Khuyến cáo 4-5: phân loại viêm tụy cấp- 2 hệ thống phân loại thường sử dụng là Atlanta classification (RAC) và determinant-based classification (DBC).

• Phân loại Atlanta chia thành 3 mức độ:

(1) VIÊM TỤY CẤP NHẸ: chiếm #80-85% viêm tụy cấp, không suy cơ quan, không biến chứng toàn thân hay tại chỗ, phục hồi trong 1-2 tuần, tỉ lệ tử vong rất thấp.

(2) VIÊM TỤY CẤP TRUNG BÌNH- NẶNG: suy cơ quan thoáng qua (<48h) và/hoặc biến chứng tại chỗ, tỉ lệ tử vong sớm thấp, nếu mô hoại tử kết hợp nhiễm trùng => tỉ lệ tử vong tăng.

(3) VIÊM TỤY CẤP NẶNG: chiếm # 5-10%, suy cơ quan kéo dài (> 48h), tỉ lệ tử vong cao.

• Tiêu chuẩn chẩn đoán suy cơ quan dựa theo thang điểm modified Marshall và bất kỳ cơ quan ≥ 2 => được gọi là suy cơ quan

• Phân loại DBD: tiên lượng viêm tụy cấp dựa trên 2 yếu tố là suy cơ quan và nhiễm trùng: như sau

(1) VIÊM TỤY CẤP NHẸ: không hoại tử tụy (quanh tụy) và rối loạn chức năng các cơ quan

(2) VIÊM TỤY CẤP TRUNG BÌNH: hoại tử tụy (quanh tụy) vô trùng và/hoặc suy cơ quan thoáng qua (≤ 48h).

(3) VIÊM TỤY CẤP NẶNG: hoại tử tụy (quanh tụy) nhiễm trùng hoặc suy cơ quan kéo dài (>48h)

(4) VIÊM TỤY CẤP TRẦM TRỌNG (critical AP: CAP): suy cơ quan kéo dài kết hợp hoại tử tụy (quanh tụy) nhiễm trùng

Khuyến cáo 6: hiện không có một hệ thống thang điểm dự báo chính xác viêm tụy cấp nặng => Chức năng các cơ quan sẽ được theo dõi chặt chẽ nhằm ngăn ngừa và điều chỉnh kịp thời viêm tụy cấp nặng- (quality of evidence: moderate; strength of recommendation: strong). Ba cơ quan quan trọng nhất là hô hấp- tim mạch và thận (Modified Marshall scoring system)

Khuyến cáo 7: viêm tụy cấp có thể chia thành 2 giai đoạn: sớm (≤ 2 tuần) và trễ (>2 tuần)

• Giai đoạn sớm (≤ 2 tuần) đặc trưng bởi hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) và rối loạn chức năng các cơ quan. Dù biến chứng tại chỗ có thể xảy ra trong giai đoạn này nhưng nó không phải là yếu tố chính quyết định mức độ nặng của bệnh.

• Giai đoạn trễ (>2 tuần) đặc trưng bởi SIRS kéo dài, rối loạn chức năng cơ quan và biến chứng tại chỗ. SIRS kéo dài và rối loạn chức năng cơ quan là 2 yếu tố quyết định mức độ nặng viêm tụy cấp giai đoạn trễ

Khuyến cáo 8: bệnh nhân được chẩn doán viêm tuy cấp sẽ được điều trị ngay lập tức với crystalloid solution (Ringer lactate và normal saline) với tốc độ 5-10ml/kg/h- (quality of evidence: moderate; strength of recommendation: strong).

• Trong quá trình bù dịch theo dõi cẩn thận nhằm tránh bù dịch quá tải.

• Liệu pháp hướng đến mục tiêu sớm (early goal-directed therapy) giúp gợi ý hiệu quả bù dịch gồm: (1) nước tiểu >0.5-1ml/kg/ giờ. (2) huyết áp động mạch trung bình > 65mmHg (3) CVP 8-12mmHg, (4) độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) > 70%.

• Giảm axid lactic động mạch, ure máu và dung tích hồng cầu cũng gởi ý hiệu quả bù dịch.

• Bệnh nhân viêm tụy cấp với tụt huyết áp dai dẵng => norepinephrine có thể sử dụng trong hoặc sau liệu pháp bù dịch nhằm nâng huyết áp

Khuyến cáo 9: ERCP khẩn cấp không giúp cải thiện viêm tụy cấp/sỏi mật, chỉ phù hợp ở bệnh nhân viêm tụy cấp kết hợp với biến chứng viêm đường mật hoặc tắc nghẽn đường mật dai dẵng- (quality of evidence: high; strength of recommendation: strong).

• Viêm tụy cấp + viêm đường mật => ERCP trong vòng 24h sau nhập viện

• Viêm tụy cấp + tắc mật dai dẵng => ERCP trong vòng 72h sau nhập viện

Khuyến cáo 10: giảm đau là liệu pháp hỗ trợ quan trọng trong điều trị viêm tụy cấp, giúp cải thiện tiên lượng bệnh. Loại thuốc và đường dùng tùy theo tình trạng bệnh nhân- (quality of evidence: moderate; strength of recommendation: weak).

