Sinh Viên Y4 – Học Nội Khoa

–

Theo khuyến cáo của AASLD, bệnh nhân xơ gan Child-Pugh A nên thực hiện nội soi khi có dấu hiệu của TATMC nhƣ số lƣợng tiểu cầu < 140.000/mm3, đƣờng kính tĩnh mạch cửa > 13 mm và siêu âm ghi nhận có dòng máu bàng hệ. Ở bệnh nhân xơ gan Child-Pugh B và C nên nội soi ngay lúc chẩn đoán. Bệnh nhân có chức năng gan ổn định nên nội soi mỗi 2 năm hoặc nội soi mỗi năm nếu có dãn TMTQ nhẹ.

Khi nội soi dựa vào phân độ của Hội Nội Soi Nhật Bản nhƣ sau:

_ Độ I: Giãn tĩnh mạch có kích thƣớc nhỏ, thẳng, xẹp khi bơm hơi.

_ Độ II: Giãn tĩnh mạch có kích thƣớc khá lớn, dạng xâu chuỗi, chiếm < 1/3 lòng thực quản, không xẹp khi bơm hơi.

_ Độ III: Giãn tĩnh mạch lớn, giống khối u, chiếm > 1/3 lòng thực quản.

Thắt vòng TMTQ giãn qua nội soi:

Nhờ một thiết bị thắt vòng đƣợc gắn vào đầu của ống nội soi. TM giãn đƣợc hút vào trong buồng băng và dùng dây buột thắt chặt chổ giãn TM lại. Dùng 1 – 3 vòng băng cho mỗi cho TM giãn, kết quả tạo đƣợc cục huyết khối. Phƣơng pháp thắt chổ giãn bằng nội soi ít gây biến chứng hơn phƣơng pháp điều trị bằng chích xơ.

Có bốn thử nghiệm so sánh thắt vòngTMTQ giãn qua nội soi và không điều trị gì đã ghi nhận giảm đáng kể tỉ lệ xuất huyết đầu tiên và tỉ lệ tử vong ở nhóm điều trị tuy nhiên biến chứng lại cao hơn nhóm chứng. Phân tích gộp những thử nghiệm ghi nhận thắt vòng TMTQ giãn qua nội soi làm giảm tỉ lệ xuất huyết đầu tiên và cả tỉ lệ tử vong so với không điều trị.

Bốn thử nghiệm so sánh khác ghi nhận không có sự khác biệt đáng kể giữa thắt vòng qua nội soi và dùng ức chế trong ba thử nghiệm nhƣng thử nghiệm còn lại thì ghi nhận hiệu quả của thắt vòng nội soi hơn hẳn ức chế về tỉ lệ xuất huyết và tỉ lệ tử vong. Một nghiên cứu tại Mỹ trên các bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ vơi nguy cơ vở trong thời gian ngắn cho thấy nhóm bệnh nhân điều trị bằng propanolol có tỉ lệ XHTH lần đầu và nguy cơ tử vong cao hơn nhóm bệnh nhân thắt TMTQ. Theo một nghiên cứu tổng hợp dựa trên 8 nghiên cứu ngẩu nhiên có đối chứng với 596 bệnh nhân, thắt TMTQ làm giảm tỉ lệ xuất huyết lần đầu đến 43% so với thuốc ức chế beta tuy không cải thiện đƣợc tỉ lệ tử vong.

Kết hợp điều trị thắt vòng và ức chế beta ghi nhận không có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ xuất huyết đầu tiên giữa 2 nhóm khi theo dõi 20 tháng tuy nhiên dãn TMTQ tái phát thì ít hơn ở nhóm điều trị kết hợp.

Thắt vòng TMTQ giãn qua nội soi không dự phòng đƣợc xuất huyết dạ dày do tăng áp, đắt tiền, cần những bác sĩ lành nghề trong khi ức chế beta thì rẻ tiền, có thể dự phòng xuất huyết dạ dày do tăng áp TMC và những biến chứng khác của xơ gan lại dễ sử dụng nên vẫn là lựa chọn đầu tiên trong dự phòng nguyên phát.

Điều trị dự phòng bằng thắt TMTQ hiện nay không đƣợc coi nhƣ là biện pháp thƣờng quy cho việc phòng tiên phát, nhƣng có thể là sự lựa chọn đối với bệnh nhân có chổ giãn TMTQ độ 3, có chống chỉ định hoặc không thể dùng ức chế và những trƣờng hợp mà khi sử dụng thuốc cho thấy không đạt đƣợc hiệu quả làm giảm đô chênh áp tĩnh mạch gan > 20% hoặc < 20mmHg.

Khuyến cáo gần đây của tổ chức đồng thuận Baveno IV vào tháng 4-2005 là:

_ Tất cả các bệnh nhân xơ gan nên tầm soát giãn TMTQ ngay khi chẩn đoán.

_ Thắt vòng TMTQ giãn qua nội soi nhằm dự phòng xuất huyết ở bệnh nhân có dãn TMTQ mức độ trung bình hoặc lớn.

_ Thắt vòng TMTQ giãn qua nội soi hiệu quả hơn dùng ức chế beta không chọn lọc nhƣng không cải thiện tỉ lệ sống.

_ Thắt vòng TMTQ giãn qua nội soi nên dành cho những bệnh nhân có dãn TMTQ mức độ trung bình hoặc lớn và chống chỉ định hay không dung nạp với ức chế beta.

Nguyễn Công Kiểm và Nguyễn Hữu Tiếng nghiên cứu trên 21 bệnh nhân có giãn TMTQ độ 3 hoặc 4 ( theo phân độ Paquet) kèm theo có dấu đỏ nhận thấy khi thắt nhiều vị trí trên cùng một cột TMTQ giãn thì hiệu quả cao hơn so với thắt một vị trí trên cùng một cột TMTQ giãn mà độ an toàn thì nhƣ nhau. Tuy nhiên vấn đề kỹ thuật này còn cần nghiên cứu rộng rãi hơn.

Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Công Kiểm, Nguyễn Hữu Tiếng, 2009, Thắt vòng cao su nhiều vị trí qua nội soi trong điều trị triệt tĩnh mạch thực quản giãn, Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, số 14, tập IV, 949-955.

2. Quách Trọng Đức, 2006, Vai trò của nội soi trong xử trí xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch, Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, số 2, tập 1,113-116.

3. Bộ Y tế, 2004, Dƣợc thƣ quốc gia Việt Nam, Hà nội, NXB Y học, ed 1, 595-596.

4. Võ Thị Mỹ Dung, Viêm đại tràng mạn, Bệnh học nội khoa, TP Hồ chí Minh, NXB Y học, 257-264.

BSNT Nguyễn Huy Thông