference
11: Shang EK et al: A modern experience with saccular aortic aneurysms. J Vasc Surg. 57(1):84-8, 2013
View In Article|Cross Reference
12: US Preventive Services Task Force: Final Recommendation Statement: Abdominal Aortic Aneurysm: Screening. USPSTF website. Updated December 2019. Accessed March 5, 2021. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/abdominal-aortic-aneurysm-screening1
View In Article|Cross Reference
13: Nelissen BG et al: Shifting abdominal aortic aneurysm mortality trends in The Netherlands. J Vasc Surg. 61(3):642-7.e2, 2015
View In Article|Cross Reference
14: Moxon JV et al: Diagnosis and monitoring of abdominal aortic aneurysm: current status and future prospects. Curr Probl Cardiol. 35(10):512-48, 2010
View In Article|Cross Reference
15: Germain DP et al: Vascular Ehlers-Danlos syndrome. Ann Genet. 47(1):1-9, 2004
View In Article|Cross Reference
16: Takayama T et al: True abdominal aortic aneurysm in Marfan syndrome. J Vasc Surg. 49(5):1162-5, 2009
View In Article|Cross Reference
17: Petersen E et al: Chlamydia pneumoniae in human abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 15(2):138-42, 1998
View In Article|Cross Reference
18: Wanhainen A et al: Editor’s choice–European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 clinical practice guidelines on the management of abdominal aorto-iliac artery aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 57(1):8-93, 2019
View In Article|Cross Reference
19: Upchurch GR Jr et al: Abdominal aortic aneurysm. Am Fam Physician. 73(7):1198-204, 2006
View In Article|Cross Reference
20: Expert Panel on Vascular Imaging et al: ACR Appropriateness Criteria® abdominal aortic aneurysm follow-up (without repair). J Am Coll Radiol. 16(5S):S2-6, 2019
View In Article|Cross Reference
21: Ruff AL et al: Screening for abdominal aortic aneurysms in outpatient primary care clinics. Am J Med. 128(3):283-8, 2015
View In Article|Cross Reference
22: Rakita D et al: Spectrum of CT findings in rupture and impending rupture of abdominal aortic aneurysms. Radiographics. 27(2):497-507, 2007
View In Article|Cross Reference
Bài viết đựợc dịch thuật và biên tập bởi ykhoa.org – vui lòng không reup khi chưa được cho phép.
Nguồn : Clinicalkey
Link : https://www.clinicalkey.com/#!/content/clinical_overview/67-s2.0-7c5e261c-ea6f-4cab-aae7-cb8155587799#physical-examination heading 11search=hyperthyroid&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=default&display_rank=4&fbclid=IwAR1zo2cUpgfQr5mwQGDCAumIDogZPNujUdbItF5JNPyxCEtG4iwGS2dxRX8
Người dịch : Tuyết Dương, Minh Minh, Brea Gomov.
