[Vi sinh lâm sàng 17] Kháng sinh họ penicillin.

Kể từ khi chúng được sử dụng trong Thế chiến thứ II, penicillin đã làm cho việc điều trị nhiễm khuẩn được trở nên an toàn và hiệu quả hơn rất nhiều. Qua thời gian, rất nhiều loại vi khuẩn đã thay đổi cách thức để đề kháng với kháng sinh. May mắn thay, các nhà khoa học đã tiếp tục phát triển nhiều loại penicillin mới, cũng như là các loại kháng sinh khác để có khả năng đánh bại sự đề kháng của vi khuẩn.
17.1. Cái khung trông đơn giản kia chính là một vòng beta – lactam. Tất cả các kháng sinh họ penicillin đều có vòng beta – lactam. Đó là lý do vì sao chúng còn được gọi là các kháng sinh beta – lactam.
17.2. Penicillin có các vòng khác được liên kết với vòng beta – lactam.

17.3. Ngôi nhà penicillin. Bức tranh trông giống ngôi nhà này có một căn phòng mới được xây ở bên trong. Hãy chú ý về cây ăng-ten hiện đại kia chạy bằng hệ thống âm thanh groovy. Bạn sẽ thấy sự thay đổi sau khi thay đổi cây ăng-ten, thêm vào cây ăng-ten khác, hoặc xây dựng một tầng hầm sẽ tạo ra các loại penicillin mới có sự khác nhau về hiệu lực và phổ tác dụng.

Cơ Chế Tác Dụng
Penicillin không chỉ làm chậm sự phát triển của vi khuẩn mà chúng còn tiêu diệt cả khuẩn. Do đó chúng là chất diệt khuẩn (bactericidal). Bạn sẽ hồi tưởng lại (xem Chương 1) là cả vi khuẩn Gram dương và vi khuẩn Gram âm đều có chứa các peptidoglycan ở vách tế bào của chúng. Những thứ này bao gồm sự lặp đi lặp lại của các đơn vị disaccharid được liên kết với các amino acid (các peptid). Enzym xúc tác cho các liên kết này được gọi là transpeptidase. Penicillin vừa phải né tránh khỏi sự bảo vệ của vi khuẩn và vừa phải thâm nhập qua các lớp vách tế bào ở bên ngoài để đến được màng nguyên sinh ở bên trong. Ở vi khuẩn Gram âm, penicillin phải vượt qua được các kênh được biết như là các porin. Sau đó vòng beta – lactam penicillin gắn kết và ức chế cạnh tranh với enzym transpeptidase. Sự tổng hợp vách tế bào bị kìm hãm, và thế là vi khuẩn bị tiêu diệt. Bởi vì penicillin gắn kết với transpeptidase, nên enzym này còn được gọi là protein gắn penicillin (penicillin – biding protein). Để có được tác dụng hiệu quả thì penicillin beta – lactam phải:
1) Xuyên qua được các lớp tế bào.
2) Giữ được tính nguyên vẹn của vòng beta – lactam.
3) Gắn kết được với transpeptidase (protein gắn penicillin).
Sự Đề Kháng Với Các Kháng Sinh Nhóm Beta – Lactam
Vi khuẩn bảo vệ bản thân của chúng khỏi sự tấn công của họ penicillin bằng 4 cách. Cả vi khuẩn Gram dương và vi khuẩn Gram âm sử dụng các cơ chế khác nhau:
1) Cách một đó là vi khuẩn Gram âm bảo vệ bản thân của chúng bằng việc ngăn chặn penicillin thâm nhập qua các lớp của tế bào bằng cách thay đổi các porin. Nhớ rằng vi khuẩn Gram âm có một lớp lipid kép bao xung quanh lớp peptidoglycan của chúng (xem Chương 1). Kháng sinh phải có kích thước vừa đúng và có thể chui qua các kênh porin của vi khuẩn, một vài loại penicillin không thể chui qua được lớp tế bào này. Bởi vì vi khuẩn Gram dương không hề có hàng bào bảo vệ như vi khuẩn Gram âm, cho nên vi khuẩn Gram dương không sử dụng cách bảo vệ này.
2) Cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm đều có thể có enzym beta – lactamase để bẻ gãy liên kết C – N của vòng beta – lactam.
17.4. Enzym beta – lactam (được mô tả như là một khẩu pháo) bẻ gãy liên kết C – N.

