[NEW 28] September 2021: BOM TẤN – HƯỚNG DẪN NGĂN NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN- Chinese Society of Infectious Diseases, Chinese Medical Association; Chinese Society of Hepatology, Chinese Medical Association

 Bệnh nhân được đánh giá các nguy cơ bệnh tiến triển để xác định thời điểm bắt đầu điều trị dựa vào các yếu tố như: nồng độ HBV DNA, ALT, mức độ nặng tổn thương gan, cũng như tuổi, tiền căn gia đình và bệnh đồng mắc. Sự thay đổi động học có ý nghĩa hơn so với đánh giá tại một thời điểm

• Recommendation 6: Bệnh nhân viêm gan B mạn với HBV DNA (+) => liệu pháp kháng virus được chỉ định nếu ALT tăng kéo dài (>ULN) và các nguyên nhân tăng ALT khác được loại trừ. Các nguyên nhân tăng ALT có thể gặp như: nhiễm trùng, thuốc, viêm gan do rượu, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, tự miễn, bệnh hệ thống ảnh hưởng gan, đồng thời thân trọng trường hợp nồng độ ALT bình thường tạm thời do thuốc (B1)

• Recommendation 7: Bệnh nhân với xơ gan còn bù => liệu pháp kháng virus sẽ được chỉ định nếu HBV DNA (+), bất kể nồng độ ALT và tình trạng HBeAg.

Bệnh nhân với xơ gan mất bù => liệu pháp kháng virus được chỉ định nếu HBsAg (+), thậm chí HBV DNA không phát hiện (A1)

• Recommendation 8: Bệnh nhân với HBV DNA (+) và ALT bình thường có nguy cơ cao bệnh tiến triển và liệu pháp kháng virus được chỉ định nếu có bất kỳ tiêu chuẩn sau (1) sinh thiết gan với viêm gan và/ hoặc xơ hóa gan rỏ (≥G2, ≥S2). (2) ALT bình thường kéo dài (test mỗi 3 tháng x 12 tháng) nhưng tiền căn gia định xơ gan hoặc K gan và > 30 tuổi). (3) ALT bình thường kéo dài, không tiền căn gia đình xơ gan hoặc K gan nhưng >30 tuổi và test không xâm lấn hoặc sinh thiết gan cho thấy viêm gan hoặc xơ hóa gan rỏ. (4) triệu chứng ngoài gan liên quan HBV như viêm cầu thận, viêm mạch máu, bệnh thần kinh ngoại biên….(B1)

• Khuyến cáo 9: bệnh nhân viêm gan B mạn HBeAg (+) được điều trị với entecavir, TDF, TAF. Nếu sau 1 năm nồng độ HBV DNA (-), ALT bình thường, chuyển đổi huyết thanh HBeAg => tiếp tục điều trị ít nhất 3 năm (theo dõi mỗi 6 tháng). Ngưng điều trị nếu HBV DNA vẫn (-), ALT bình thường và mất HBsAg. Điều trị kéo dài có thể giảm nguy cơ tái phát (A1)

• Khuyến cáo 11: bệnh nhân viêm gan B mạn HBeAg (-) được điều trị với entecavir, TDF, TAF => ngưng liệu pháp được xem xét nếu HBsAg biến mất và HBV DNA (-). (A1)

• Khuyến cáo 13: bệnh nhân viêm gan B mạn với xơ gan còn bù => điều trị lâu dài với ETV, TDF, or TAF, or peg-lFN-α được khuyến cáo. Tác dụng phụ của peg-lFN-α được theo dõi sát (A1)

• Khuyến cáo 14: bệnh nhân viêm gan B mạn với xơ gan mất bù => điều trị lâu dài với ETV và TDF được khuyến cáo. TAF là lựa chọn thay thế nếu cần thiết (C1)

• Khuyến cáo 15: bệnh nhân viêm gan B mạn được điều trị với ETV, TDF hoặc TAF, sau 48 tuần nếu nồng độ HBV DNA >2×10^3 IU/ml => thay đổi chế độ điều trị và đánh giá tình trạng tuân thủ thuốc, nếu bệnh nhân sử dụng ETV sẽ được chuyển sang TDF hoặc TAF, nếu dùng TDF hoặc TAF sẽ chuyển sang ETV đơn độc hoặc kết hợp thêm ETV. (C2). Liệu pháp Peg-IFN-α sẽ được sử dụng kết hợp (B1)

Bệnh nhân viêm gan B mạn với xơ gan được điều trị với ETV, TDF hoặc TAF, sau 24 tuần nếu nồng độ HBV DNA >2×10^3 IU/ml => thay đổi chế độ điều trị và đánh giá tình trạng tuân thủ thuốc, nếu bệnh nhân sử dụng ETV sẽ được chuyển sang TDF hoặc TAF, nếu dùng TDF hoặc TAF sẽ chuyển sang ETV đơn độc hoặc kết hợp thêm ETV. (C2).

• Khuyến cáo 16: tất cả bệnh nhân trải qua hóa trị hoặc liệu pháp ức chế miễn dịch sẽ được tầm soát HBsAg và anti HBc (A1). Bệnh nhân HBsAg (+) => liệu pháp kháng virus sẽ được khởi động trước 1 tuần hoặc khi bệnh nhân nhận hóa tri hoặc liệu pháp ức chế miễn dịch (A1). Và ETV, TDF hoặc TAF được sử dụng (B1).

