[Cập nhật] Viêm tuỵ cấp bài dịch từ cuốn ICU protocols 2020_Ajay Kumar and Akshat Kumar

Viêm tuỵ cấp bài dịch từ cuốn ICU protocols 2020

VIÊM TỤY CẤP

Ajay Kumar and Akshat Kumar

Một bệnh nhân nam không nghiện rượu 45 tuổi có biểu hiện đau bụng trên dữ dội liên tục trong 1 ngày, kèm theo nôn mửa và chướng bụng nhẹ. Tiền sử bị đau bụng trên bên phải cách đây 6 tháng. Các dấu hiệu sinh tồn của anh đã ổn định. Khám bụng thấy hơi căng và chướng.

Nhu động ruột giảm. Các xét nghiệm cho thấy tăng bạch cầu (13.000), tăng bilirubin huyết thanh 2,5 mg / dL, và tăng gấp bốn lần transaminase. Amylase huyết thanh là 1420 IU và lipase huyết thanh là 1200 IU. Siêu âm ổ bụng cho thấy sỏi mật 7 mm, ống mật chủ bình thường (CBD), và tuyến tụy phình to với tụ dịch quanh tụy. Anh ta được chẩn đoán là bị viêm tụy do sỏi mật.

Viêm tụy cấp tính có thể có hai loại lớn: viêm tụy cấp phù nề mô kẽ và viêm tụy cấp hoại tử.

Bước 1: Bắt đầu hồi sức và ghi lại bệnh sử tập trung

• Bắt đầu hồi sức, như đã đề cập trong Chap. 23, Tập 2.
• Ghi lại bệnh sử chi tiết.
• Hầu hết bệnh nhân (95%) có biểu hiện đau bụng vùng thượng vị cấp tính. Trong khoảng 50% số bệnh nhân này, cơn đau sẽ lan sang vùng lưng. Điều này có thể đi kèm với buồn nôn, nôn, căng tức bụng hoặc sốt. Các triệu chứng có thể không cân xứng với dấu hiệu
• Tiền sử uống rượu, bệnh sỏi mật trước đây, uống thuốc, tăng triglycerid hoặc bệnh ác tính đã biết.

Bệnh sỏi đường mật (bao gồm cả đường sỏi bùn và vi trùng) Lạm dụng ethanol Nhiễm virus (quai bị) Viêm tụy vô căn Hậu phẫu — thăm dò ống dẫn Thuốc (6 Mercaptopurine / thiazide / valproate / tetracycline / thuốc kháng retrovirus) Vô căn — Ngược dòng sau nội soi Chụp mật tụy ngược dòng (ERCP) Nhiễm trùng: Ký sinh trùng — Giun đũa và sán lá gan / virus: Quai bị Ung thư tuyến tụy Tăng triglycerid máu / Tăng calci huyết

Chấn thương Tụy phân chia Bệnh IgG4 Viêm tụy di truyền

• Bệnh sử nên hướng tới các nguyên nhân đã biết của viêm tụy (Bảng 42.1) trong trường hợp nghi ngờ. Ngoài những bệnh lý về đường mật này (ví dụ như sỏi mật) và lạm dụng rượu là hai nguyên nhân phổ biến nhất.

Bước 2: Thực hiện thăm khám chi tiết trọng tâm

• Bệnh nhân có thể có dấu hiệu sốc hoặc có thể huyết động ổn định tùy theo mức độ bệnh.
• Bệnh nhân có thể bị sốt nhẹ, vàng da nhẹ, chướng bụng, đau, tắc ruột, cổ chướng và tràn dịch màng phổi.
• Khám phát hiện nhịp nhanh, hạ huyết áp, sốt, cô đặc máu (khô niêm mạc) và / hoặc tràn dịch màng phổi ( gõ đục ở đáy phổi) là những dấu hiệu cho thấy mức độ nghiêm trọng tăng lên và cần được xem xét cẩn thận.