Vi khuẩn Gram dương (như là Staphylococcus aureus) tiết ra beta – lactamase (gọi là penicillinase) để cố gắng ngăn chặn kháng sinh ở bên ngoài lớp vách peptidoglycan. Vi khuẩn Gram âm thì lại có enzym beta – lactamase liên kết với các màng nguyên sinh để phá hủy nhóm penicillin beta – lactam khi đi vào khoảng chu chất (periplasmic space).
3) Vi khuẩn có thể thay đổi cấu trúc phân tử của transpeptidase để từ đó kháng sinh beta – lactam sẽ không thể liên kết được. Staphylococcus aureus đề kháng Methicillin (MRSA) bảo vệ bản thân của chúng theo cách thức này, làm cho chúng đề kháng với TẤT CẢ các thuốc kháng sinh họ penicillin.
4) Cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm đều có thể còn phát triển khả năng chủ động bơm ra ngoài các beta – lactam trước khi chúng có thể thể liên kết với enzym transpeptidase. Điều này còn được gọi là cơ chế bơm “ngoại dòng” (“efflux” pump). Tác Dụng Phụ
Tất cả các nhóm penicillin đều có thể ra các phản ứng phản vệ (dị ứng). Là một phản ứng dị ứng cấp, có thể xảy ra từ một vài phút cho đến vài giờ và qua trung gian IgE. Co thắt phế quản, nổi mề đay (phát ban) và sốc phản vệ (mất khả năng duy trì của huyết áp) có thể xảy ra. Thông thường hơn, tùy vào mỗi cá nhân mà phát ban có thể xuất hiện chậm trễ từ vài ngày đến vài tuần sau. Tất cả các kháng sinh trong họ penicillin có thể gây ra tiêu chảy do phá hủy hệ vi khuẩn chí tự nhiên của đường ruột và cho phép vi khuẩn gây bệnh đề kháng thuốc (như là Clostridium difficile) phát triển. Các Loại Nhóm Kháng Sinh Penicillin
Gồm có 5 loại:
1) Penicillin G: đây là loại penicillin đầu tiên được phát hiện bởi Fleming, khi đã chú ý rằng loài nấm mốc Penicillium notatum đã tiết ra một chất hóa học gây ức chế Staphylococcus aureus. Penicillin đã được sử dụng lần đầu tiên cho con người vào năm 1941.
2) Aminopenicillin: là những penicillin thường có phổ tác dụng rộng hơn đối với vi khuẩn Gram âm.
3) Penicillin kháng penicillinase: đây là nhóm kháng sinh được sử dụng để chống lại beta – lactamase (là một enzym làm phá hủy các vòng beta – lactam) được tiết ra bởi Staphylococcus aureus.
4) Penicillin kháng Pseudomonas (bao gồm carboxypenicillin, ureidopenicillin và
monobactam): Nhóm kháng sinh này còn có phổ tác dụng rộng hơn nữa để chống lại vi khuẩn Gram âm (bao gồm cả Pseudomonas aeruginosa).

