[Michigan Medicine] Guideline điều trị bệnh thận mạn tính (Phần 1)

Advertisement

GUIDELINE BỆNH THẬN MÃN TÍNH CỦA TRƯỜNG Y UMHS

Thành viên nhóm Guideline về bệnh thận mạn tính:

  • Trưởng nhóm: Jennifer Reilly Lukela, Bác sĩ – Y đa khoa
  • Thành viên của nhóm:
    • Van Harrison, Tiến sĩ – Giáo dục Y khoa
    • Ahmad Mahallati, Bác sĩ – Y học gia đình
    • Ahmad Mahallati, Bác sĩ – Thận học
    • Rajiv Saran, Cử nhân Y khoa – Thận học
    • Annie Z. Sy, Tiến sĩ Dược – Quản lý chất lương chương trình

Phát hành lần đầu: Tháng 11 năm 2013

Bản sửa đổi tạm thời / nhỏ:

  • Tháng 3 năm 2014
  • Tháng 6 năm 2016
  • Tháng 7 năm 2019

Giám sát Guideline Cấp cứu lâm sàng:

  • Karl T. Rew, Bác sĩ
  • Van Harrison, Tiến sĩ

Dịch vụ tìm kiếm tài liệu: Thư viện Khoa học sức khỏe Taubman

© Hội đồng quản trị trường đại học Michigan

Các Guideline này không bao gồm tất cả các phương pháp điều trị thích hợp, hoặc loại trừ các phương pháp điều trị khác có thể chấp nhận được nhằm mục đích thu được kết quả tương tự. Quyết định cuối cùng liên quan đến bất kỳ quy trình điều trị hoặc thủ thuật lâm sàng cụ thể nào, phải do bác sĩ đưa ra dựa trên các tình huống mà bệnh nhân gặp phải.

 

ĐIỀU TRỊ BÊNH THẬN MẠN TÍNH

Đối tượng bệnh nhân: Người trưởng thành mắc bệnh thận mãn tính (CKD).

Mục tiêu:

  1. Xác định lợi ích của việc tầm soát CKD có hệ thống hơn và cung cấp tổng quan về các phương pháp tầm soát và chẩn đoán.
  2. Vạch ra các phương pháp điều trị cho bệnh nhân CKD để giảm sự tiến triển của suy thận và có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.
  3. Nêu rõ các bệnh đồng mắc phổ biến như bệnh tim mạch và đái tháo đường, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc điều trị tích cực các bệnh này để có thể làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong ở bệnh nhân CKD.

Những điểm chính:

  • Khái quát:
    • Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh CKD ngày càng tăng, bệnh này thường ít được phát hiện và điều trị chưa được đầy đủ. [A]*
    • Bằng chứng để tầm soát và điều trị CKD giai đoạn đầu còn hạn chế do không có các thử nghiệm rộng rãi với đối chứng ngẫu nhiên .
  • Định nghĩa và giai đoạn (bảng 1 và 2) :
    • Tổn thương thận từ 3 tháng trở lên, được xác định bởi các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của thận, có hoặc không có giảm mức lọc cầu thận (GFR)
  • Chẩn đoán:
    • Đối với bệnh nhân đái tháo đường, tầm soát hàng năm microalbumin niệu nếu đang không dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB, đồng thời xét nghiệm creatinin và đánh giá GFR (IA). Xem xét tầm soát CKD ở những bệnh nhân có nguy cơ cao , đặc biệt là những người bị tăng huyết áp [IA] hoặc tuổi ≥ 55 tuổi. [IID]
    • Kết quả xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán và phân giai đoạn CKD bao gồm: eGFR (thường được tính bằng Phương trình ACD-EPI) và xét nghiệm nước tiểu để biết có albumin niệu hay không. [IC]
    • Hình ảnh siêu âm của bệnh thận cấu trúc có thể hữu ích trong một số trường hợp nhất định. [IID]
  • Điều trị:
    • Thay đổi lối sống (quản lý chế độ ăn uống, quản lý cân nặng, hoạt động thể chất) là các bước ban đầu của điều trị và phòng ngừa thứ cấp. [IA]
    • Phong tỏa hệ thống Renin Angiotensin Aldosterone bằng thuốc ức chế men chuyển (ACEI) hoặc thuốc chẹn thụ thể Angiotensin (ARB) là nền tảng của điều trị để ngăn ngừa hoặc giảm tốc độ tiến triển tới bệnh thận giai đoạn cuối. [IA]
    • Việc kiểm soát huyết áp làm giảm sự tiến triển của bệnh thận và tỷ lệ mắc/tử vong do bệnh tim mạch.
      • Huyết áp mục tiêu <130/80 mmHg nếu không có nguy cơ hạ huyết áp (ví dụ: không có: hạ huyết áp tư thế đứng, suy tim, lớn tuổi). (Huyết áp tâm thu < 130 mmHg ([IA] ở bệnh tim mạch do xơ vữa); huyết áp tâm trương < 80 mmHg [IA].)
      • Cân nhắc huyết áp mục tiêu <140/90 mmHg nếu có nguy cơ hạ huyết áp.
    • Điều trị tối ưu bệnh đái tháo đường đi kèm và giải quyết các yếu tố nguy cơ tim mạch để giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch, nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho bệnh nhân CKD. [IA] Điều trị bằng Statin hoặc Statin/Ezetimibe được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân CKD ≥ 50 tuổi để giảm nguy cơ tim mạch hoặc xơ vữa động mạch. [IA]
    • Theo dõi các biến chứng thường gặp khác của CKD bao gồm: thiếu máu, rối loạn điện giải, rối loạn cân bằng dịch, rối loạn xương và khoáng chất và suy dinh dưỡng. [ID]
    • Tránh dùng các loại thuốc gây độc cho thận để tránh làm suy giảm chức năng thận. [ID]
  • Giám sát và theo dõi:
    • Thời gian và tần suất kiểm tra và theo dõi CKD phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh và nguy cơ tiến triển bệnh; đánh giá GFR và albumin niệu ít nhất một lần mỗi năm. [ID] (bảng 6)
    • Đối với giai đoạn CKD G3b-G5, theo dõi xét nghiệm thường xuyên hơn do nguy cơ tăng kali máu cao.
    • Ở giai đoạn CKD G4 hoặc G5 (xem Bảng 2), điều trị phối hợp và chuẩn bị cho liệu pháp thay thế thận. Cân nhắc chuyển tuyến ở giai đoạn sớm hơn để hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân tiềm ẩn và/hoặc điều trị các biến chứng thường gặp của CKD. [IC]