Bước 3: Xét nghiệm

• Công thức máu
• Amylase huyết thanh – ban đầu tăng nhưng có thể giảm sau 2-3 ngày nếu hoại tử lan rộng. Dương tính giả xảy ra trong thủng đường tiêu hóa, suy thận, bỏng nặng và nhiễm toan ceton do đái tháo đường.
• Lipase huyết thanh – nó tồn tại lâu hơn amylase. Nó đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân có biểu hiện muộn. Nó nhạy hơn amylase trong viêm tụy cấp do rượu.
• Cả Amylase huyết thanh và Lipase đều là dấu hiệu chẩn đoán và không có giá trị tiên lượng.
• Canxi huyết thanh thường thấp.
• Xét nghiệm khí máu động mạch (ABG) và điện giải, đường huyết, và triglycerid
• Kiểm tra chức năng thận
• Các xét nghiệm chức năng gan thay đổi gợi ý căn nguyên đường mật.
• Protein phản ứng C.
• Chụp X-quang ngực và bụng giúp loại trừ thủng và tắc ruột.
• Siêu âm vùng bụng trên để tìm sỏi mật, giãn ống mật chủ, bằng chứng sỏi ống mật chủ, tụ dịch quanh tụy.

Bước 4: Chẩn đoán Viêm tụy cấp

Sự hiện diện của bất kỳ 2 trong số 3 điều sau đây chẩn đoán viêm tụy cấp:

1. Đau bụng đặc trưng của viêm tụy cấp.
2. Tăng Amylase hoặc Lipase huyết thanh hơn gấp ba lần giới hạn trên của

thông thường.

3. Các phát hiện đặc trưng của viêm tụy trên siêu âm ổ bụng hoặc trên CECT / MRI. (Ở những bệnh nhân có đặc điểm 1 và 2, không hình ảnh ổ bụng để chẩn đoán viêm tụy cấp.)

Bước 5: Đánh giá mức độ nghiêm trọng

• Kết quả phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng.
• Ở hầu hết bệnh nhân viêm tụy cấp, bệnh ở mức độ nhẹ và bệnh nhân khỏi bệnh trong 3-5 ngày mà không có biến chứng.
• 20% bệnh nhân mắc bệnh từ trung bình đến nặng.
• Theo phân loại Atlanta đã sửa đổi, mức độ nghiêm trọng được xác định bằng sự vắng mặt hoặc hiện diện của suy tạng dai dẳng.
• Bệnh nhẹ được đặc trưng bởi không có biến chứng tại chỗ hoặc suy cơ quan dai dẳng.
• Mức độ nghiêm trọng trung bình được đặc trưng bởi các biến chứng tại chỗ mà không có suy tạng dai dẳng.
• Suy tạng dai dẳng> 48 giờ mà không giải quyết được bằng hồi sức ban đầu được phân loại là viêm tụy nặng.
• Các hệ thống tính điểm khác nhau (Bảng 42.2), chẳng hạn như Ranson’s và (APACHE) II, đã được sử dụng để dự đoán mức độ nghiêm trọng của AP trong nhiều năm. Chúng có những hạn chế riêng của họ.
• Một hệ thống tính điểm tiên lượng mới, về mức độ nghiêm trọng trong viêm tụy cấp (BISAP), đã được phát hiện là một phương tiện chính xác để phân tầng nguy cơ trong bệnh nhân AP (Bảng 42.2). Các thành phần của nó có liên quan đến lâm sàng và dễ có được. Điểm này rất đơn giản, dễ dàng và không tốn kém. Độ chính xác tiên lượng của BISAP tương tự như các hệ thống tính điểm khác.
• Các điểm số đơn giản như SIRS một mình cũng đã được sử dụng để dự đoán tỷ lệ tử vong. SIRS được xác định bằng sự hiện diện của hai hoặc nhiều tiêu chí sau: mạch trên 90 nhịp / phút,, nhịp thở trên 20 / phút, hoặc PaCO2 dưới 32 mmHg, nhiệt độ hơn 100,4 ° F hoặc nhỏ hơn 96,8 ° F và số lượng bạch cầu trên 12.000

hoặc dưới 4000 tế bào / mm3, hoặc hơn 10% bạch cầu trung tính chưa trưởng thành. Nó rất đơn giản và không tốn kém và có thể được thực hiện nhiều lần. SIRS từ hai trở lên trong hơn 48 giờ dự đoán tỷ lệ tử vong là 25%.

Tuy nhiên SIRS không đặc hiệu lắm và có thể dương tính với một số bệnh lý đi kèm khác.

• SIRS tích lũy là một marker gần đây về mức độ nghiêm trọng của AP. Tổng số ngày dương tính của SIRS tích luỹ. Nó làm tăng độ đặc hiệu của SIRS và có khả năng dự đoán các biến chứng khởi phát muộn của AP.