5) Cephalosporin: Đây là một nhóm các kháng sinh được sử dụng rộng rãi, đều có một vòng beta – lactam và đều có khả năng chống lại beta – lactamase. Chúng có phổ tác dụng lên cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm. Có rất nhiều loại vi khuẩn tiết ra cephalosporinase, làm cho chúng có khả năng đề kháng lại rất nhiều thuốc kháng sinh này. Penicillin G
17.5. Penicillin G là một G – man* đầu tiên của các loại penicillin. Chúng có công thức về liều lượng penicillin G dùng cho đường uống, nhưng chúng lại thường được chỉ định tiêm bắp (IM) hoặc tiêm tĩnh mạch (IV). Chúng thường được để dưới dạng kết tinh (crystalline form) để làm tăng thời gian bán thải. Hiện nay đã có rất nhiều vi khuẩn đã phát triển khả năng đề kháng với G – man già này bởi vì ông ta khá nhạy cảm với enzym beta – lactamase. Nhưng ở một vài thời điểm thì G – man này vẫn còn được sử dụng:
1) Viêm phổi do Streptococcus pneumoniae. (Tuy nhiên, các chủng đề kháng thuốc hiện nay khá phổ biến). Penicillin V là một dạng của penicillin dùng bằng đường uống. Nó bền vững trong môi trường acid của dịch dạ dày. Kháng sinh này thường được chỉ định trong viêm họng do nhiễm liên cầu được gây ra do liên cầu tan huyết beta nhóm A vì nó có thể được sử dụng bằng đường uống. Aminopenicillin
(Ampicillin và Amoxicillin) Đây là những loại thuốc có phổ tác dụng rộng hơn so với Penicillin G, tấn công được nhiều loại vi khuẩn Gram âm. Khả năng tiêu diệt vi khuẩn Gram âm được tăng lên là do sự thâm nhập qua các lớp màng ngoài của vi khuẩn Gram âm và sự gắn kết với transpeptidase tốt hơn so với penicillin G. Tuy nhiên, cũng giống như penicillin G, nhóm aminopenicillin vẫn bị ức chế bởi penicillinase.
Vi khuẩn Gram âm bị tiêu diệt bởi các loại thuốc kháng sinh này bao gồm Escherichia coli và các chủng vi khuẩn đường ruột khác (Proteus, Salmonella, Shigella…). Tuy nhiên, sự đề kháng thuốc đã được nâng cao: 30% trong Haemophilus influenzae và có rất nhiều vi khuẩn đường ruột Gram âm khác đã “học” được cách tạo penicillinase và đã tạo ra được sự đề kháng.
* G – man: là một vị giáo sư bí ẩn, đầy quyền năng trong loạt game đình đám Half – Life. Tác giả cố ý sử dụng cái tên của “vị giáo sư” G – man này vừa ngụ ý muốn nhấn mạnh từ G trong penicillin G, vừa muốn nhấn mạnh sự tăng thời gian bán thải (half – life) của kháng sinh. –ND–

