[Michigan Medicine] Guideline điều trị bệnh thận mạn tính (Phần 3)

Advertisement

Đối tượng đặc biệt

Thai kỳ

Bệnh nhân CKD giai đoạn G3 hoặc nặng hơn có thể tăng khả năng suy giảm chức năng thận của họ trong thời kỳ mang thai. Một phương thức tiếp cận đa chuyên ngành là cần thiết, với sự tham gia của bác sĩ thận và bác sĩ sản khoa có kinh nghiệm xử lý các rủi ro cao trong việc quản lý thai nghén cho bệnh nhân suy thận.

Tối nhất, chức năng thận và albumin niệu của bệnh nhân phải ổn định và huyết áp cần được kiểm soát tốt trước khi cố gắng mang thai. Bệnh nhân đã được cấy ghép nên được khuyến khích đợi 1 năm sau  khi ghép thận từ người cho sống và 2 năm sau khi ghép thận từ một người cho đã chết  trước khi cố gắng mang thai.

Các bác sĩ lâm sàng cần biết rằng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEIs) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARBs) cấm dùng trong thời kỳ mang thai (nguyên nhân sinh ra khuyết tật bẩm sinh). Các tác nhân phổ biến được sử dụng để kiểm soát huyết áp ở mang thai bao gồm methyldopa hoặc labetolol, nhưng các loại thuốc thông thường khác như hydrochlorothiazide, amlodipine, một số thuốc chẹn beta và hydralazine cũng được xem như an toàn để sử dụng cho hầu hết bệnh nhân mang thai.

Bệnh nhân lớn tuổi

Tuổi tác là một trong những yếu tố nguy cơ cơ bản quan trọng nhất đối với CKD, thường được kết hợp với các bệnh đi kèm như đái tháo đường , tăng huyết áp và bệnh mạch máu. Với tuổi thọ ngày càng cao, sự phổ biến của cả CKD và ESRD đều tăng. Tỷ lệ mắc bệnh CKD trong số những người trên 65 tuổi có thể dao động trong khoảng 25% – 35%. Ở những người khỏe mạnh, độ thanh thải creatinin đạt đỉnh ở khoảng 120-130 mL/phút/1,73m² ở 30 tuổi và sau đó giảm khoảng 8 mL/phút/1,73m² sau mỗi thập kỷ.

Các phương trình được sử dụng để ước tính chức năng thận chưa được kiểm chứng ở một số lượng lớn bệnh nhân cao tuổi và có xu hướng đánh giá thấp GFR.

Hiện tại, không có định nghĩa cụ thể về độ tuổi nào cho CKD. Nói chung, những người lớn tuổi bị suy giảm chức năng thận là có nguy cơ bị tổn thương thận cấp tính cao do các nguyên nhân trước thận, tại thận và sau thận. Thuốc gây độc cho thận có tác động nhiều hơn đến người cao tuổi và cần được đặc biệt thận trọng khi sử dụng. Việc kiểm soát huyết áp có thể cần được tùy chỉnh đối với bệnh nhân cao tuổi bị CKD bao gồm việc điều trị tăng dần và cẩn thận theo dõi các tác dụng phụ của thuốc.

Nhóm Thiểu số

Mặc dù người Mỹ gốc Phi, người Mỹ bản địa, người gốc Tây Ban Nha, người châu Á và người dân các đảo Thái Bình Dương trước đây được cho là có nguy cơ mắc bệnh CKD cao hơn so với người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha, nhưng dữ liệu gần đây đã làm dấy lên nghi ngờ về sự khác biệt giữa chủng tộc và dân tộc trong tỷ lệ mắc bệnh này. Dữ liệu hiện tại tiếp tục chỉ ra rằng người gốc Tây Ban Nha, người Mỹ bản địa, người dân đảo Thái Bình Dương và đặc biệt là người Mỹ gốc Phi có tỷ lệ mắc bệnh ESRD cao hơn một cách không tương xứng. Đối với người Mỹ gốc Phi, suy thận cũng xảy ra ở độ tuổi sớm hơn so với người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha.