*Mức độ khuyến nghị:

I = Thường nên được thực hiện; II = có thể thực hiện được; III = thường không nên được thực hiện.

Mức độ bằng chứng cho các khuyến nghị quan trọng nhất:

A = thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng; B = thử nghiệm có đối chứng, không ngẫu nhiên; C = các nghiên cứu quan sát; D = ý kiến ​​của hội đồng chuyên gia.

 

Bảng 1. Định nghĩa bệnh thận mạn tính

Bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận (được xác định bằng các dấu hiệu của tổn thương thận hoặc giảm GFR) xuất hiện > 3 tháng và có ảnh hưởng đến sức khỏe. (Một trong hai tiêu chí là đủ để chẩn đoán.)

1.     Dấu hiệu tổn thương thận (một hay nhiều):

·       Albumin niệu (AER ≥ 30 mg/24 giờ, ACR ≥ 30 mg/g)

·       Có trụ niệu bất thường

·       Rối loạn điện giải hoặc các bất thường khác do rối loạn tại ống thận gây ra

·       Các bất thường được phát hiện bằng mô học

·       Các bất thường về cấu trúc được phát hiện bằng hình ảnh

·       Tiền sử ghép thận trước đó

2.     GFR < 60 mL/min/1.73 m2

* GFR = mức lọc cầu thận; AER = tốc độ thải trừ albumin niệu; ACR = tỷ lệ albumin/creatinin

Được sửa đổi từ các Guideline thực hành lâm sàng KDOQI để đánh giá và điều trị bệnh thận mãn tính: (2013)

 

Bảng 2. Giai đoạn bệnh thận mạn tính

CKD được phân giai đoạn theo hệ thống CGA: Nguyên nhân (Cause), giai đoạn phân theo GFR (GFR category), giai đoạn phân theo Albumin niệu (Albuminuria category)

Giai đoạn phân theo GFR GFR (mL/min/1.73 m2) Mô tả
G1 > 90 Bình thường hoặc cao
G2 60-89 Giảm nhẹ
G3a 45-59 Giảm nhẹ đến trung bình
G3b 30-44 Giảm trung bình đến nặng
G4 15-29 Giảm nặng
G5 < 15 Suy thận
Giai đoạn phân theo Albumin niệu AER (mg/24 giờ) ACR (mg/g) Mô tả
A1 < 30 < 30 Bình thường tới tăng nhẹ
A2 30-300 30-300 Tăng vừa
A3 > 300 > 300 Tăng mạnh

AER = tốc độ thải trừ albumin niệu; ACR = tỷ lệ albumin/creatinin

 

Bảng 3. Yếu tố nguy cơ thường gặp làm tiến triển bệnh thận mạn

Bệnh đái tháo đường

Cao huyết áp

Tuổi ≥ 55 tuổi

Tiền sử gia đình mắc bệnh thận

Béo phì hoặc hội chứng chuyển hóa

 

Bảng 4. Nguyên nhân thường gặp của tổn thương thận cấp hoặc đợt cấp bệnh thận mạn

Suy giảm thể tích

Tắc nghẽn đường tiết niệu cấp tính

Sử dụng thuốc lợi tiểu, ACE hoặc ARB

Sử dụng NSAID, chất cản quang có i-ốt, hoặc các tác nhân gây độc cho thận khác

Suy tim

Viêm cầu thận cấp tính hoặc viêm thận kẽ

Suy gan

Bệnh ác tính (ví dụ: u tủy)

 

Bảng 5. Các khía cạnh chính của bệnh sử trong việc đánh giá bệnh nhân mắc bệnh thận mạn

Bệnh thận trước đó hoặc lọc máu

Tình cờ phát hiện Albumin niệu hoặc đái máu (vi thể hoặc đại thể) trong quá khứ

Các triệu chứng tiết niệu như tiểu đêm, tiểu nhiều lần, tiểu nhiều, tiểu gấp, không tiểu được; tiền sử nước tiểu có bọt hoặc sủi bọt có thể cho thấy trước đó có protein niệu nặng

Tiền sử bệnh sỏi thận

Tiền sử gia đình mắc bệnh thận

Các bệnh có chung yếu tố nguy cơ với bệnh thận mạn: đái tháo đường, cao huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh động mạch ngoại biên, suy tim

Bệnh hệ thống có thể ảnh hưởng đến thận (ví dụ, bệnh thấp khớp, đặc biệt là lupus ban đỏ hệ thống ; Sjogren; Xơ cứng toàn thân tiến triển)