Bảng 42.2 Phương pháp dự đoán mức độ nghiêm trọng của AP

(1) Tiêu chí của Ranson

0 giờ

Tuổi> 55

Số lượng bạch cầu> 16.000 / mm3

Đường huyết> 200 mg / dL (11,1 mmol / L)

Lactate dehydrogenase> 350 U / L

Aspartate aminotransferase> 250 U / L

48 giờ

Hematocrit giảm ≥10%

Bun > 5 mg / dL (1,8 mmol / L) mặc dù chất lỏng

Canxi huyết thanh <8 mg / dL (2 mmol / L)

PO2 <60 mmHg

BE > 4 mEq / L

Dichj mất> 6000 mL

Sự hiện diện của một đến ba tiêu chí của Ranson thể hiện tình trạng viêm tụy

nhẹ; tỷ lệ tử vong tăng đáng kể với bốn tiêu chí trở lên

Sự hiện diện của ba tiêu chí Ranson trở lên trong vòng 48 giờ đầu tiên là dấu

hiệu của viêm tụy nặng

(2) Điểm BISAP cho dự đoán tử vong sớm (trong vòng 24 giờ đầu tiên)

Năm tham số

(1) Nitơ urê máu (BUN)> 25 mg / dL

(2) Tình trạng suy giảm tri giác

(3) SIRS 2 trở lên

(4) Tuổi> 60 tuổi

(5) Tràn dịch màng phổi

Độ chính xác dự đoán của BISAP tương tự như APACHE II

Điểm BISAP nhiều hơn ba dự đoán suy cơ quan dai dẳng (p <0,0001) và hoại

tử (p <0,0004)

Tỷ lệ tử vong tăng từ điểm BISAP 1–5

Những bệnh nhân có dự đoán bệnh nặng nên được chuyển đến trung tâm

chuyên khoa hoặc ICU, và nhanh chóng tiến hành xử trí tích cực

• Hướng dẫn của trường đại học tiêu hóa Hoa Kỳ năm 2018 đã đề xuất tuổi cao, bệnh đi kèm, chỉ số khối cơ thể> 30, tràn dịch màng phổi hoặc thâm nhiễm phổi, Hematocrit> 44, Bun > 20, BUN tăng, creatinin cao, điểm SIRS ban đầu> 2, SIRS dai dẳng và suy cơ quan dai dẳng là dấu hiệu báo trước của bệnh nặng.

Bước 6: Thực hiện siêu âm chẩn đoán cho mọi đối tượng, chụp CT cho một số ít được chọn

• Siêu âm không xâm lấn và là công cụ tốt nhất hiện có để đánh giá ban đầu về viêm tụy. Điều này có thể tiết lộ sỏi mật hoặc phù nề của tuyến tụy.
• Việc chụp CT nên được hoãn lại cho đến 72 giờ hoặc hơn. Nếu chẩn đoán viêm tụy được xác định bằng các tiêu chuẩn nêu trên, nên tránh chụp CT.
• CT bụng có cản quang (CECT) là một trong những phương pháp tốt nhất hiện có để chẩn đoán hình thái và định lượng hoại tử, giúp tiên lượng tiên lượng (Bảng 42.3). Những thay đổi này có thể không xuất hiện trong vài ngày đầu tiên.
• MRI bụng nên được thực hiện nếu CECT được chống chỉ định.
• Chỉ định duy nhất để chụp CT sớm là không chắc chắn về chẩn đoán
• Cần phải chụp CT theo dõi nếu nghi ngờ có biến chứng.
• CT nên được thực hiện với một phác đồ riêng thích hợp. CECT động là phải cho điều này (100–150 mL thuốc cản quang ở 3 mL / s). Hoại tử được chẩn đoán bằng tăng hơn 50 HU (tuyến tụy bình thường 100–150 HU).

Hệ thống thang điểm của Balthazar – Ranson (có thể được thực hiện mà không cần tương phản)

A Tuyến tụy xuất hiện bình thường

B Phì đại khu trú hoặc lan tỏa của tuyến tụy

C Bất thường tuyến tụy liên quan đến những thay đổi viêm nhẹ quanh tụy

D Tụ dịch ở một vị trí duy nhất, thường là trong khoang trước của tuyến thượng thận

E Hai hoặc nhiều vị trí tụ dịch gần tuyến tụy và / hoặc sự hiện diện của khí trong hoặc gần tuyến tụy

Mức độ nghiêm trọng của AP

Điểm CT

A 0

B 1

C 2

D 3

E 4

Hoại tử (cần thuốc cản quang)

Không 0

<33% 2

33% –50% 4

≥50% 6

Chỉ số mức độ nghiêm trọng của CT (0–10)