Cần lưu ý rằng nhóm aminopenicillin là một trong số ít các loại thuốc có tác dụng chống lại các liên cầu đường ruột (enterococcus) Gram dương (xem Mục 17.7). Cả ampicillin và amoxicillin có thể được chỉ định bằng đường uống, nhưng amoxicillin có tác dụng nhiều hơn khi được hấp thu qua đường miệng cho nên bạn sẽ thường xuyên sử dụng nó để điều trị cho những bệnh nhân ngoại trú bị viêm phế quản, viêm tai giữa và viêm xoang. Đây là loại thuốc được lựa chọn trong nhiễm khuẩn do Listeria. Ampicillin IV thường được sử dụng chung với các loại kháng sinh khác như là các aminoglycosid (gentamicin) để có thể tác dụng lên một loạt các vi khuẩn Gram âm. Ở trong bệnh viện, bạn sẽ trở nên quen thuộc với bộ combo “Amp – gent”! Những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu nghiêm trọng thường là do bị nhiễm khuẩn đường ruột (enteric) Gram âm hoặc các enterococcus. Amp – gent thường được sử dụng theo kinh nghiệm do có phổ tác dụng rộng cho đến khi cho đến khi việc nuôi cấy xác định chính xác loại vi khuẩn gây bệnh. Penicillin Kháng Penicillinase Methicillin, nafcillin và oxacillin là những loại thuốc kháng sinh kháng lại penicillinase để có thể tiêu diệt được Staphylococcus aureus. Chúng thường được chỉ định tiêm tĩnh mạch (IV). Methicillin có hiệu quả cao trong việc chống lại sự nhiễm khuẩn do Staphylococcus, nhưng vì
các rắc rối trong viêm thận mô kẽ (interstitial nephritis) nên nó đã được ngưng sử dụng tại Mỹ. Ta vẫn sẽ được nghe tên của chúng được sử dụng thường xuyên trong các tài liệu tham khảo trong các thử nghiệm về độ nhạy cảm (ví dụ như Staphylococcus aureus Đề Kháng Methicillin).
17.6. Bức tranh này sẽ giúp bạn nhớ tên gọi  của nhóm penicillin IV kháng penicillinase: Tôi gặp (Met) một con bò (Ox) đang khó chịu (Nasty) với cái vòng beta – lactam trên cái cổ của nó. Nafcillin là một loại thuốc kháng sinh được lựa chọn trong các nhiễm khuẩn Staphylococcus nghiêm trọng, như là viêm mô tế bào, viêm nội tâm mạc và nhiễm khuẩn huyết.
17.7. Một cái đồng hồ (clocks) đang phát ra tiếng tíc tắc. Nó chỉ là một vấn đề về thời gian trước khi nhóm penicillin đường uống kháng beta – lactamase được khám phá ra: Cloxacillin và dicloxacillin. Đây là những loại thuốc có tác dụng không có hiệu quả tốt trong việc chống lại các vi khuẩn Gram âm. Chúng được sử dụng cho vi khuẩn Gram dương, nhất là những loại tiết ra penicillinase (Staphylococcus aureus). Khi bệnh nhân có một nhiễm khuẩn vết thương ở da (viêm mô tế bào, chốc lở…) thì ta biết rằng bệnh nhân này có khả năng cao là đã nhiễm Staphylococcus aureus hoặc Streptococcus tanhuyết beta nhóm A. Việc điều trị cho bệnh nhân bằng Penicillin G, V hoặc ampicillim sẽ không có hiệu quả đối với Staphylococcus aureus tiết penicillinase. Điều trị bằng một trong các loại kháng sinh kháng penicillinase sẽ giúp ta làm điều này, và nếu ta cho bệnh nhân một trong các loại thuốc kháng sinh uống thì bệnh nhân có thể trở về nhà và ta sẽ không còn phải bận tâm suốt ngày (clock) gì về bệnh nhân!!! Hãy coi chừng!!! Staphylococcus aureus đề kháng methicillin (MRSA) hiện nay đã lưu hành
ở trong cả nhiễm khuẩn bệnh viện mắc phải và nhiễm khuẩn mắc phải ở cộng động (community
acquired MRSA). Nhóm penicillin kháng penicillinase vẫn là những loại thuốc được lựa chọn trong các nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus một khi MRSA đã được loại trừ (xem Chương 5). Penicillin Chống Pseudomonas
(Carboxypenicillin và Ureidopenicillin) Đây là nhóm penicillin có phổ tác dụng mở rộng lên trực khuẩn Gram âm, đặc biệt là chống lại Pseudomonas aeruginosa khó tiêu diệt. Chúng còn có tác dụng chống lại các vi khuẩn yếm khí (Bacteroides fragilis) và nhiều vi khuẩn Gram dương.
17.8. Pseudomonas có thể gây nên viêm phổi nghiêm trọng và nhiễm khuẩn huyết, khi mà chúng kháng với rất nhiều loại thuốc kháng sinh. Bọn này rất gian xảo và lén lút vì thế ta cần phải nhờ đến sự giúp đỡ của Jame Bond* để tiêu diệt chúng. Bond là một người thật sự may mắn khi sở hữu 3 loại vũ khí tuyệt vời cho nhiệm vụ của anh ta. Anh ta có một chiếc xe – car – (với các loại vũ khí và phụ tùng đặc biệt), một con ve – tick – đã được huấn luyện đặc biệt có thể làm ổ bên trong các mục tiêu và hút đi sự sống của chúng hoặc một qủa bom ống – pipe – megaton: NhómCarboxypenicillin: Ticarcillin và Carbenicillin
Nhóm Ureidopenicillin: Piperacillin và mezlocillin

