Bs Huỳnh Văn Trung- Nội tiêu hóa gan mật- Trung tâm nội soi & phẫu thuật nội soi tiêu hoá- Bệnh Viện Tâm Anh TPHCM

1. Tổng quan

· Báng bụng dưỡng chấp (Chylous ascites- CA) là tình trạng cổ trướng hiếm gặp, do rò dịch giàu triglyceride vào khoang màng bụng. Thường xảy ra do chấn thương, vỡ bạch huyết do tắc nghẽn và tăng áp lực bạch huyết trong khoang màng bụng

· Dịch dưỡng chấp giàu dinh dưỡng và globulin miễn dịch nhưng sẽ mất hiệu quả khi tích tụ trong khoang màng bụng => dẫn đến tình trạng mất nước, rối loạn điện giải, suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch.

· Báng bụng chưỡng chấp kết hợp tỉ lệ tử vong cao, có thể lên đến 40-70% tùy thuộc vào nguyên nhân cơ bản

2. Nguyên nhân: báng bụng do dưỡng chấp có thể phân loại do các nhóm nguyên nhân sau:

· Chấn thương hay không chấn thương

· Tăng áp cửa hay không tăng áp cửa

· Bẩm sinh hay mắc phải

· Bệnh lý ác tính, viêm nhiễm, hậu phẫu ….

· Bệnh lý ác tính vùng bụng và xơ gan là hai nguyên nhân thường gặp gây báng bụng dưỡng chấp ở các nước Phương tây

· Phương Đông và các nước đang phát triển thì nguyên nhân hay gặp là những bệnh lý thứ phát sau nhiễm trùng như lao, giun chỉ…

3. Sinh lý bệnh báng bụng do dưỡng chấp: cơ chế sinh lý bệnh báng bụng dưỡng chấp phụ thuộc vào nguyên nhân cơ bản. Có thể chia thành 3 cơ chế chính như sau:

· Rối loạn bạch huyết mắc phải: thường do chấn thương hoặc thứ phát sau thủ thuật, phẫu thuật => dãn bạch huyết sau phúc mạc => dẫn lưu bạch huyết vào ổ bụng thông qua lỗ dò giữa hệ thống bạch huyết và sau phúc mạc. Tình trạng dãn mạch bạch huyết cũng có thể do tăng sản xuất bạch huyết và tăng áp lực tĩnh mạch gan ở những bệnh nhân tăng áp cửa thứ phát sau xơ gan hay viêm màng ngoài tim co thắt

· Xơ hóa hệ bạch huyết: thường gặp ở bệnh nhân ung thư, gây tắc nghẽn lưu thông bạch huyết từ ruột về bể nhũ trấp.

· Bẩm sinh: dãn mạch bạch huyết bẩm sinh => xuất tiết bạch huyết vào phúc mạc => báng bụng dưỡng chấp

4. Triệu chứng lâm sàng:

· Báng bụng tiến triển từ vài tuần đến vài tháng và thường không đau, chiếm 81%

· Đau bụng, dấu hiệu viêm phúc mạc # 11%

· Tiêu chảy, nuốt khó (do bướu cổ hoặc thoát vị cạnh thực quản chèn ép ống ngực), phù ngoại biên, sụt cân, khó thở do tăng áp lực ổ bụng

· Những triệu chứng ít gặp hơn như: mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, sốt…thường tùy nguyên nhân bệnh lý cơ bản

5. Cận lâm sàng:

· Chọc dịch màng bụng chẩn đoán: hình đính kèm. Hiện nay thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán khi nồng độ triglyceride dịch màng bụng > 200mg/dl. ADA > 36-40 IU/L có độ nhạy- đặc hiệu chẩn đoán lao màng bụng # 94% và 93%, đôi lúc cần sinh thiết màng bụng hỗ trợ chẩn đoán

· Điện di lipoprotein dịch màng bụng: được xem là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán báng bụng do dưỡng chấp.

· Sinh thiết màng bụng và tế bào học ung thư: độ nhạy và đặc hiệu xét nghiệm tế bào học dịch màng bụng lần lượt là 62.4% và 98.0%. Giá trị dự báo dương tính # 100% và giá trị dự báo âm tính # 88.3%.

· CT scan bụng: chẩn đoán u trong ổ bụng, đánh giá di căn, xâm lấn, đánh giá tình trạng hạch bạch huyết

· Chụp x quang mạch bạch huyết: được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán báng bụng dưỡng chấp do tắc nghẽn bạch huyết. X quang mạch bạch huyết và xạ hình mạch bạch huyết (lymphoscintigraphy) hiệu quả trong chỉ định phẫu thuât, theo dõi đáp ứng điều trị, phát hiện bất thường hạch sau phúc mạc, tình trạng lỗ dò, thủng hoặc thấm của ống ngực.

