[Cập nhật] VIÊM GAN CẤP “BÍ ẨN” Ở TRẺ EM

Sự gia tăng bất ngờ về số ca viêm gan cấp tính nặng ở những trẻ nhỏ, đang thu hút sự chú ý của giới khoa học, nhưng vẫn chưa có sự thống nhất về căn nguyên.

Các trường hợp đầu tiên được báo cáo vào cuối tháng 3 năm 2022 ở Scotland, nơi có một nhóm 14 trẻ em bị viêm gan bất thường và nghiêm trọng, không phải do virus thông thường gây ra. Tính đến ngày 10 tháng 5, Tổ chức Y tế Thế giới WHO đã ghi nhận 21 quốc gia báo cáo 348 trẻ bị mắc. Cho đến nay, ít nhất một trường hợp tử vong đã được báo cáo, khoảng 18 ca ghép gan đã được thực hiện, 26 ca đang chờ được ghép.

Trong bài viết này, tôi trả lời những câu hỏi xung quanh vấn đề viêm gan cấp tính nặng ở trẻ nhưng chưa rõ nguyên nhân, dựa trên những gì mà tôi biết đến nay qua ý kiến của các chuyên gia trên toàn thế giới.

❶ Các nguyên nhân gây viêm gan?

Ở trẻ em, bệnh viêm gan khá phổ biến, do nhiều nguyên nhân gây ra, tôi tạm xếp các nguyên nhân vào ba nhóm chính.

✓ Nhóm viêm gan do virus: Thông thường, các virus gây viêm gan A, B, C, D và E gây bệnh là chủ yếu.

✓ Nhóm viêm gan do hoá chất: Ví dụ trẻ uống quá liều thuốc hạ sốt Paracetamol.

✓ Nhóm viêm gan do yếu tố tự miễn: Có thể do di truyền, do cơ địa, hay sau nhiễm một tác nhân gây bệnh nào đó; cơ thể sinh ra kháng thể chống lại tế bào gan dẫn đến tình trạng viêm.

Trong quá trình thực hành lâm sàng, tôi vẫn gặp những trường hợp viêm gan không tìm thấy nguyên nhân, các chuyên gia trên thế giới cũng vậy, đó chỉ là những ca bệnh rải rác. Nhưng sẽ trở nên bất thường, nếu như cùng thời khoảng thời gian xuất hiện từng chùm ca bệnh với những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tương tự nhau, xảy ra trên khắp thế giới, tỉ lệ mắc ngày càng gia tăng đáng kể; đó là lí do để giới học thuật quan tâm đến “viêm gan cấp tính chưa rõ nguyên nhân – acute hepatitis of unknown aetiology”.

Trong thực tế, những gì chúng ta đang thấy hôm nay là một tình huống lâm sàng rất khác biệt, các phòng xét nghiệm đã loại trừ ba khả năng tôi đề cập ở trên. Cụ thể hơn, điều bất thường ở đây là tất cả các trường hợp đều diễn ra khá dồn dập, chỉ trong vòng một tháng, chủ yếu xảy ra ở trẻ dưới 5 tuổi. Vương quốc Anh và CDC Hoa Kỳ suy đoán, nguyên nhân có thể liên quan đến adenovirus 41.

Sở dĩ có sự suy đoán như vậy là bởi, trong tổng số 114 bệnh nhi ở Anh, có tới 75% xét nghiệm dương tính với adenovirus 41, có 10 ca đã phải ghép gan.

Theo báo cáo của CDC Hoa Kỳ, có 9 trẻ dương tính với adenovirus (5 trẻ giải trình tự gen kết qủa subtype 41), còn lại 6 trẻ dương tính với Epstein – Barr. Tất cả 15 trẻ đều âm tính với các virus viêm gan, bệnh Wilson, viêm gan tự miễn, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết, cũng như loại trừ viêm gan do hoá chất. CDC Hoa Kỳ khuyến cáo, những bệnh nhi ở Hoa Kỳ và châu Âu nên xem xét ảnh hưởng của adenovirus 41, cần làm rõ subtype này có phải là nguyên nhân gây viêm gan cấp tính nặng ở trẻ hay không.