Những loại thuốc này nhạy cảm với penicillinase, do đó hầu hết Staphylococcus aureus đã đề kháng với chúng. Carbenicillin có một số nhược điểm nhất định như là phổ tác dụng thấp nên cần phải cho với liều lượng cao, tăng giữ natri, rối loạn chức năng tiểu cầu, và hạ kali máu (hypokalemia). Các loại thuốc tiêm này hiện nay không còn được sử dụng tại Mỹ, mà thay vào đó là ticarcillin hoặc ureidopenicillin đã làm giảm các vấn đề này và giúp tăng tính kháng khuẩn. Các Chất Ức Chế Beta – Lactamase (Acid clavulanic, Sulbactam và Tazobactam)
Các dẫn xuất acid penicillanic này gây ức chế beta – lactamase. Chúng có thể được cho dùng chung với nhóm penicillin để tạo ra một sự phối hợp đề kháng beta – lactamase. Amoxicillin và acid clavulanic = Augmantin (tên biệt dược) Ticarcillin và acid clavulanic = Timentin (tên biệt dược) Ampicillin và sulbactam = Unasyn (tên biệt dược) Piperacillin và tazobactam = Zosyn (tên biệt dược) Đây là những loại thuốc kháng sinh làm tăng phổ tác dụng để chống lại các vi khuẩn Gram dương tiết ra beta – lactamase (Staphylococcus aureus), vi khuẩn Gram âm (Haemophilus influenza) và vi khuẩn yếm khí (Bacteroides fragilis). Cephalosporin
Hiện nay chúng ta đã được biết nhóm cephalosporin có hơn 20 loại khác nhau. Làm thế nào mà chúng ta có thể nhớ hết đây, khi mà có quá nhiều loại kháng sinh như vậy? Đừng lo lắng. Trong chương này sẽ giúp bạn làm thế nào để làm chủ được những loại thuốc đó.
17.9. Cephalosporin có 2 ưu điểm hơn so với nhóm penicillin khác:
1) Việc bổ sung thêm thêm một cái “nền móng” mới làm cho vòng beta – lactam có nhiều sức đề kháng hơn với beta – lactamase (nhưng hiện nay đã bị nhạy cảm với cephalosporinase!).
2) Một gốc R nằm ở bên cạnh (bạn hãy nghĩ nó như một cái TV truyền hình cáp khác) cho phép tăng gấp đôi tác dụng trong phòng thí nghiệm. Chính điều này dẫn tới việc là tất cả các loại thuốc khác nhau thì có phổ tác dụng khác nhau.

Nhóm cephalosporin có 3 thế hệ chính: thứ nhất, thứ hai và thứ ba. Sự phân chia này được dựa trên tác dụng chống lại các vi khuẩn Gram dương và Gram âm của chúng.
17.10. Với mỗi thế hệ mới của nhóm cephalosoprin, thì các loại thuốc đó lại càng tăng khả năng tiêu diệt các vi khuẩn Gram âm. Tại cùng một thời điểm thì các loại cephalosporin mới hơn lại có tác dụng lên các vi khuẩn Gram dương kém hiệu quả hơn. Streptococci và Staphylococci rất dễ bị nhạy cảm với nhóm cephalosporin thế hệ thứ 1. Cần chú ý rằng MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus) đề kháng với tất cả cephalosporin bởi vì chúng đã thay đổi cấu trúc của protein gắn penicillin (transpeptidase). Họ vi khuẩn đường ruột (Enterococci) (bao gồm cả Streptococcus faecalis) cũng đã đề kháng với nhóm cephalosporin.

17.11. MRSA và họ vi khuẩn đường ruột đã đề kháng với nhóm cephalosporin. Có một loại cephalosporin mới đã được phân loại thành là kháng sinh thế hệ thứ 4 bởi vì chúng có phổ tác dụng tốt lên vi khuẩn Gram âm giống như thế hệ thứ 3 nhưng chúng cũng có tác dụng rất tốt lên vi khuẩn Gram dương. Tên Gọi!!! Làm thế nào mà ta có thể nhớ được tất cả kháng sinh trong nhóm cephalosporin này đây!!??!! Điều quan trọng nhất là ta phải nhớ được các xu hướng và khi đó ta có thể tìm các loại thuốc cụ thể trong mỗi nhóm ở bất cứ cuốn tài liệu tham khảo bỏ túi nào. Tuy nhiên, các tên gọi của từng loại thuốc khá dễ nhớ, và thường trong các kỳ kiểm tra ta có thể nhận ra được chúng. Dưới đây là một cách dễ dàng để học nhiều loại thuốc, cho dù cách này không được hoàn hảo cho lắm.