Tiền sử sử dụng các loại thuốc có thể ảnh hưởng đến chức năng thận: thuốc không kê đơn (đặc biệt là NSAID và thuốc thảo dược) hoặc thuốc kê đơn (ví dụ: lithium, chất ức chế calcineurin)

 

Bảng 6. Các phương trình thường được sử dụng để ước tính mức độ lọc lọc cầu thận (eGFR)

MDRD (Modification in Diet and Renal Disease Study) phương trình 4 biến:

GFR (mL/min/1.73 m2) = 186 x (SCr) -1.154 x (tuổi) -0.203 x (0.742 nếu là nữ) x (1.210 nếu là người Mĩ gốc Phi)

Phương trình CKD-EPI (Epidemiology Collaboration):

GFR = 141 x min(SCr/κ,1)α x max(SCr/κ,1)-1.209 x 0.993(tuổi) x 1.018 [nếu là nữ] x 1.159 [nếu là người da đen]

Cân nặng của bệnh nhân không bắt buộc đối với eGFR khi sử dụng một trong hai phương trình. Kết quả được chuẩn hóa thành 1,73 m2 diện tích bề mặt cơ thể – BSA (Body Surface Area)  (diện tích bề mặt trung bình của người trưởng thành được công nhận). Các phương trình có xu hướng cho kết quả GFR thấp hơn nếu diện tích bề mặt cơ thể lớn (ví dụ, bệnh nhân béo phì hoặc to lớn, cơ bắp) và cho kết quả GFR cao hơn ở những bệnh nhân có diện tích bề mặt cơ thể nhỏ. Cả hai phương trình nên được sử dụng thận trọng khi đánh giá GFR ở những người có thể trạng hoặc khối lượng cơ quá lớn, trong khi mang thai và ở người cao tuổi.

Online CKD EPI & MDRD GFR Calculator (with SI Units):

http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm

 

Bảng 7. Các thuốc ức chế hệ Renin Angiotensin Aldosterone

Tên chung (thương hiệu) Phạm vi liều dùng cho chức năng thận bình thường Điều chỉnh liều dựa trên GFR (mL/phút/1,73 m2) (Phần trăm liều lượng thông thường) Lưu ý
30-59 10-29 < 10
Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE-I)
Benazepril

(Lotensin)

10-40 mg / ngày

(chia theo chu kỳ 12-24 giờ)

75% 50% 25% Có thể gây tăng cấp tính SCr (nồng độ creatinin trong máu) và/hoặc kali ; tiếp tục dùng thuốc nếu mức tăng <30%; theo dõi chức năng thận và nồng độ kali ban đầu với mỗi lần thay đổi liều lượng, cứ sau 1-2 tuần cho đến khi các giá trị trở về mức bình thường (thường trong vòng 4-6 tuần)
Enalapril

(Vasotec)

5-40 mg / ngày

(chia theo chu kỳ 12-24 giờ)

50-100% 50% 25%

 

Captopril

(Capoten)

25-50 mg mỗi 8-12 giờ 75%

 

50-75%

 

50%

 

Ramipril

(Altace)

2,5 – 20 mg / ngày

(chia theo chu kỳ 12-24 giờ)

50%

 

25-50%

 

25%

 

Fosinopril

(Monopril)

10-40 mg / ngày

(chia theo chu kỳ 12-24 giờ)

75-100%

 

Lisinopril

(Prinivil, Zestril)

10-40 mg mỗi ngày 50-75%

 

50%

 

25-50%

 

Quinapril

(Accupril)

10 – 80 mg / ngày

(chia theo chu kỳ 12 – 24 giờ)

50%

 

25-50%

 

25%

 

Trandolapril

(Mavik)

1 – 4 mg / ngày

(chia theo chu kỳ 12-24 giờ)

50%

 

50%

 

Moexipril

(Univasc)

7,5 – 30 mg / ngày

(chia theo chu kỳ 12-24 giờ)

50%

 

50%

 

50%

 

Perindopril

(Aceon)

4-16 mg mỗi ngày 50%

 

Liều tối đa

2 mg mỗi 48 giờ

Liều tối đa

2 mg mỗi 48 giờ

Thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARBs)
Losartan
(Cozaar)
50-100 mg mỗi ngày Có thể gây tăng cấp tính SCr (nồng độ creatinin trong máu) và/hoặc kali ; tiếp tục dùng thuốc nếu mức tăng <30%; theo dõi chức năng thận và nồng độ kali ban đầu với mỗi lần thay đổi liều lượng, cứ sau 1-2 tuần cho đến khi các giá trị trở về mức bình thường (thường trong vòng 4-6 tuần)
Irbesartan
(Avapro)
150 – 300 mg mỗi ngày

 

Candesartan
(Atacand)
16 – 32 mg / ngày

(chia theo chu kỳ 12-24 giờ)

 

Olmesartan
(Benicar)
20 – 40 mg mỗi ngày

 

50%

 

Valsartan
(Diovan)
80 – 320 mg mỗi ngày

 

Telmisartan
(Micardis)
40 – 80 mg mỗi ngày

 

Thuốc đối kháng Aldosterone
Eplerenone
(Inspira)
25 – 100 mg / ngày

(chia theo chu kỳ 12-24 giờ)

 

50%

 