❷ Adenovirus 41 là gì?

Adenovirus là virus thuộc họ Adenoviridae, được phát hiện vào năm 1953, có 57 subtype khác nhau, chủ yếu gây bệnh ở động vật. Các adenovirus gây bệnh cho người gồm subtype 40, 41 và 31, tổn thương hay gặp ở đường hô hấp như cảm cúm thông thường, hoặc tổn thương ở đường tiêu hoá, hệ tiết niệu như viêm bàng quang.

Các adenovirus khá phổ biến trong môi trường tự nhiên, ở nhiệt độ 37 độ C virus có thể tồn tại 15 ngày, 4 độ C tồn tại vài tuần, -200 độ C tồn tại được nhiều năm; chính vì lí do này mà trẻ rất dễ bị phơi nhiễm với mầm bệnh.

Adenovirus 41 lây truyền qua đường phân – miệng, là nguyên nhân đứng thứ hai gây bệnh viêm dạ dày ruột cấp tính ở trẻ (sau rotavirus), gặp chủ yếu trẻ dưới 5 tuổi, với các triệu chứng bao gồm đau bụng cơn, buồn nôn và nôn, tiêu chảy. Subtype này cũng gây bệnh ở đường hô hấp. Viêm gan cấp do adenovirus 41 rất hiếm gặp, chỉ xảy ra với những trẻ bị suy giảm miễn dịch, như sau một đợt nhiễm trùng nặng, sau ghép tuỷ xương; với trẻ khoẻ mạnh chưa có bằng chứng bị viêm gan cấp tính do adenovirus 41.

❸ Tại sao adenovirus 41 gây viêm gan cấp nặng ở trẻ?

Rõ ràng trước đây, adenovirus 41 không gây viêm gan cấp ở những trẻ khoẻ mạnh, nên giả thiết đầu tiên có thể subtype 41 đã có sự đột biến gen, dẫn đến sự thay đổi theo một cách nào đó tạo ra một dòng phụ; các nhà khoa học đang giải trình tự gen để có câu trả lời cuối cùng cho giả thiết này.

Giả thiết thứ hai, có thể trẻ bị suy giảm miễn dịch, do cách li xã hội quá lâu hoặc đã nhiễm COVID-19. Trẻ em, bình thường phải vận động thể chất, phải tiếp xúc với môi trường tự nhiên, phải đến trường lớp để phát triển cả trí tuệ, tâm hồn và thể chất. Nhưng suốt một thời gian qúa dài bị cách li xã hội ở trong nhà, trẻ bị ức chế tinh thần và hạn chế vận động, đó là một nguyên nhân gây suy giảm miễn dịch. Nhiễm SARS-CoV-2 cũng là một tác nhân. Chúng ta biết rằng, virus tấn công vào hệ miễn dịch, ngay cả khi không có triệu chứng lâm sàng thì sức đề kháng của trẻ cũng bị suy giảm.

Giả thiết thứ ba, đó là sự cộng hưởng đồng nhiễm, gây đáp ứng miễn dịch quá mức, còn gọi là bão cytokine. Có thể một đứa trẻ bị nhiễm SARS-CoV-2 sẽ không có vấn đề gì nghiêm trọng. Nhưng một khi nhiễm thêm virus khác, kể cả adenovirus 41 đáng lẽ chỉ gây bệnh đường tiêu hoá thoáng qua rất nhẹ, thì nay trở thành vấn đề phức tạp, hai tác nhân sẽ kích thích hệ thống miễn dịch quá mức, bão cytokine tấn công các tế bào gan, gây tình trạng viêm gan cấp tính nặng ở trẻ.

Giải thiết thứ tư, là tình huống viêm gan tự miễn sau COVID-19, nó tương tự như viêm đa hệ thống (MIS-C) với tổn thương chính ở gan, nhưng có thêm adenovirus 41 làm tăng mức độ trầm trọng. Mới đây, một trường hợp là bệnh nhi 3 tuổi ở bang Ohio (Mỹ), bị viêm gan cấp tính rất nặng, có chỉ định ghép gan. Trẻ có tiền sử bị COVID-19 trước đó 3 tháng. Điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch, trẻ đáp ứng rất tốt, đã thoát khỏi tình trạng suy gan và ổn định.