Bệnh nhân cấy ghép

Tất cả những người ghép thận đều được coi là mắc bệnh CKD. Trong khi bệnh nhân cấy ghép hầu như sẽ luôn được cùng một bác sĩ thận học phụ trách, vai trò của bác sĩ lâm sàng chăm sóc chính trong việc điều trị bệnh nhân cấy ghép bao gồm:

  • Phát hiện sớm tình trạng suy giảm chức năng thận như một dấu hiệu cảnh báo có thể có của rối loạn chức năng thận.
  • Phòng ngừa, đánh giá và kiểm soát các tình trạng bệnh đi kèm thường xuất hiện sau khi cấy ghép (bao gồm bệnh đái tháo đường tiên phát liên quan đến thuốc ức chế miễn dịch, bệnh tim mạch, nhiễm trùng, ung thư).
  • Giáo dục bệnh nhân và theo dõi thuốc để giảm nguy cơ chấn thương thận cấp tính.

Các dấu hiệu thường gặp của tình trạng đào thải cấp tính hoặc rối loạn chức năng ghép đồng loài (dị ghép) có thể bao gồm tăng huyết áp, tăng creatinin, giảm GFR hoặc tăng albumin niệu. Nhiều dấu hiệu tương tự cũng có thể có liên quan đến độc tính của thuốc ức chế miễn dịch. Trong khi đó, ngưỡng cho hình ảnh siêu âm của bệnh nhân với việc cấy ghép thận thấp hơn nhiều vì điều này tương đối rẻ tiền và chính xác hợp lý để chẩn đoán có thể điều trị được nguyên nhân của rối loạn chức năng ghép đồng loài (dị ghép)

Các bác sĩ chăm sóc chính nên biết rằng các loại thuốc thường được sử dụng để ức chế miễn dịch sau khi ghép thận (chẳng hạn như cyclosporine, tacrolimus và sirolimus) có thể tương tác với nhiều loại thuốc và một số loại nước trái cây và thảo mộc. Bảng 19 cung cấp danh sách viết tắt của các loại thuốc này và các sản phẩm tự nhiên có thể tương tác với các chất ức chế miễn dịch. Vì đây không phải là danh sách toàn diện, nên đánh giá tương tác thuốc trước khi bắt đầu sử dụng bất kỳ loại thuốc mới hoặc sản phẩm tự nhiên nào ở bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn dịch.

Thuốc bổ sung và thay thế

Một số nghiên cứu đã được thực hiện liên quan đến các loại thuốc bổ sung và thay thế trong CKD. Trong khi các nghiên cứu nhỏ đã cho thấy lợi ích tiềm năng của vitamin C liều thấp và axit béo không bão hòa omega 3 đối với chức năng thận, thì cần có các thử nghiệm lâm sàng nghiêm ngặt hơn để xác nhận điều này, đặc biệt vì liều cao vitamin C (> 500 mg mỗi ngày) có thể liên quan đến độc tính trên thận do đến lắng đọng tinh thể canxi oxalat.

Bệnh nhân nên tránh các loại thảo mộc nếu có thể, đặc biệt nếu họ đang điều trị ức chế miễn dịch. Nhiều loại thảo mộc có khả năng tương tác với thuốc kê đơn hoặc gây thêm tổn thương thận ở những bệnh nhân mắc CKD. Bảng 20 liệt kê các loại thảo mộc có thể đặc biệt gây hại cho bệnh nhân CKD, chẳng hạn như St. John’s wort và ginkgo. Một số sản phẩm (bao gồm cỏ linh lăng, bồ công anh và nước ép trái nhàu) có chứa kali, có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng tăng kali máu. Những loại khác có thể chứa các kim loại nặng gây độc cho thận hoặc các hợp chất giống ma hoàng có tác dụng co mạch và có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm bệnh tăng huyết áp. Thuốc thảo dược Trung Quốc có chứa axit Aristolochic có thể gây tổn thương thận nghiêm trọng và vĩnh viễn.