Tránh dùng Tránh dùng Chống chỉ định ở những bệnh nhân có SCr ≥ 2 mg/dL (nam) hoặc ≥ 1,8 (nữ) do tăng nguy cơ tăng kali máu; theo dõi nồng độ kali ban đầu với mỗi lần thay đổi liều lượng; tăng thời gian dùng giữa các liều hoặc giảm liều 50% nếu cần
Spironolactone

(Aldactone)

25 – 200 mg / ngày

(chia theo chu kỳ 12-24 giờ)

 

50% Tránh dùng Theo dõi nồng độ kali ban đầu với mỗi lần thay đổi liều lượng; tăng thời gian giữa các liều hoặc giảm liều 50% nếu cần

 

Bảng 8. Các loại thuốc khác thường được sử dụng để điều trị tăng huyết áp

Tên chung (thương hiệu) Phạm vi liều dùng cho chức năng thận bình thường Điều chỉnh liều dựa trên GFR (mL/phút/1,73 m2) (Phần trăm liều lượng thông thường) Lưu ý
30-59 10-29 < 10
Thuốc lợi tiểu Thiazide
Hydrochlorothiazide

 

12.5 – 50 mg mỗi ngày

 

Tránh dùng Cân nhắc tránh dùng thuốc lợi tiểu Thiazide nếu GFR <30 mL/phút/1,73 m2; Thuốc lợi tiểu giữ kali và thuốc chẹn Aldosterone có thể làm tăng nguy cơ tăng kali máu ở bệnh nhân CKD
Metolazone
(Zaroxolyn)
2.5 – 20 mg mỗi ngày

 

Chlorothiazide
(Diuril)
0.5 – 1 g

(chia theo chu kỳ 12-24 giờ)

Tránh dùng
Chlorthalidone

 

15 – 50 mg mỗi ngày

 

Tránh dùng
Thuốc lợi tiểu giữ kali
Amiloride
(Midamor)
5 mg mỗi ngày

 

50-100%

 

50%

 

Tránh dùng
Thuốc lợi tiểu khác
Furosemide
(Lasix)
20 – 600 mg mỗi ngày

 

Torsemide
(Demadex)
5 – 200 mg mỗi ngày
Thuốc chẹn canxi
Amlodipine
(Norvasc)
5 – 10 mg mỗi ngày

 

Verapamil (Calan,
Covera-HS, Isoptin
SR, Verelan)
80 – 120 mg mỗi 8 giờ
Felodipine
(Plendil)
5 – 10 mg mỗi ngày

 

Diltiazem

(Cardizem)

IR: 30 – 90 mg mỗi 6 giờ
CD: 180 – 360 mg
mỗi ngày
LA: 180 – 540 mg
mỗi ngày
Nifedipine
(Procardia, Adalat)
IR: 10 mg mỗi 8 giờ

XL: 30-120 mg mỗi 6 giờ
CC: 30-60 mg
mỗi ngày

 

Thuốc chẹn beta
Atenolol
(Tenormin)
50 – 100 mg mỗi ngày 50-100%

 

50%

 

Liều tối đa 25mg mỗi ngày Atenolol thường không được khuyên dùng để kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân CKD, Atenolol và nadolol được thải trừ qua thận; những thuốc khác được chuyển hóa qua gan và không cần điều chỉnh liều lượng ở bệnh thận mạn (ví dụ: metoprolol, propranolol, labetalol)
Carvedilol
(Coreg)
3.125 – 25 mg mỗi 12 giờ
Metoprolol tartrate
(Lopressor)
100 – 450 mg / ngày

(chia theo chu kỳ 12-24 giờ)

 

Propranolol
(Inderal LA)
80 – 160 mg mỗi ngày
Labetalol (Trandate)

 

100 – 400 mg mỗi 12 giờ
Isoprolol (Zebeta)

 

5 – 20 mg mỗi ngày 75%

 

50-75%

 

50%

 

Metoprolol succinate
(Toprol XL)
25 – 400 mg mỗi ngày
Nadolol (Corgard)

 

40 – 80 mg mỗi ngày Tăng khoảng cách giữa các liều 36 giờ Tăng khoảng cách giữa các liều 48 giờ Tăng khoảng cách giữa các liều 48-60 giờ

 

Bảng 9. Các thuốc thường được sử dụng để điều trị bệnh đái tháo đường

Tên chung (thương hiệu) Phạm vi liều dùng cho chức năng thận bình thường Điều chỉnh liều dựa trên GFR (mL/phút/1,73 m2) (Phần trăm liều lượng thông thường) Lưu ý
30-59 10-29 < 10
Biguanide

 

Metformin
(Glucophage)
500-1000 mg  2 lần mỗi ngày

 

50%

 

Tránh dùng Tránh dùng Chống chỉ định ở những bệnh nhân có eGFR <30 mL/phút/1,73 m2 do tăng nguy cơ nhiễm toan lactic. Sử dụng Metformin ở những bệnh nhân có eGFR từ 30-45 mL/phút/1,73 m2 không được khuyên dùng. Đánh giá rủi ro và lợi ích của việc tiếp tục dùng metformin nếu eGFR giảm xuống dưới 45 mL/phút/1,73 m2
Sulfonylureas (Thế hệ thứ hai)
Glipizide
(Glucotrol)
2.5-15 mg mỗi ngày 50-100%

 

50%

 

50%

 

Chất chuyển hóa có hoạt tính có thể tích tụ và gây hạ đường huyết kéo dài ở bệnh nhân CKD
Glimepiride
(Amaryl)
1-2 mg mỗi ngày
Glyburide
(Micronase)
1.25-20 mg mỗi ngày 0-50%