• Opioids và non-steroidal anti-inflammatory thường dùng ở bệnh nhân viêm tụy cấp. Vài nghiên cứu cho thấy dihydromorphone hydrochloride ưu thế hơn so với morphine và fentanyl ở bệnh nhân không đặt nội khí quản

• Giảm đau ngoài màng cứng được xem xét ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng cần liều cao opioid kéo dài.

Khuyến cáo 11: dinh dưỡng đường miệng hoặc đường ruột càng nhanh càng tốt (24h-72h sau nhập viện) ở bệnh nhân dung nạp tốt- (quality of evidence: high; strength of recommendation: strong).

Khuyến cáo 12: dinh dưỡng đường ruột hiệu quả hơn nuôi ăn tĩnh mạch ở bệnh nhân không dung nạp đường miệng- (quality of evidence: high; strength of recommendation: strong).

• Không có sự khác biệt có ý nghĩa về khả năng dung nạp, tỉ lệ biến chứng, và tử vong giữa sonde mũi dạ dày và sonde mũi hỗng tràng ở bệnh nhân viêm tụy cấp. Sonde mũi hỗng tràng được khuyến cáo ở bệnh nhân rối loạn làm trống dạ dày hoặc tắc môn vị

Khuyến cáo 13: viêm tụy cấp tăng triglyceride được chẩn đoán khi viêm tụy cấp kết hợp với huyết tương dạng dưỡng chấp hoặc triglyceride máu >11.3mmol/l (1000mg/dl)- (quality of evidence: moderate; strength of recommendation: strong).

• Giảm nồng độ Triglyceride < 5.65 mmol//l càng nhanh càng tốt sau chẩn đoán viêm tụy cấp tăng TG

• Kết hợp nhịn ăn, thuốc hạ TG máu và các phương pháp hạ TG khác như: heparin trọng lượng phân tử thấp, insulin và/ hoặc lọc huyết tương

Khuyến cáo 14: hội chứng khoang bụng là nguyên nhân quan trọng gây tử vong sớm ở bệnh nhân viêm tụy cấp. Các biện pháp giúp giảm áp lực ổ bụng như: tăng đàn hồi thành bụng, làm sạch đường tiêu hóa, dẫn lưu dịch màng bụng và dịch sau phúc mạc. Mở bụng sớm không đượ khuyến cáo- (quality of evidence: moderate; strength of recommendation: strong).

• Viêm tụy cấp nặng sẽ xấu hơn nếu có hội chứng khoang bụng. Khi áp lực ổ bụng > 20mmHg thường gây rối loạn chức năng các cơ quan => nguyên nhân quan trọng gây tử vong

• Mục tiêu chính trong điều trị hội chứng khoang bụng là giảm áp lực ổ bụng với:

– Tăng đàn hồi thành bụng: thuốc giảm đau, an thần, giãn cơ

– Làm sạch đường tiêu hóa: sonde dạ dày, trực tràng, thụt tháo, thuốc tăng nhu động

– Tránh bù dịch quá tải

– Dẫn lưu dịch màng bụng hoặc dịch sau phúc mạc với dẫn lưu dưới da

– Không khuyến cáo xem hội chứng khoang bụng như là một chỉ định của mở bụng (laparotomy) trong viêm tụy cấp giai đoạn sớm

Khuyến cáo 15: sử dụng kháng sinh thường quy trong viêm tụy cấp nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng tụy và quanh tụy không được khuyến cáo- (quality of evidence: high; strength of recommendation: strong)

**** note: các khuyến cáo từ 16 tới 21: đề cập viêm tụy hoại tử nhiễm trùng (thích hợp cho các bạn ICU- ngoại tiêu hóa)-

Khuyến cáo 16: viêm tụy hoại tử nhiễm trùng sẽ được xem xét ở bệnh nhân viêm tụy có triệu chứng nhiễm trùng như: sốt, đau bụng, suy giảm chức năng cơ quan: suy thận, suy hô hấp, rối loạn đông máu, suy tuần hoàn -(quality of evidence: moderate; strength of recommendation: strong)

Khuyến cáo 17: dấu chỉ điểm nhiễm trùng procalcitonin và CT Scan được thực hiện ở bệnh nhân gợi ý viêm tụy cấp hoại tử nhiễm trùng nhằm hỗ trợ chẩn đoán. FNA không được khuyến cáo thường quy ở bệnh nhân gợi ý viêm tụy hoại tử nhiễm trùng- (quality of evidence: high; strength of recommendation: strong).