Thế Hệ Đầu Tiên
Hầu hết các kháng sinh cephalosporin đều có âm cef trong tên gọi của chúng, nhưng nhóm kháng sinh cephalosporin thế hệ đầu tiên (hay thế hệ 1) là chỉ có một từ PH. Để biết về nhóm cephalosporin thế hệ 1, đầu tiên bạn phải có một tấm bằng PH.D.1 về PHarmacology (dược lý học).
Cephalothin
Cephapirin (Ngoại trừ: cefazolin, cefadroxil)
Cephradine
Cephalexin
Cefazolin là một thuốc kháng sinh thế hệ 1 rất quan trọng mà không có từ PH. Đừng để nó làm bạn phải bối rối (faze)! Cefazolin còn là một cephalosporin IV2 thế hệ 1 duy nhất còn được sử dụng tại Mỹ.
Thế Hệ Thứ Hai
17.12. Nhóm cephalosporin thế hệ thứ 2 có các âm từ fam, fa, fur, fox và tea ở trong các tên gọi của chúng. Sau khi bạn đã có được tấm bằng PH.D., bạn sẽ muốn họp mặt gia đình (family) của bạn để ăn mừng! Khi gia đình (FAMily) đã họp mặt đầy đủ, có vài người tới một mình (FA), một vài người thì đang mặc những chiếc áo khoác bằng lông thú (FUR) và những người anh em họ láu cá (FOXy) của bạn thì đang uống trà (TEA) trong sự hân hoan của bạn.
1. PH.D. là viết tắt của chữ Doctor of Philosophy. Nghĩa là Tiến sĩ, Học bậc Ph.D, cao nhất trong các học bậc, đầu tiên xuất hiện ở Đức, sau đó được Mỹ và nhiều nước phương tây khác sử dụng. trong nghi thức giao tiếp người ta gọi một người có bằng Ph.D là doctor (Tiến sĩ). –ND–
2. IV là từ viết tắt của Intravenous nghĩa là tiêm tĩnh mạch. Từ chương này trở về sau, chúng tôi sẽ viết tắt tên đường tiêm sau các tên thuốc như trong nguyên văn của sách gốc. –ND– Cefamandole Cefaclor

Thế Hệ Thứ Ba
TRI trong ba (bạn biết đấy, triglycerid hoặc tương tự như vậy). Hầu hết nhóm cephalosporin thế hệ thứ ba đều có vần T (trong tri) trong các tên gọi của chúng.
Ceftriaxone
Ceftazidime (Ngoại trừ: cefixime, cefdinir, cefpodoxime, cefditoren)
Cefotaxime
Ceftizoxime
Ceftibuten
Cần chú ý là cefotetan (tea) là một kháng sinh thuộc thế hệ thứ 2.
Thế Hệ Thứ Tư
Chỉ có một loại duy nhất: Cefepime và nó là một kháng sinh cephalosporin duy nhất có một từ fep trong tên của chúng. (Cefpirome cũng ở trong phân nhóm này, nhưng hiện nay không còn được sử dụng ở Mỹ).
Thế Hệ Thứ Năm
Đây là một đứa trẻ vừa mới ra đời cách đây không lâu: ceftaroline Chàng “bad – boy” này là một cephalosporin chỉ có tác dụng chống MRSA (methicillin resistant staphylococcus aureus).
Tác Dụng Phụ
10% bệnh nhân có phản ứng mẫn cảm với penicillin cũng sẽ có phản ứng với cephalosporin. Các phản ứng mẫn cảm đó cũng giống như với penicillin: một phản ứng cấp trung gian qua Ig – E hoặc phổ biến hơn đó là phát ban, thường xuất hiện sau nhiều tuần. “Khi nào chúng ta sử dụng các loại kháng sinh này?”
1) Nhóm cephalosporin thế hệ thứ 1: Xem lại Mục 17.10 để thấy phổ tác dụng chính xác với các vi khuẩn Gram dương. Nhóm cephalosporin thế hệ thứ 1 được sử dụng để thay thế trong nhiễm khuẩn do nhiễm tụ cầu và liên cầu khi mà penicillin không thể được sử dụng (do bị mẫn cảm). Các nhà phẫu thuật rất thích sử dụng những loại thuốc này trước khi phẫu thuật để ngăn ngừa sự nhiễm khuẩn từ da.
2) Nhóm cephalosporin thế hệ thứ 2: Đây là nhóm có phổ tác dụng rộng hơn đối với các trực khuẩn Gram âm so với nhóm cephalosporin thế hệ thứ 1. Cefuroxime có phổ tác dụng rất tốt để chống lại cả Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae. Điều này đã làm nó trở thành một loại hoạt chất lý tưởng cho bệnh lý viêm phổi mắc phải trong cộng đồng khi kết quả xét nghiệm mẫu đàm âm tính mà bạn lại không biết do vi sinh vật nào gây ra. (Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae là những nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi mắc phải trong cộng đồng). Cefuroxime còn có tác dụng rất tốt đối với viêm xoang và viêm tai giữa, mà thường chủ yếu là do Haemophilus influenzae hoặc Moraxella catarrhalis). Phổ tác dụng lên vi khuẩn yếm khí: Ba loại thuốc kháng sinh thuộc cephalosporin thế hệ thứ 2 có phổ tác dụng lên vi khuẩn yếm khí, như là Bacteroides fragilis. Những loại đó có thể được sử dụng trong nhiễm khuẩn ổ bụng, viêm phổi do hít phải và dự phòng trong phẫu thuật đại trực tràng (colorectal surgery prophylaxis), tất cả những điều này đều có liên quan đến nhiễm khuẩn do vi khuẩn yếm khí từ đường tiêu hóa. Ba loại thuốc kháng sinh đó là cefotetan, cefoxitin và cefmetazole.