 

Tham khảo:

Các Guideline có liên quan:

The UMHS Clinical Guideline on Chronic Kidney Disease is consistent with:

ACP. Screening, Monitoring, and Treatment of Stage 1 to 3 Chronic Kidney Disease: A clinical Practice Guideline from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians

ACIP/CDC. Guidelines for Vaccinating Kidney Dialysis Patients and Patients with Chronic Kidney Disease (2012)

ACC/AHA. Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults (2013)

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) clinical guidelines for:

  • Anemia in Chronic Kidney Disease (2012) • CKD Classification and Management. (2013)
  • Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (2013)
  • Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease (2013)
  • Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD–MBD) (2009)
  • Advertisement
  • Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease (2012)

National Kidney Foundation. Update of the KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and Chronic Kidney Disease (2012)

USPSTF. Screening for Chronic Kidney Disease (2012)

VA/DoD Clinical Practice Guideline for Management of Chronic Kidney Disease in Primary Care (2007)

 

Tài liệu tham khảo:

Baigent C, Landray MJ, Reith C, et al; SHARP Investigators. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebocontrolled trial. Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):2181-92. Epub 2011 Jun 12.

This study showed that this drug combination lowered cardiovascular events in patients with CKD.

Beddhu S, Baird BC, Zitterkoph J, Neilson J, Greene T. Physical activity and mortality in chronic kidney disease (NHANES III). Clin J Am Soc Nephrol 2009;4(12):1901- 1906

This survey provides incidence and other descriptive information regarding CKD patients.

Black C, Sharma P, Scotland G, McCullough K, McGurn D, Robertson L, et al. Early referral strategies for management of people with markers of renal disease: a systematic review of the evidence of clinical effectiveness, cost-effectiveness and economic analysis. Health Technol Assess 2010;14(21).

This summary assembles ACIP recommendations for all vaccines relevant to patients with CKD.

Chi C, Patel P, Pilishvili T, et al. Guidelines for Vaccinating Kidney Dialysis Patients and Patients with Chronic Kidney Disease – summarized from recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Atlanta, GA: Centers for Disease Control, 2012. Available at https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/downloads/dialysis-guide-2012.pdf (accessed 3/15/13).

This review summarizes available evidence, with limited evidence concerning the role of CKD screening or monitoring in improving clinical outcomes, but evidence for CKD treatment benefit.

Fink HA, Ishani A, Taylor BC, et al. Screening for, monitoring, and treatment of chronic kidney disease stages 1 to 3: A systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force and for an American College of Physicians clinical practice guideline. Annals of Internal Medicine 2012, 156 (8): 570-581.

This review summarizes available evidence, with limited evidence concerning the role of CKD screening or monitoring in improving clinical outcomes, but evidence for CKD treatment benefit.

Fouque D, Laville M. Low protein diets for chronic kidney disease in non diabetic adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD001892. DOI: 10.1002/14651858.CD001892.pub3.

Review of the effects of protein restriction in CKD patients. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), clinical guidelines produced by this organization:

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International, Supplement, 2013; 3: 1- 150.

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney International, Supplement. 2012; 2: 337–414.

Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Lipid Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Kidney International, Supplement, 2013; 3:259-305.

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD–MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease–mineral and bone disorder (CKD–MBD). Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S1–S130.

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney International, Supplement 2012; 2: 279–335

KDIGO developed the above evidence-based and evidence-graded clinical guidelines based on systematic reviews of relevant literature. Accompanying them are details concerning the evidence and references to it. All KDIGO guidelines are available at https://kdigo.org/ (accessed 11/17/12).

National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 update. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-886.

The National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) updated recommendations for treating patients with diabetes and CKD because of recent evidence changing previous recommendations.

Navaneethan SD, Pansini F, Perkovic V, Manno C, Pellegrini F, Johnson DW, Craig JC, Strippoli GFM. HMG CoA reductase inhibitors (statins) for people with chronic kidney disease not requiring dialysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD007784. DOI: 10.1002/14651858.CD007784.

Review of lipid management in patients with CKD.

Qassem A, Hopkins RH, Sweet DE, et al. Screening, monitoring, and treatment of stage 1 to 3 chronic kidney disease: A clinical practice guideline from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 2013; 159: onlinefirst version. Available at http://annals.org/article.aspx?articleid=1757302

Overview of care in early stages, which is most likely to be performed by primary care clinicians.

The SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015; 373:2103–2116.

This major study demonstrated benefits of blood pressure control in patients with and at risk for atherosclerotic cardiovascular disease, including patients with CKD.

Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. Journal of the American College of Cardiology, 2013, doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002. Available at http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1770217

The guideline shifts from recommending lipid targets to recommending statin treatment by types of patient groups.

Tobe SW, Dlase CM, GAo P, McQueen M, Grosshenning A, Wang X, Teo KK, Yusuf S, Mann JF; ONTARGET and TRANSCEND investigators. Cardiovascular and renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both in people at high renal risk: results from the ONTARGET and TRANSCENT studies. 2011; 123(10):1098-1107.

The studies showed that dual therapy with ACEI and ARB had no effect beyond either drug alone.

U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Chronic Kidney Disease: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. AHRQ Publication No. 12- 05166-EF-2, 2012. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf12/kidn ey/ckdfinalrs.htm  Also published in Annals of Internal Medicine 16 October 2012;157(8):567-570

This review concludes that evidence is insufficient to assess the benefits and harms of routine screening for CKD. In asymptomatic adults.

University of Michigan Health System (UMHS) clinical guidelines:

Toma G, Adelman EE, Harrison RV, Hogikyan RV, O’Connor TP, Thomas MP. Secondary Prevention of Ischemic Heart Disease and Stroke in Adults [update], 2014.

Engert SF, Laughlin CB, Andreae MA, Bary-Bodine MK, Blitz SG, Barwig K, DeLoach SL, Elby S, Rockwell PG, McGrath LM. Adult Immunizations [update], 2013.

Fan AL, Fenske JN, Harrison RV, Jackson EA, Marcelino MA. Screening and Management of Lipids [update], 2014.

Jimbo M, Dorsch MP, Ealovega MW, Harrison RV, Jamerson KA. Essential Hypertention [update], 2014.

Orringer KA, Harrison RV, Nichani SS, Riley MA, Rothberg AE, Trudeau LE, White Y. Obesity Prevention and Management, 2013.

Schwenk TL, Terrell LB, Harrison RV, Tremper AL, Valenstein MA. Depression [update], 2011.

Serlin DC, Clay MA, Harrison RV, Thomas LA. Tobacco Treatment [update], 2012

Standiford CJ, Vijan S, Cho HM, Harrison RV, Richardson CR, Wycoff JA. Management of Type 2 Diabetes Mellitus [update], 2012.

UMHS publishes these guidelines in Ann Arbor, MI. Current versions of all UMHS clinical guidelines are available through the University of Michigan Health System (https://www.uofmhealth.org/provider/clinical-careguidelines ).

VA/DoD Clinical Practice Guideline for Management of Chronic Kidney Disease in Primary Care: 2007. www.healthquality.va.gov/ckd/ckd_v478.pdf

This review provides detailed information regarding CKD management in primary care practice.

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/N MA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018 Jun;71(6):1269-1324. doi: 10.1161/HYP.0000000000000066. Epub 2017 Nov 13. Review. No abstract available. Erratum in: Hypertension. 2018 Jun;71(6):e136-e139. Hypertension. 2018 Sep;72(3):e33. PMID: 29133354

This guideline includes a review of data concerning the effect of blood pressure control on health outcomes and related recommendations for targets for blood pressure control.

 

 

Link gốc: http://www.med.umich.edu/1info/FHP/practiceguides/kidney/CKD.pdf

Bài viết được dịch thuật và biên tập bới ykhoa.org – vui lòng không reup khi chưa được cho phép!

Nhóm dịch: Nhóm 8 (Gia Minh, Danh Cường, Thương)

Advertisement
Print Friendly, PDF & Email

Giới thiệu trangiaminh

Check Also

[Guideline] WHO 2021: Dịch tễ học viêm gan B, C và tóm tắt nhanh chỉ định điều trị

Advertisement WHO 2021: Dịch tễ học viêm gan B, C và tóm tắt nhanh chỉ …