Điểm CT (0–4) + hoại tử (0–6) = tổng điểm

Bước 7: Bắt đầu điều trị

• Tất cả bệnh nhân AP bị đau dữ dội, nôn mửa, mất nước và tăng amylase phải được nhập viện.
• Bệnh nhân huyết động không ổn định và thở nhanh, thiếu oxy và lượng nước tiểu giảm cho thấy diễn tiến nặng và nên được đưa vào ICU.
• Có một số loại thuốc được sử dụng đặc biệt để ức chế quá trình viêm tụy nhưng không được chứng minh là có bất kỳ lợi ích điều trị nào trong các thử nghiệm có đối chứng.
• Chăm sóc hỗ trợ chung là nền tảng chính của điều trị ở AP

(A) dịch

• Bệnh nhân bị viêm tụy cấp nên được hồi sức tích cực bằng cách truyền dịch tích cực.
• Những bệnh nhân này bị mất dịch rất nhiều ở khoang thứ ba, dẫn đến cô đặc máu, và thiếu máu cục bộ tương đối tại giường mao mạch tụy, có thể làm tăng thêm tình trạng hoại tử tụy. Vì vậy việc phục hồi nhanh chóng lượng dịch nội mạch là ưu tiên hàng đầu.
• Yêu cầu dịch của chúng trong 24 giờ không được vượt quá 4 L, thường ở dạng tinh thể. Các hướng dẫn hiện tại khuyến cáo không nên sử dụng HES.
• Dùng thuốc vận mạch sau khi đảm bảo đủ thể tích nội mạch.
• Nên tránh theo dõi huyết động xâm lấn nhưng cần được thực hiện đặc biệt ở những trường hợp chức năng tim kém và bệnh nhân huyết động không ổn định với mục đích giữ lượng nước tiểu trên 0,5 mL / kg / h, hema tocrit dưới 30%, và áp lực tĩnh mạch trung tâm 6–8 cmH2O.
• Trong trường hợp các chức năng thận bình thường khác, đánh giá tốt nhất về sự đầy đủ của chất lỏng là bằng lượng nước tiểu hàng giờ. Mục tiêu phải là 0,5 mL / kg / h.
• Đánh giá siêu âm Doppler của việc làm đầy IVC là một phương pháp tốt khác tại giường bệnh để đánh giá sự đầy đủ dịch

(B) Giảm đau

• Cố gắng dùng các loại thuốc giảm đau thông thường theo đường tiêm tĩnh mạch.
• Opioid không chống chỉ định. Có thể dùng miếng dán fentanyl qua da 25–50 mcg để giảm đau.
• Tránh dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAID).

(C) Thuốc kháng sinh

• Việc sử dụng kháng sinh trong AP đã gây ra khá nhiều tranh cãi. Trong giai đoạn đầu, các đặc điểm lâm sàng chủ yếu là viêm nguyên phát (SIRS) và không cần dùng kháng sinh. Các hướng dẫn hiện hành không khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng.
• Chỉ có chỉ định xác định của kháng sinh điều trị là viêm đường mật do sỏi CBD. Các tác nhân Gram âm như Escherichia coli và các vi khuẩn kỵ khí là những mầm bệnh điển hình. Các cephalosporin thế hệ thứ ba, fluoroquinolon là những lựa chọn ban đầu tốt.
• Trên thực tế, nhiều bệnh nhân viêm tụy cấp nặng này sẽ nằm trong ICU với đường truyền tĩnh mạch trung tâm và ống thông tiểu, và một số trong số họ có thể được hỗ trợ thở máy hoặc lọc máu. Do đó, họ dễ bị nhiễm trùng huyết khi nhập viện. Lựa chọn kháng sinh cho những bệnh nhân này phụ thuộc vào dịch tễ học địa phương của các bệnh nhiễm trùng trong ICU và tính nhạy cảm của những tác nhân này. Để điều trị nhiễm trùng huyết do bệnh viện mắc phải, thuốc kháng sinh có thể được sử dụng theo hướng dẫn của bệnh viện.