Advertisement

Carbapenem

Nhóm carbapenem (imipenem, meropenem, doripenem và ertapenem) là một trong những nhóm kháng sinh thuộc phân nhóm mới và một trong số đó có phổ tác dụng rất rộng! Bạn sẽ thấy các loại thuốc trong phân nhóm này sẽ được sử dụng với tần số ngày càng tăng dần khi mà vi khuẩn đề kháng với các kháng sinh thế hệ đầu cũng đang gia tăng nhanh chóng. Nhóm carbapenem kháng lại với beta – lactamase, bao gồm cả các Beta – Lactamase Phổ Rộng mới (thường được biết đến trên lâm sàng đó là các ESBL hay Extended Spectrum Beta – Lactamase). Hãy cùng bắt đầu nghiên cứu về imipenem… Tự nhủ về bản thân của bạn rằng bạn là một cây viết (pen). Đọc: “I’m a pen”. Bây giờ cây bút này xóa hết dàn vi khuẩn khó điều trị. Cây bút này (pen trong imipenem) có thể tiêu diệt được hầu hết bọn chúng. Imipenem là loại kháng sinh có phổ tác dụng kháng khuẩn rộng nhất so với bất kỳ loại kháng sinh nào mà con người từng biết tới!!! Chúng tiêu diệt các vi khuẩn Gram dương, vi khuẩn Gram âm và cả vi khuẩn yếm khí (thậm chí là những kẻ cứng đầu như Pseudomonas aeruginosa). Có một vài vi khuẩn vẫn còn khả năng kháng loại thuốc này bao gồm kẻ thù của chúng ta đó là MRSA, một vài chủng Pseudomonas và vi khuẩn không có vách tế bào peptidoglycan (Mycoplasma). Imipenem bền vững với beta – lactamase. Bởi vì có kích thước rất nhỏ nên chúng có thể xuyên qua các kênh porin để đến khoảng chu chất. Tại đó, chúng có thể tương tác với transpeptidase theo cách thức tương tự như penicillin và cephalosporin. Điều không may là do sự lạm dụng loại kháng sinh này nên một vài chủng vi khuẩn đã phát triển nhiều loại enzym mới có thể thủy phân imipenem, và một vài vi khuẩn Gram âm đã làm thu hẹp lại các kênh porin của chúng để ngăn chặn sự xâm nhập của kháng sinh. Ở cơ quan thận bình thường có một loại enzym dihydropeptidase gây phá vỡ imipenem, do đó một chất ức chế chọn lọc enzym dihydropeptidase được chỉ định dùng kèm với imipenem. Chất ức chế đó là cilastatin. Nhóm carbapenem có thể gây nên các phản ứng quá mẫn tương tự như penicillin, với khoảng 10% phản ứng chéo. Điều đáng chú ý ở imipenem đó là có khả năng cao gây nên các cơn co giật do làm giảm ngưỡng co giật (seizure threshold) ở một người. (Tránh dùng thuốc này cho bệnh nhân có tiền sử co giật, viêm màng não, đột quỵ thầm lặng (prior stroke) hoặc có các biểu hiện của cơn nhồi máu não) Chú ý lâm sàng: Trong các khu bệnh viện, imipenem được gọi là một “kháng sinh mất não” bởi vì bạn không cần phải mất công suy nghĩ gì về phổ tác dụng của chúng lên những loại vi khuẩn nào cả. Nó đã bao phủ hầu như tất cả mọi thứ!!! Meropenem và loại mới nhất, doripenem, là những kháng sinh carbapenem mãnh mẽ không kém gì imipenem. Nhìn chung, chúng có thể được sử dụng để thay thế cho nhau. Meropenem và doripenem có khả năng chống lại dihydropeptidase, nên không cần sử dụng cilastatin. Meropenem và doripenem có ít khả năng gây ra các cơn co giật hơn so với imipenem. Ertapenem, một carbenem, có lợi thế là yêu cầu chỉ cho phép được tiêm IV mỗi ngày một lần. Chúng đã trở thành một loại thuốc được chọn lựa để điều trị theo kinh nghiệm trong nhiễm khuẩn bàn chân do đái tháo đường nặng (thường do nhiều loại vi khuẩn gây ra). Ertapenem khác với các loại carbapenem đó là chúng không tác dụng lên Pseudomonas aeruginosa. Cảnh báo!!! Ngay cả khi những siêu kháng sinh này có thể tiêu diệt được những loại vi khuẩn khó trị thì đã xác định tìm thấy được những chủng vi khuẩn mới sản xuất ra cabarpenemase. Nhiều vi khuẩn kháng với những loại kháng sinh này không thể điều trị khỏi.
Aztreonam
Aztreonam là một “liều thuốc thần kỳ” cho vi khuẩn hiếu khí Gram âm!!! Nó là một kháng sinh beta – lactam, nhưng khác ở điểm chúng là một monobactam. Nó chỉ có một vòng beta – lactam, bên cạnh các nhóm phụ được thêm vào vòng. Kháng sinh này không gắn kết với transpeptidase của vi khuẩn Gram dương hay vi khuẩn yếm khí, nó chỉ gắn với transpeptidase của vi khuẩn Gram âm
17.14. Một cái cây (A TREE trong từ AzTREonam) đã bị sụp đổ vào trung tâm ngôi nhà của chúng tôi, chỉ để lại phần ô vuông (vòng beta – lactam) đang đứng vững và để cho tất cả không khí tràn vào bên trong (hiếu khí). Bạn có thể tưởng tượng nếu điều này xảy ra với căn nhà của bạn, nó sẽ trở thành một trải nghiệm khó chịu (âm tính)*. Aztreonam tiêu diệt các vi khuẩn hiếu khí Gram âm.
* Tác giả sử dụng từ đồng âm negative, ngoài nghĩa là âm tính thì nó còn có nghĩa là khó chịu. -ND