❹ SARS-CoV-2 và Vaccine có phải là nguyên nhân không?

Đến nay, các chuyên gia trên thế giới đều cho rằng nếu chỉ nhiễm SARS-CoV-2 đơn thuần, thì không thể viêm gan cấp tính nặng như vậy được. Bởi vì, COVID-19 đã diễn ra gần ba năm nay, trong khi 348 ca viêm gan cấp tính nặng mới chỉ xuất hiện trong vòng một tháng.

Cũng như vậy, vaccine COVID-19 không phải là nguyên nhân, hầu hết số trẻ viêm gan cấp tính nặng đều dưới 5 tuổi, những trẻ này chưa được tiêm vaccine. Ngay cả số liệu từ nước Anh, 114 trẻ bị viêm gan cấp tính nặng đều chưa tiêm vaccine phòng COVID-19.

❺ Nghiên cứu nào có thể làm sáng tỏ nguyên nhân?

Chìa khoá để làm sáng tỏ căn nguyên, theo tôi, quan trọng nhất là giải trình tự gen. Như tôi đã trình bày ở trên, có giải thiết adenovirus 41 bị đột biến gen tạo nên dòng phụ gây viêm gan, thậm chí giả thiết chính virus SARS-CoV-2 đột biến gây ra tình trạng bệnh lí này, vậy công việc giải trình tự gen các bệnh nhân sẽ cho câu trả lời cuối cùng.

Sinh thiết gan sẽ cực kì quan trọng, vừa để có được cái nhìn về tổn thương vi thể tế bào gan, vừa tìm virus trong gan để giải trình tự gen.

Điều tra dịch tễ, thu thập các thông tin về lịch sử ca bệnh, cũng là việc làm hết sức quan trọng, cần phải điều tra dịch tễ toàn diện để tìm hiểu vấn đề. Sự phối hợp giữa các chuyên ngành như khoa học dịch tễ, khoa học virus, khoa học các bệnh truyền nghiễm, khoa học cách bệnh về gan, khoa học miễn dịch, khoa học lâm sàng; chỉ khi kết hợp đa lĩnh vực thì mới có thể làm sáng tỏ căn nguyên gây bệnh.

❻ Cha mẹ cần lưu ý điều gì?

Điều tôi lưu ý đầu tiên với các bậc phụ huynh là chú ý tới hai nhóm dấu hiệu: một là tổn thương đường tiêu hoá, hai là tổn thương gan. Các triệu chứng tổn thương đường tiêu hoá bao gồm, đau bụng, buồn nôn và nôn, tiêu chảy; lưu ý thời gian kéo dài khoảng hai tuần. Các triệu chứng tiếp theo là tổn thương của gan, bao gồm vàng da, vàng mắt, đi tiểu sẫm màu, trẻ ngứa ngáy gãi trầy xước da. Một số triệu chứng khác có thể xuất hiện nhưng rất hiếm, ví dụ như đau đầu, sốt, rát họng và ho.

Cha mẹ đừng quá lo lắng!

Bởi cho đến nay, số trường hợp viêm gan cấp tính nặng ở trẻ chiếm tỉ lệ quá nhỏ trong toàn bộ dân số trẻ em. Trong khi đó, trẻ bị đau bụng, nôn mửa và tiêu chảy do adenovirus thông thường vẫn gặp rất nhiều từ trước đến nay, nên chỉ khi trẻ xuất hiện các triệu chứng này sau ba đến bốn ngày mới thực sự cần thiết can thiệp chăm sóc y tế. Tất nhiên, bất kì đứa trẻ nào bị nôn hoặc tiêu chảy, nếu thấy con buồn ngủ, phản ứng chậm chạp hoặc cáu kỉnh, hoặc thờ ơ, có dấu hiệu của mất nước; thì bắt buộc phải đến ngay cơ sở y tế để khám và điều trị.

——

(Nha Trang 15/5/2022)