(D) Dinh dưỡng

• AP là một trạng thái tăng trao đổi chất và có thể dẫn đến thiếu hụt dinh dưỡng nghiêm trọng.
• Trong khi bệnh nhân viêm tụy nhẹ có thể bắt đầu uống sau 5-7 ngày, hầu hết bệnh nhân AP nặng không thể cho ăn bằng đường miệng trong một thời gian đáng kể và do đó cần được hỗ trợ dinh dưỡng.
• Hơn nữa, theo truyền thống, cách duy nhất để điều trị viêm tụy là cho tụy nghỉ ngơi bằng cách không cho ăn qua miệng và ống thông mũi dạ dày. Hiện nay, ống thông mũi dạ dày chỉ được khuyến khích ở những bệnh nhân bị tắc ruột và nôn nhiều lần.
• Ở những bệnh nhân như vậy, nên bắt đầu nuôi dưỡng qua đường ruột bằng ống nasojejunal (NJ) sớm nhất là trong vòng 48 giờ. Ống NJ được đặt cách xa 30 cm đến dây chằng của Treitz dưới hướng dẫn của nội soi / ống soi huỳnh quang hoặc ở cạnh giường bằng kỹ thuật thông dạ dày. Nó giúp bổ sung dinh dưỡng cũng như ngăn ngừa nhiễm trùng huyết.
• Gần đây, đã có một số bằng chứng cho thấy thức ăn qua thông mũi-dạ dày ở những bệnh nhân không thể dung nạp thức ăn qua đường miệng tốt như thức ăn NJ, nhưng điều này vẫn còn tranh cãi. Nếu bệnh nhân chịu đựng được, nó được khuyến khích.
• Sử dụng các dung dịch qua đường ruột dưới dạng truyền dịch bằng máy bơm liên tục trong 24 giờ. Bắt đầu với 500 mL / ngày và tăng dần chế độ ăn (250–500 mL / ngày) cho đến khi dung nạp được nhu cầu calo mục tiêu của bệnh nhân.
• Nếu mục tiêu dinh dưỡng không thể đáp ứng hoàn toàn theo đường ruột sau khi thử nghiệm từ 5 đến 7 ngày, hãy xem xét kết hợp bổ sung dinh dưỡng qua đường ruột và đường tiêm (TPN cộng với EN).
• Trước đó, dinh dưỡng toàn phần qua đường tĩnh mạch được sử dụng để hỗ trợ dinh dưỡng. Nó đắt tiền và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết. Nhịn ăn thúc đẩy quá trình teo ruột do giảm tế bào lympho niêm mạc và globulin miễn dịch A (IgA), dẫn đến sự chuyển vị của vi khuẩn và nhiễm trùng hoại tử tuyến tụy. Vì vậy TPN chỉ được khuyến nghị khi dinh dưỡng qua đường ruột không có sẵn hoặc để bổ sung dinh dưỡng qua đường ruột không đầy đủ.
• Theo dõi đường huyết và truyền insulin IV nếu có chỉ định.
• Tránh cho ăn quá nhiều và cải thiện khả năng dung nạp glucose bằng cách cung cấp một số calorie dưới dạng lipid và duy trì mức chất béo trung tính dưới 400 mg.
Advertisement

• Khi bệnh nhân có thể tiếp tục bằng đường uống, ban đầu nên cho họ ăn chế độ ăn ít calo và ít chất béo, sau đó sẽ tăng dần lên. Điều này có thể được tiếp tục cho đến khi bệnh nhân bắt đầu dùng đường uống đầy đủ, có thể sau 2-3 tuần.

Bước 8: ERCP sớm trong viêm tụy cấp tính

ERCP sớm (48-72 giờ) chỉ được chỉ định ở những bệnh nhân viêm tụy cấp có bằng chứng của viêm đường mật. Nếu nghi ngờ, có thể thực hiện siêu âm nội soi / chụp mật tụy cộng hưởng từ (EUS / MRCP) để quyết định xem sỏi có còn ở CBD hay không. Nó chỉ nên được thực hiện bởi các chuyên gia vì nó có tỷ lệ thất bại và biến chứng cao.

Bước 9: Quản lý các biến chứng và phẫu thuật

(A) Nang giả tụy

• Nang giả là nang chứa dịch tụy, được bao bọc bởi thành mô hạt. Quá trình này mất ít nhất 4 tuần để hình thành.
• Dẫn lưu — nội soi hoặc phẫu thuật có hướng dẫn siêu âm qua da — bắt buộc ở những người có nang giả lớn và / hoặc có triệu chứng.
• Các biến chứng phổ biến của nang giả bao gồm chèn ép các cấu trúc gần kề, vỡ, nhiễm trùng và chảy máu trong 5% trường hợp.