Aztreonam tiêu diệt vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viên, vi khuẩn đa kháng thuốc, vi khuẩn Gram âm, bao gồm cả Pseudomonas aerugiona. Các dữ liệu cho thấy rằng có rất ít phản ứng chéo với bicyclic beta – lactam, cho nên chúng ta có thể sử dụng chúng với cho những bệnh nhân bị mẫn cảm với penicillin! Chú ý lâm sàng: Vì loại kháng sinh này chỉ tiêu diệt các vi khuẩn Gram âm nên nó được sử dụng cùng với một loại kháng sinh có phổ tác dụng vi khuẩn Gram dương (chẳng hạn như aminoglycosid). Kết quả của sự phối hợp này tạo ra một phổ tác dụng rất rộng:
Vancomycin + aztreonam
Clindamycin + aztreonam
17.15. Các kháng sinh có phổ tác dụng lên Pseudomonas aeruginosa.

17.16. Các kháng sinh có phổ tác dụng lên vi khuẩn yếm khí, bao gồm cả Bacteroides fragilis

17.16. Các kháng sinh có phổ tác dụng lên vi khuẩn yếm khí, bao gồm cả Bacteroides fragilis

17.17. Các kháng sinh có phổ dụng lên những vi khuẩn Gram dương khó tiêu diệt: Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA), Staphylococcus epidermidis kháng methicillin và Enterococci Kháng Vancomycin (VRE).

17.18. Bảng Tóm Tắt Các Kháng Sinh Họ Penicillin (Beta – Lactam) .

Bài viết được dịch từ sách ” Clinical Microbiology made ridiculously simple “

Xem tất cả bài biết Vi sinh lâm sàng tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/vi-sinh-lam-sang/