· CA 125 có thể tăng ở bệnh nhân xơ gan và báng bụng dưỡng chấp

6. Quản lý báng bụng dưỡng chấp: tùy thuộc nguyên nhân cơ bản, kết hợp nội khoa, hóa xạ trị hay phẫu thuật nếu cần

a. Chế độ ăn: một chế độ ăn ít chất béo. Khi thay đổi chế độ ăn không hiệu quả => ngưng ăn đường ruột và thay thế dinh dưỡng tĩnh mạch. Hội chẩn dinh dưỡng giúp tối ưu dinh dưỡng tĩnh mạch cũng như lựa chọn chất béo phù hợp

b. Điều trị nội khoa:

· Orlistat 120mg x 3 lần/ ngày giúp giảm sinh khả dụng và hấp thu axid béo

· Somatostatin và đồng đẳng tổng hợp octreotide được sử dụng trong điều trị báng bụng dưỡng chấp. Cơ chế chính xác không được hiểu rỏ hoàn toàn nhưng giảm áp lực cửa (ức chế dãn mạch tạng), nhu động ruột. Somatostatins được sử dụng đường tĩnh mạch, có thời gian bán hủy từ 1-3 phút. Octreotide có thời gian bán hủy # 2 giờ, tiêm dưới da.

· Octreotide hiệu quả ở bệnh bệnh nhân báng bụng dưỡng chấp thứ phát sau viêm tụy, hậu phẫu ghép gan, ung thư, huyết khối tĩnh mạch cửa, và các trường hợp không rỏ nguyên nhân.

· Etilefrine: là một chất chủ vận adrenergic, được sử dụng ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt thực quản với báng bụng dưỡng chấp do tổn thương ống ngực.

c. Can thiệp thủ thuật

· Can thiệp nút mạch bạch huyết thông qua chụp x quang mạch bạch huyết (Lymphangiography)

· Tháo dịch bụng giải áp: là lựa chọn tạm thời thích hợp. Kết hợp với điều trị nội khoa khác. Thận trong biến chứng như rối loạn điện giải, suy dinh dưỡng và nhiễm trùng

· TIPS: xem xét ở bệnh nhân xơ gan với báng bụng dưỡng chấp đáp ứng kém điều trị nội khoa

· Shunt tĩnh mạch màng bụng (peritoneovenous shunt): được xem xét ở bệnh nhân không đáp ứng điều trị nội khoa cũng như không phẫu thuật được. Tuy nhiên các biến chứng có thể gặp như: rối loạn điện giải, sốc nhiễm trùng, tắc ruột non, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), tắc shunt

d. Can thiệp phẫu thuật: xem xét các trường hợp có chỉ định phẫu thuật khi điều trị nội khoa không đáp ứng.

· Phẫu thuật được lựa chọn trong các trường hợp như: bệnh nhân hậu phẫu với tràn dịch dưỡng chấp màng phổi và màng bụng => phẫu thuật khi dịch >1000 mL/ngày x >5 ngày hoặc dò dai dẵng >2 tuần mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu

· Phẫu thuật cũng được xem xét ở bệnh nhân với biến chứng chuyển hóa và suy dinh dưỡng nặng dù đã điều trị nội khoa tối ưu

7. Quản lý báng bụng ác tính:

· Quản lý bệnh nhân báng bụng ác tính còn thiếu dữ liệu. Nhiều cách tiếp cận điều trị khác nhau như: điều trị giảm nhẹ, dẫn lưu dịch màng bụng, hóa trị và phẫu thuật.

· Kết hợp tháo dịch báng và lợi tiểu là phương pháp thường được sử dụng nhất ở bệnh nhân báng bụng ác tính. Theo sau là đặt shunt tĩnh mạch- màng bụng, điều chỉnh chế độ ăn và hóa trị.

· Chế độ ăn: giảm muối là bước đầu tiên trong quản lý báng bụng, giúp giảm ứ nước và giảm phù. Hạn chế muối lâu dài có thể giúp giảm tái phát báng bụng cũng như kéo dài thời gian không triệu chứng. Tuy nhiên thận trọng giảm natri máu

· Chưa có những nghiên cứu RCT đánh giá về hiệu quả lợi tiểu ở bệnh nhân báng bụng ác tính.

· Khảo sát của Lee và cộng sự cho thấy lợi tiểu hiệu quả # 45% bệnh nhân báng bụng ác tính (1). Dữ liệu phase II của một nghiên cứu cho thấy hiệu quả lợi tiểu phụ thuộc vào nồng độ renin/aldosterone huyết thanh (2).

· SAAG được sử dụng dự đoán đáp ứng lợi tiểu. Pockros và cộng sự trong một nghiên cứu tiến cứu cho thấy đáp ứng lợi tiểu được ghi nhận ở bệnh nhân báng bụng do khối u lớn ở gan với SAAG > 11g/l. Trong khi đó bệnh nhân báng bụng do carcinomatosis màng bụng, báng bụng dưỡng chấp với SAAG <11g/l không đáp ứng lợi tiểu (2).

Tài liệu tham khảo

1. Lee CW, Bociek G, Faught W. A survey of practice in management of malignant ascites. J Pain Symptom Manage. 1998;16:96–101

2. Pockros PJ, Esrason KT, Nguyen C, Duque J, Woods S. Mobilization of malignant ascites with diuretics is dependent on ascitic fluid characteristics. Gastroenterol. 1992 Oct;103(4):1302–6