 

Tránh dùng Tránh dùng
Thiazolidinediones

 

Pioglitazone
(Actos)
15-45 mg mỗi ngày Có thể gây phù do liều lượng. Chống chỉ định ở bệnh nhân suy tim NYHA độ III và IV
Dipeptidyl Peptidase-4 (DPP-4) Inhibitors

 

Sitagliptin
(Januvia)
100 mg mỗi ngày

 

50 mg mỗi ngày
(Độ thanh thải creatinin CrCl ≥ 30 to < 50)
25 mg mỗi ngày 25 mg mỗi ngày
Saxagliptin
(Onglyza)
2.5-5 mg mỗi ngày 2.5mg mỗi ngày
(GFR ≤ 50)
2.5mg mỗi ngày 2.5mg mỗi ngày Có thể làm tăng nguy cơ suy tim. Thận trọng khi sử dụng cho những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ gây suy tim, bao gồm cả suy thận.
Linagliptin
(Tradjenta)
5 mg mỗi ngày
Alogliptin
(Nesina)
25 mg mỗi ngày 12.5 mg mỗi ngày 6.25 mg mỗi ngày 6.25 mg mỗi ngày Có thể làm tăng nguy cơ suy tim. Thận trọng khi sử dụng cho những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ gây suy tim, bao gồm cả suy thận.
Incretin mimetics, đường tiêm
Exenatide
(Byetta)
5 – 10 mcg 2 lần mỗi ngày

 

Tránh dùng Tránh dùng Các báo cáo sau lưu hành về suy thận cấp tính và sự dần nặng hơn của suy thận mãn tính. Thận trọng khi bắt đầu sử dụng hoặc tăng liều ở bệnh nhân suy thận. Theo dõi chặt chẽ chức năng thận ở những bệnh nhân có các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa.
Exenatide
Extended Release
(Bydureon)
2 mcg mỗi tuần 1 lần

 

Tránh dùng Tránh dùng
Liraglutide
(Victoza)
0.6-1.8 mg mỗi ngày
Dulaglutide
(Trulicity)
0.75-1.5 mg mỗi tuần 1 lần
Albiglutide
(Tanzeum)
30-50 mg mỗi tuần 1 lần

 

 

Bảng 10. Liệu pháp Statin/Lipid ở bệnh nhân CKD

Bệnh nhân CKD Điều trị
Tuổi ≥ 50 với eGFR <60 mL/ phút/1,73 m2 và không ghép thận trước đó (G3a-G5) Statin hoặc Statin + ezetimibe 1

 

Tuổi ≥ 50 tuổi với eGFR ≥ 60 mL/phút/1,73 m2 (G1-G2) Statin

 

Tuổi từ 18-49 với eGFR ≥ 60 mL/phút/1,73 m2 (G1-G2) và: mắc bệnh mạch vành đã biết (nhồi máu cơ tim hoặc tái thông mạch vành), đái tháo đường, đột quỵ thiếu máu não cục bộ trước đó, hoặc ước tính tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành hoặc tỷ lệ nhồi máu cơ tim không gây tử vong trong 10 năm > 10% 2 Statin

 

Người nhận cấy ghép (người trưởng thành ở mọi lứa tuổi) Statin

 

Tăng triglycerid máu Liệu pháp thay đổi lối sống

Lưu ý: Phỏng theo the KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease, 2013.

1Việc thêm ezetemibe dựa trên thử nghiệm SHARP (Study of Heart and Renal Protection).

2Các phép tính để ước tính tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành hoặc tỷ lệ nhồi máu cơ tim không gây tử vong trong 10 năm bao gồm: Điểm nguy cơ Framingham, Reynold’s, SCORE, PROCAM, ASSIGN, hoặc QRISK2.

 

Bảng 11. Thuốc thường được sử dụng để điều trị chứng rối loạn lipid máu

Advertisement
Tên chung (thương hiệu) Phạm vi liều dùng cho chức năng thận bình thường Điều chỉnh liều dựa trên GFR (mL/phút/1,73 m2) (Phần trăm liều lượng thông thường) Lưu ý
30-59 10-29 < 10
Statins b

 

AtorvaStatin
(Lipitor)
10 – 80 mg mỗi ngày
RosuvaStatin
(Crestor)
5 – 40 mg mỗi ngày Bắt đầu từ 5mg mỗi ngày;

Liều tối đa 10mg mỗi ngày

Thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân châu Á vì nồng độ thuốc có thể cao hơn bình thường hai lần
SimvaStatin
(Zocor)
5 – 80 mg mỗi ngày c Bắt đầu từ 5mg mỗi ngày Nguy cơ bị bệnh cơ cao nhất khi dùng simvaStatin 80mg. Nếu cần nhiều hơn simvaStatin 40 mg mỗi ngày, chuyển sang Atorvastatin hoặc Rosuvastatin
PitavaStatin
(Livalo)
2 mg mỗi ngày

(1 – 4 mg mỗi ngày)

Bắt đầu từ 1mg mỗi ngày;

Liều tối đa là 2mg mỗi ngày

Bắt đầu từ 1mg mỗi ngày;

Liều tối đa là 2mg mỗi ngày

Bắt đầu từ 1mg mỗi ngày;

Liều tối đa là 2mg mỗi ngày

Chống chỉ định sử dụng với cyclosporin.
LovaStatin
(Mevacor)
20 – 80 mg mỗi ngày

 

50%

 

50%

 