• Khuyến cáo 17: bệnh nhân mong muốn mang thai khi đang điều trị viêm gan B mạn hoặc bệnh nhân có chỉ định liệu pháp kháng virus khi đang mang thai => TDF được sử dụng (B1)

• Khuyến cáo 19: nếu nồng độ HBV DNA >200.000 UI/ml trong tam cá nguyệt thứ 2 và 3 thai kỳ => tư vấn bệnh nhân nguy cơ lây truyền và khởi liệu pháp kháng virus với TDF hoặc LdT từ tuần 24-28 thai kỳ (A1). Phụ nữ mang thai ở giai đoạn dung nạp miễn dịch sẽ được ngưng kháng virus ngay sau sinh hoặc sau 1-3 tháng điều trị. Bú sữa mẹ không là chống chỉ định khi sử dụng TDF (C2). Xét nghiệm chức năng gan, HBV DNA được kiểm tra mỗi 3-6 tháng sau ngưng thuốc => nếu bệnh nhân phát triển viêm gan bùng phát sẽ được khởi động kháng virus ngay lập tức (A2)

• Khuyến cáo 20: bệnh nhân nhiễm HBV mạn với bệnh thận mạn, suy giảm chức năng thận hoặc đang điều trị thay thế thận => ETV và TAF là lựa chọn đầu tiên, LdT là lựa chọn thay thế. ADV và TDF không được khuyến cáo (B1).

• Khuyến cáo 21: bệnh nhân với viêm gan B mạn và C mạn đồng mắc, khi liệu pháp DAA được sử dụng điều trị HCV => Liệu pháp NA (ETV, TDF, hoặc TAF) sẽ được bắt đầu nhằm ngăn ngừa viêm gan B tái hoạt động nếu HBsAg (+) và sẽ được ngưng sau liệu pháp DAA 12 tuần (B2).

Bệnh nhân nhiễm HBV mạn với HBsAg (-) và anti HBc (+) có nguy cơ tái hoạt động HBV => trong thời gian điều trị với DAA theo dõi HBV DNA và HBsAg mỗi tháng, nếu HBsAg (+) => khởi động liệu pháp NA (ETV, TDF, hoặc TAF)

• Khuyến cáo 24: bệnh nhân nhiễm HBV cấp, bán cấp, cấp/mạn hoặc suy gan B mạn => liệu pháp NA (ETV, TDF, hoặc TAF) được khuyến cáo nếu HBsAg (+) (A1). Tiên lượng tốt nếu HBV DNA giảm 2 lg IU/mL trong 2-4 tuần.

• Khuyến cáo 25: bệnh nhân nhiễm HBV mạn với HCC => liệu pháp NA (ETV, TDF, hoặc TAF) được khuyến cáo nếu HBsAg (+) (A1).

Bệnh nhân HCC với HBsAg (+) nhưng HBV DNA (-) vẫn có nguy cơ tái hoạt động HBV khi trải qua cắt gan, TACE, xạ trị hoặc hóa trị.

• Khuyến cáo 26: bệnh nhân nhiễm HBV mạn trải qua ghép gan => liệu pháp NA (ETV, TDF, hoặc TAF) được khuyến cáo nếu HBsAg (+) (A1).

i. Bệnh nhân với HBsAg (+) hoặc HBsAg (-), anti HBc (+) và có tiền sử viêm gan B mạn rỏ ràng (HBsAg (+) > 6 tháng) và các nguyên nhân khác được loại trừ

ii. Sinh thiết gan gợi ý xơ gan

iii. Bệnh nhân có ≥2/5 tiêu chuẩn sau và nguyên nhân tăng áp cửa không xơ gan được loại trừ: (1) Hình ảnh cho thấy dấu hiệu xơ gan và/hoặc tăng áp cửa, (2) nội soi ghi nhận giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày, (3) đo độ đàn hồi gợi ý xơ gan, (4) test huyết thanh giảm albumin (<35g/l) và/hoặc PT kéo dài (>3s so với chứng), (5) giảm tiểu cầu <100.000//mm3

• Lâm sàng xơ gan được chia thành còn bù và mất bù dựa trên sự hiện diện hay không các biến chứng nặng như báng bụng, vỡ giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày và bệnh não gan. Xơ gan còn bù phần lớn là xơ gan child A. Xơ gan mất bù phần lớn gồm child B và child C.

3. Hiệu quả và mức độ an toàn của các thuốc kháng virus NAs

• Entecavir (ETV): hiệu quả và an toàn cho sử dụng lâu dài, cải thiện mô học ở bệnh nhân xơ gan, giảm đáng kế biến chứng liên quan xơ gan và HCC, giảm tỉ lệ tử vong toàn bộ và tử vong do gan. Tỉ lệ kháng thuốc trong 5 năm # 1.2% ở những người mới dùng kháng virus, tăng lên 51% ở bệnh nhân kháng lamivudine (LAM)

• Tenofovir alafenamide fumarate (TAF): trong một nghiên cứu giai đoạn pha III 581 bệnh nhân viêm gan B mạn HBeAg (+) được điều trị với Tenofovir alafenamide fumarate tablets (TAF). Sau 96 tuần điều trị HBV DNA <29 IU/mL ở 73% bệnh nhân, ALT trở về bình thường # 75% bệnh nhân. Chuyển đổi huyết thanh HBeAg #18% và mất HBsAg # 1%. Trong khi đó 285 bệnh nhân viêm gan B mạn với HBeAg (-) sau 96 tuần HBV DNA <29 IU/mL in 90%, ALT levels về # 81% và mất HBsAg <1%.

• Tác dụng phụ thường gặp khi điều trị với TAF như: đau đầu (12%), buồn nôn (6%) và mệt mỏi (6%). Sau 96 tuần điều trị nhóm bệnh nhân điều trị TAF giảm thấp hơn có ý nghĩa đậm độ xương so với Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) ở xương hông và xương cột sống, chức năng thận cũng giảm ít hơn có ý nghĩa so với TDF