(B) Hệ thống dẫn lưu theo hướng dẫn của CT của nang nhiễm trùng

• Có thể cần nhiều hệ thống dẫn

(C) Nội soi được sử dụng để dẫn lưu nang giả và hoại tử tuyến tụy (WOPN)

• Điều này nên được thực hiện theo hướng dẫn của EUS.

– Chỉ có chỉ định can thiệp là WOPN nhiễm trùng hoặc có triệu chứng.

– Điều kiện tiên quyết là mảnh vụn không quá 40% và phải gần với dạ dày, tá tràng.

– Đặt stent ống tụy chỉ được sử dụng cho trường hợp vỡ ống tụy thứ phát do chấn thương.

– Stent kim loại tự giãn được ưa chuộng hơn stent nhựa.

(D) Phẫu thuật

• Phẫu thuật được chỉ ra trong các điều kiện sau:
• Phẫu thuật cắt bỏ hoại tử tụy (nội soi xâm lấn tối thiểu sau phúc mạc) được khuyên ở những bệnh nhân hoại tử tụy bị nhiễm trùng không tôt hoặc khi không thể thực hiện các kỹ thuật qua da / khác. Cần cố gắng trì hoãn can thiệp đến tuần thứ tư vì kết quả trước đó không tốt.
• Hoại tử tụy kèm theo nang giả và xuất huyết ồ ạt trong ổ bụng được xử trí tốt nhất bằng phương pháp thuyên tắc mạch.
• Hội chứng khoang bụng trong đó các kỹ thuật dẫn lưu qua da / khác không thành công.
• Biến chứng tại chỗ của nang giả.
• Hoại tử ruột.

(E) Các chỉ định phẫu thuật gây tranh cãi

• Hoại tử tụy vô khuẩn trên diện rộng (> 50%) với tình trạng suy đa tạng kéo dài mặc dù đã được điều trị chăm sóc đặc biệt.
• Hầu hết các bác sĩ phẫu thuật tránh phẫu thuật cho chỉ định này vì điều này có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong

Bước 10: Cắt bỏ túi mật

• Cắt bỏ túi mật nên được lên lịch sớm để tránh tái phát viêm tụy cấp (30%). Các hướng dẫn hiện hành của AGA khuyến cáo cắt túi mật trước khi xuất viện trong các trường hợp nhẹ.
• Nó nên được thực hiện cả ở những bệnh nhân có sỏi mật hoặc bùn mật.
• Trong các đợt cấp nặng, nên đợi 4–6 tuần để tình trạng viêm giảm bớt, khi bệnh nhân có khả năng yêu cầu một can thiệp khác để lấy dịch hoặc WOPN.
• Phương pháp nội soi đã được chứng minh là khả thi và an toàn, ngay cả trong những trường hợp cần phẫu thuật cắt bỏ.

Đọc thêm

American Gastroenterological Association Institute. Guideline on initial management of acute pancreatitis. Gastroenterology. 2018;154:1096–101. Guidelines on the initial management of pancreatitis. Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology. 1990;174:331–6. A CT severity index, based on a combination of peripancreatic inflammation, phlegmon, and the degree of pancreatic necrosis as seen at initial CT study, was developed. Patients with a high CT severity index had 92% morbidity and 17% mortality; patients with a low CT severity index had 2% morbidity, and none died. Gardner TB, Vege SS, Chari ST, Petersen BT, Topazian MD, Clain JE, et al. Faster rate of initial fluid resuscitation in severe acute pancreatitis diminishes in-hospital mortality. Pancreatology. 2009;9:770–6. Patients with severe acute pancreatitis who do not receive at least one-third of their initial 72-h cumulative intravenous fluid volume during the first 24 h are at risk of greater mortality than those who are initially resuscitated more aggressively. Jafri NS, Mahid SS, Idstein SR, Hornung CA, Galandiuk S. Antibiotic prophylaxis is not protective in severe acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Am J Surg. 2009;197:806– 13. Antibiotic prophylaxis of SAP does not reduce mortality or protect against infected necrosis, or frequency of surgical intervention. Petrov MS, Pylypchuk RD, Emelyanov NV. Systematic review: nutritional support in acute pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28:704–12. The use of either enteral or parenteral nutrition, in comparison with no supplementary nutrition, is associated with a lower risk of death in acute pancreatitis. Enteral nutrition is associated with a lower risk of infectious complications compared with parenteral nutrition. Talukdar R, Vega SS. Early management of severe acute pancreatitis. Curr Gastroentrol Rep. 2011;13:123–30. A article on the early

Người dịch: Bs. Nguyễn Văn Phát