Thận trọng khi sử dụng liều trên 20 mg trong giai đoạn CKD G4 và G5
PravaStatin
(Pravachol)
10 – 80 mg mỗi ngày

 

Bắt đầu từ 10mg mỗi ngày
FluvaStatin
(Lescol)
20 – 80 mg mỗi ngày

 

50%

 

50%

 

Thận trọng khi sử dụng liều trên 40 mg trong CKD giai đoạn G4 và G5
Nicotinic Acid
(Niaspan)
500-2000 mg mỗi ngày 50%

 

25-50%

 

Thuốc ức chế hấp thụ
Bile Acid Resins

 

Ezetimibe
(Zetia)
10 mg mỗi ngày Có thể dùng chung với các thuốc hạ lipid máu khác
Fibrates

 

Gemfibrozil
(Lopid)
600 mg 2 lần mỗi ngày 75-100%

 

50-100%

 

Có thể tăng SCr; xem xét liệu pháp thay thế nếu SCr> 2 mg/dL; nhiều khả năng gây tiêu cơ vân khi dùng chung với Statin
Fenofibrates

 

Fenofibrate
(Various)
40 – 160 mg mỗi ngày 25%

 

25%

 

Tránh dùng Tránh sử dụng với Statin do tăng nguy cơ mắc bệnh cơ

b Nguy cơ mắc bệnh cơ tăng lên khi dùng chung Statin với các thuốc ức chế chuyển hóa của chúng (ví dụ, thuốc ức chế enzym cytochrom P450) hoặc với các thuốc khác có liên quan đến bệnh cơ (ví dụ: Cyclosporin, Danazol, Niacin, Fibrat). Điều chỉnh liều khi cần, sử dụng thận trọng Statin với Fibrat, và tránh dùng chung với gemfibrozil nếu có thể.

c Chỉ những bệnh nhân đã dùng Simvastatin 80 mg trong ít nhất 12 tháng mà không có dấu hiệu bị bệnh cơ mới được tiếp tục điều trị với liều lượng này.

 

Bảng 12. KDIGO khuyến nghị liều dùng Statin ở người trưởng thành mắc bệnh CKD

Statin

 

Liều dùng (mg/d) khi eGFR (Mức lọc cầu thận ước tính) giai đoạn G1-G2 Liều dùng (mg/d) khi eGFR giai đoạn G3a-G5 (bao gồm cả những bệnh nhân đang được lọc máu hoặc đã được ghép thận)
AtorvaStatin

 

Bất kỳ liều lượng nào được chấp thuận để sử dụng cho bệnh nhân 20 a
FluvaStatin

 

Bất kỳ liều lượng nào được chấp thuận để sử dụng cho bệnh nhân 80 b
LovaStatin

 

Bất kỳ liều lượng nào được chấp thuận để sử dụng cho bệnh nhân Không dùng
PitavaStatin

 

Bất kỳ liều lượng nào được chấp thuận để sử dụng cho bệnh nhân 2
PravaStatin

 

Bất kỳ liều lượng nào được chấp thuận để sử dụng cho bệnh nhân 40
RosuvaStatin

 

Bất kỳ liều lượng nào được chấp thuận để sử dụng cho bệnh nhân c 10 d
SimvaStatin

 

Bất kỳ liều lượng nào được chấp thuận để sử dụng cho bệnh nhân 40
SimvaStatin/ezetimibe

 

Bất kỳ liều lượng nào được chấp thuận để sử dụng cho bệnh nhân 10/10 e

Phỏng theo the KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease (2013)

Đơn vị các liều là mg/d. Các thuốc Statin trên có thể không có sẵn ở tất cả các quốc gia. Để liều dùng phù hợp ở các nước Châu Á, liều có thể thấp hơn liều được sử dụng trong các thử nghiệm lớn về Statin ở bệnh nhân bệnh thận mãn tính. Cyclosporine ức chế sự chuyển hóa của một số Statin, dẫn đến nồng độ thuốc trong máu cao hơn.

a Dữ liệu dựa trên Die Deutsche Diabetes Dialyse Studie.

b Dữ liệu dựa trên Assessment of Lescol in Renal Transplantation trial.

c 40 mg rosuvaStatin mỗi ngày không được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân CKD ở giai đoạn G1-G2 và không có cấy ghép, vì nó có thể làm tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ trên thận.

d Dữ liệu dựa trên A Study to Evaluate the Use of RosuvaStatin in Subjects on Regular Hemodialysis: An Assessment of Survival and Cardiovascular Events.

e Dữ liệu dựa trên The Study of Heart and Renal Protection trial.

 

Bảng 13. Chọn các loại thuốc có thể ảnh hưởng đến nồng độ kali máu

Tăng Kali Giảm Kali
Thuốc đối kháng thụ thể Aldosterone Acetazolamide
Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II Antacids
Thuốc ức chế men chuyển angiotensin Corticosteroids
Thuốc chẹn beta Fluconazole
Cyclosporine Insulin
Heparin Thuốc lợi tiểu quai
Thuốc chống viêm nonsteroid Salicylates
Thuốc lợi tiểu giữ kali (amiloride, eplenerone, spironolactone, triamterene) Thuốc nhuận tràng kích thích (senna)
Thuốc kháng sinh sulfonamide Sodium polystyrene sulfonate
Theophylline
Thuốc lợi tiểu thiazide

 

Bảng 14. Những điểm chính trong giáo dục bệnh nhân về bệnh thận mạn

Cần:

·       Đảm bảo bệnh nhân biết mình được chẩn đoán bệnh thận mạn

·       “Biết các chỉ số của bạn” – làm cho bệnh nhân biết về chức năng thận của họ (eGFR và creatinine) và các huyết áp mục tiêu

·       Thảo luận về nhu cầu tầm soát và điều trị các bệnh đi kèm (ví dụ: đái tháo đường, cao huyết áp, CAD)

·       Hướng dẫn bệnh nhân tránh dùng các loại thuốc OTC có khả năng gây độc cho thận, đặc biệt là NSAIDS, thuốc thảo dược, việc sử dụng không được giám sát các vitamin và khoáng chất hoặc chất bổ sung protein dinh dưỡng

·       Khuyến khích bệnh nhân nói chuyện với bác sĩ chăm sóc chính, bác sĩ thận học hoặc dược sĩ trước khi bắt đầu dùng các loại thuốc mới, để đảm bảo an toàn và liều lượng thuốc phù hợp cho thận

·       Khuyến khích bệnh nhân cải thiện lối sống

o   Chế độ ăn uống, đặc biệt chú ý đến lượng natri, kali và phốt pho

o   Tập thể dục thường xuyên

o   Duy trì cân nặng lí tưởng

o   Chích ngừa

o   Cai thuốc lá

Nguồn:

Tài liệu giáo dục bệnh nhân có sẵn ở trang web của Tổ chức Thận Quốc gia (kidney.org/)

Về link các tài liệu giáo dục bệnh nhân được đề xuất, vào web the University of Michigan Clinical Care Guidelines

 

Bảng 15. Độc tính trên thận do thuốc: Kế hoạch phòng ngừa, yếu tố nguy cơ của bệnh nhân và thuốc liên quan

Kế hoạch tổng quát để ngăn ngừa độc tính trên thận do thuốc
·       Đánh giá chức năng thận cơ bản trước khi bắt đầu sử dụng các loại thuốc có khả năng gây độc cho thận

·       Điều chỉnh lượng thuốc dựa trên chức năng thận nếu cần thiết

·       Tránh phối hợp thuốc gây độc cho thận

·       Sử dụng các thuốc thay thế không gây độc cho thận bất cứ khi nào có thể

·       Xác định các yếu tố nguy cơ gây độc cho thận trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc bất cứ khi nào có thể

·       Đảm bảo cung cấp đủ nước trước và trong điều trị có sử dụng các thuốc có khả năng gây độc cho thận

·       Hạn chế liều lượng và thời gian điều trị khi có thể

Các yếu tố nguy cơ chính khiến bệnh nhân dễ bị nhiễm độc thận do thuốc
·       Tuổi trên 60

·       Đái tháo đường

·       Tương tác thuốc-thuốc dẫn đến phối hợp gây tác dụng độc thận

·       Phơi nhiễm nhiều hay liều cao của độc tố với thận

·       Suy tim

·       Tiền sử ghép thận

·       Bệnh đa u tủy

·       Nhiễm trùng hệ thống

·       Loạn chức năng thận cơ bản (eGFR <60 mL/phút/1,73 m2; hẹp động mạch thận)

·       Bệnh mạch máu

·       Suy giảm thể tích

Loại thuốc có liên quan đến việc gây độc trên thận
·       Allopurinol

·       Thuốc ức chế aldosterone

·       Thuốc ức chế men chuyển angiotensin

·       Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II

·       Thuốc chẹn canxi

·       Cephalosporin

·       Thuốc giảm đau kết hợp phenacetin, aspirin và caffeine

·       Thuốc ức chế Cyclooxygenase-2

·       Cyclosporine

·       Digoxin

·       Thuốc ức chế renin trực tiếp

·       Fluoroquinolones

·       Foscarnet

·       Gold

·       Hydralazine

·       Lithium

·       Thuốc lợi tiểu quai

·       Methamphetamines

·       Methotrexate

·       Thuốc chống viêm non-steroid

·       Dung dịch natri photphat uống

·       Pamidronate

·       Penicillamine

·       Penicillins

·       Propylthiouracil

·       Thuốc ức chế bơm proton

·       Thuốc cản quang có chứa i-ốt

·       Rifampin

·       Sulfonamides

·       Tacrolimus

Lưu ý: Xem Bảng 18 và 19 để biết các loại thuốc, sản phẩm tự nhiên và thảo mộc có thể ảnh hưởng đến bệnh nhân CKD.

 

Bảng 16. Tần suất kiểm tra định kỳ bệnh nhân CKD dựa trên GFR và Albumin niệu

Giai đoạn phân theo albumin niệu
A1 A2 A3
Bình thường tới tăng nhẹ Tăng vừa Tăng mạnh
< 30 mg/g

< 3 mg/mmol

30-300 mg/g

3-30 mg/mmol

> 300 mg/g

> 30 mg/mmol

Giai đoạn phân theo mức lọc cầu thận   eGFR

(mL/min/1.73

m2)

G1 Bình thường hoặc cao ≥ 90 1 lần / năm nếu CKD 1 lần / năm Mỗi 6 tháng
G2 Giảm nhẹ 60-89 1 lần / năm nếu CKD 1 lần / năm Mỗi 6 tháng
G3a Giảm nhẹ tới trung bình 45-69 1 lần / năm Mỗi 6 tháng Mỗi 4 tháng
G3b Giảm trung bình tới nặng 30-44 Mỗi 6 tháng Mỗi 4 tháng Mỗi 4 tháng
G4 Giảm nặng 15-29 Mỗi 3 tháng Mỗi 4 tháng Mỗi 3 tháng trở xuống
G5 Suy thận < 15 Mỗi 3 tháng trở xuống Mỗi 3 tháng trở xuống Mỗi 3 tháng trở xuống

Phỏng theo KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, 2013.