Khuyến cáo 18: Viêm tụy hoại tử nhiễm trùng là biến chứng nghiêm trọng của viêm tụy cấp, thường cần can thiệp phẫu thuật. Kháng sinh, dẫn lưu dưới da hoặc dẫn lưu qua nội soi có thể giúp ngăn ngừa can thiệp phẫu thuật. Cắt lọc với xâm lấn tối thiểu dần trở thành điều trị chính ở nhóm bệnh nhân này. Mở bụng (laparotomy) là lựa chọn khi thất bại với các điêu trị xâm lấn tối thiểu- (quality of evidence: moderate; strength of recommendation: strong).

Khuyến cáo 19-20-21: đề cập chiến lược can thiệp điều trị qua nội soi và phẫu thuật mở bụng (các bạn đọc thêm phần này)

Khuyến cáo 22: nhiễm trùng tụy và nhiễm trùng quanh tụy là chỉ định quan trọng cho dẫn lưu dưới da (PCD) và dẫn lưu qua nội soi, có thể thực hiện trong giai đoạn sớm của viêm tụy cấp – (quality of evidence: moderate; strength of recommendation: strong)

Khuyến cáo 23: bệnh nhân viêm tụy cấp với tràn dịch màng bụng, tràn dịch sau phúc mạc nhiều và hội chứng khoang bụng => chọc hút, dẫn lưu dịch có thể thực hiện. Ống dẫn lưu sẽ được rút sớm (<72h) nhằm giảm nguy cơ nhiễm trùng thứ phát – (quality of evidence: low; strength of recommendation: weak).

Khuyến cáo 24: khuyến cáo dựa vào bằng chứng hiện tại => thời gian can thiệp tối ưu cho phẫu thuật viêm tụy hoại tử nhiễm trùng # 4 tuần sau viêm tụy khởi phát- (quality of evidence: moderate; strength of recommendation: strong).

Khuyến cáo 25: can thiệp qua nội soi là lựa chọn hàng đầu ở bệnh nhân viêm tụy cấp với dò tụy, hội chứng vỡ ống tụy-

Khuyến cáo 26: huyết khối tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch lách là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân viêm tụy cấp, có thể biểu hiện lâm sàng như tăng áp cửa trái => không khuyến cáo điều trị kháng đông- (quality of evidence: low; strength of recommendation: weak)

• # 13% bệnh nhân viêm tụy cấp có biến chứng huyết khối tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch lách. Huyết khối nặng có thể dấn đến suy gan, tăng áp cửa, hoại tử tạng và ruột.

• Huyết khối liên quan vị trí và mức độ hoại tử tụy. Những nghiên cứu cho thấy kháng đông không làm tăng tỉ lệ tái thông, nhưng tăng xuất huyết => kháng đông không được khuyến cáo ở bệnh nhân viêm tụy cấp với biến chứng huyết khối tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch lách

• Tăng áp cửa tụy hay gọi là tăng áp cửa trái thường do viêm tụy cấp và viêm tụy mạn. Phần lớn bệnh nhân tăng áp cửa tụy không biểu hiện lâm sàng => theo dõi. Vài bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa => điều trị. Nếu xuất huyết tái phát xem xét cắt lách. Những bệnh nhân cường lách nặng => tắc động mạch lách hoặc cắt lách được khuyến cáo

Khuyến cáo 27: khoàng 1/5 bệnh nhân tái phát sau viêm tụy cấp => điều trị dựa trên nguyên nhân là phương pháp hiệu quả nhất nhằm ngăn ngừa viêm tụy tái phát- (quality of evidence: moderate; strength of recommendation: strong): (Ngưng rượu, hạ mỡ máu, cắt túi mật……)

Khuyến cáo 28: khuyến cáo cắt túi mật sớm nhất có thể ở bệnh nhân với sỏi túi mật và viêm tụy cấp do sỏi- (quality of evidence: high; strength of recommendation: strong).

• Cắt túi mật nội soi là phương pháp chính ngăn ngừa viêm tụy cấp do sỏi mật tái phát

• Viêm tụy cấp nhẹ => khuyến cáo cắt túi mật trước khi xuất viện

• Viêm tụy cấp nặng và trung bình nặng => 1-3 tháng sau viêm tụy khởi phát

Khuyến cáo 29: bệnh nhân phục hồi sau viêm tụy cấp, nhất là viêm tụy cấp nặng sẽ được theo dõi định kỳ nhằm phát hiện và điều trị kịp thời biến chứng- (quality of evidence: weak; strength of recommendation: weak).

• 61-85% bệnh nhân rối loạn chức năng ngoại tiết trong 1 năm sau viêm tụy cấp, có thể kéo dài 6-18 tháng. Khoàng 1/3 bệnh nhân viêm tụy câp có rối loạn chức năng nội tiết và # 40% trong đó phát triển thành đái tháo đường, tiền đái tháo đường

• Viêm tụy cấp nhẹ sẽ được theo dõi 6 tháng sau xuất viện

• Viêm tụy cấp nặng và nặng-trung bình sẽ được theo dõi ít nhất 18 tháng sau xuất viện

• Chức năng tụy sẽ được đánh giá mỗi 6 tháng.