 

Bảng 17. Các yếu tố nguy cơ của tiến triển CKD

Mức độ suy giảm GFR tăng cao

Mức độ albumin niệu tăng cao

Người cao tuổi

Giới tính nam

Chủng tộc và dân tộc (tức là, tỷ lệ tiến triển cao hơn ở người Mỹ gốc Phi, người gốc Tây Ban Nha, người dân đảo Thái Bình Dương và người Mỹ bản địa so với người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha)

Tăng huyết áp được kiểm soát kém

Tăng đường huyết

Rối loạn lipid máu

Hút thuốc lá

Tiền sử bệnh tim mạch

Phơi nhiễm các tác nhân gây độc cho thận

 

 

Bảng 18. Chỉ định chuyển bệnh nhân CKD đến bác sĩ chuyên khoa thận

Chuyển trong trường hợp:

CKD không rõ nguyên nhân/bệnh nguyên (ví dụ: cần sinh thiết thận)

Albumin niệu dai dẳng hoặc nặng (ví dụ, albumin niệu giai đoạn A3)

Đái máu dai dẳng (RBC> 20 mỗi HPF (quang trường) hoặc trụ hồng cầu niệu)

Giảm nhanh GFR hay AKI mới (Tổn thương thận cấp tính)

Tất cả bệnh nhân CKD giai đoạn G4 hoặc G5: để bắt đầu xem xét về liệu pháp thay thế thận tiềm năng

Cân nhắc chuyển tuyến ở các giai đoạn sớm hơn để hỗ trợ điều trị các biến chứng của CKD:

·       Tăng huyết áp kháng trị (ví dụ, sử dụng 4 hoặc nhiều hơn các loại thuốc điều trị tăng huyết áp)

·       Tăng kali máu dai dẳng

·       Thiếu máu

·       Rối loạn xương và khoáng chất

·       Quá tải dịch và/hoặc suy dinh dưỡng

 

Bảng 19. Các thuốc và sản phẩm tự nhiên có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ: cyclosporine, tacrolimus, sirolimus) được kê đơn cho bệnh nhân cấy ghép thận *

Thuốc kê đơn: Sản phẩm tự nhiên:
·       Amiodarone ↑

·       Thuốc kháng nấm Azole ↑

·       Carbamazepine ↓

·       Carvedilol ↑

·       Colchicine ↑

·       Diltiazem ↑

·       Hydantoins ↓

·       LovaStatin ↑

·       Thuốc kháng sinh macrolide ↑

·       Metoclopramide ↑

·       Nefazodone ↑

·       Nifedipine ↑

·       Orlistat ↓

·       Probucol ↓

·       Thuốc ức chế protease ↑

·       Quinolones ↑

·       Rifamycins ↓

·       Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin ↑

·       Sulfonamides ↓

·       Terbinafine ↓

·       Verapamil ↑

·       Nước ép bưởi ↑

·       St. John’s wort (cây Ban Âu) ↓

·       Rượu vang đỏ ↑

·       Berberine ↑

·       Chaparral ↑

·       Quả quất châu Âu ↑

·       Cây nghệ ↑

·       Echinacea ↑ ↓

* ↑ : làm tăng tác dụng của thuốc ức chế miễn dịch; ↓ : làm giảm

 

Bảng 20. Các loại thảo mộc có thể gây hại cho bệnh nhân CKD

·       Cỏ ba lá

·       Lô hội

·       Axit Aristolochic

·       Artemisia absinthium (cây ngải cứu)

·       Cây bả chó

·       Cây thanh mai

·       Blue cohosh

·       Cây đậu chổi

·       Hắc mai

·       Cây ớt cựa gà

·       Cascara

·       Chaparral

·       Chuifong tuokuwan (Ngọc trai đen)

·       Coltsfoot

·       Liên mộc

·       Bồ công anh

·       Ephedra (Ma hoàng)

·       Gừng

·       Cây lá quạt

·       Nhân sâm

·       Hạt dẻ ngựa

·       Dương xỉ đuôi ngựa

·       Cam thảo

·       Lobelia

·       Cây khoai ma

·       Mate

·       Cây tầm ma

·       Nước ép trái nhàu

·       Cây nhân sâm Panax ginseng

·       Cây bạc hà hăng Mentha pulegium

·       Cây dừa cạn

·       Cây rễ độc lục

·       Cây đại hoàng Rheum officinale

·       Cây de vàng sassafras

·       Lá khô cây Cassia acutifolia

·       Cây Ban Âu

·       Tung shueh

·       Vandelia cordifolia

·       Cỏ roi ngựa

·       Yohimbe

 

Link gốc: http://www.med.umich.edu/1info/FHP/practiceguides/kidney/CKD.pdf

Bài viết được dịch thuật và biên tập bới ykhoa.org – vui lòng không reup khi chưa được cho phép!

Nhóm dịch: Nhóm 8 (Gia Minh, Danh Cường, Thương)

Advertisement
Print Friendly, PDF & Email

Giới thiệu trangiaminh

Check Also

[Guideline] WHO 2021: Dịch tễ học viêm gan B, C và tóm tắt nhanh chỉ định điều trị

Advertisement WHO 2021: Dịch tễ học viêm gan B, C và tóm tắt nhanh chỉ …