LUẬN BÀN VỀ CÁCH HỌC TRONG Y KHOA NHÂN MỘT VÍ DỤ VỀ ASPIRIN
Tác giả: Bs Phan Trúc
Trong y khoa nước ta, một điều được nhiều người đồng ý và xem là tôn chỉ để hành nghề, đó là thực hành theo khuyến cáo (guidelines) của các tổ chức/ hiệp hội trong nước và quốc tế, chúng ta gọi đó là “evidence-based medicine”. Hiển nhiên điều đó không có gì để bàn cãi. Tuy nhiên, đối với sự học, chúng ta lại quên không kích thích tư duy người học rằng, lý lẽ đằng sau mỗi khuyến cáo ấy là gì, và rồi, khi cố gắng để nhớ thật nhiều, thì nó không hình thành nên được một tư duy, mà là một đống những “thông tin” đôi khi va vấp nhau giữa các bài báo.
Một ví dụ mình muốn dẫn ra như sau: “Có khuyến cáo nói rằng, ở bệnh nhân sử dụng aspirin kéo dài (kháng kết tập tiểu cầu nói chung), nếu cần phẫu thuật, thì phải ngưng trước đó 5 ngày” [Số ngày này khá là dao động, tuỳ thuộc vào loại thủ thuật và nguy cơ huyết khối nếu ngưng aspirin]. Nếu chúng ta chấp nhận khuyến cáo vậy, thì cũng được, nhưng về lâu dài, chắc trong lòng không tự thoả mãn cũng như khó vận dụng trong các tình huống khác nhau.
Vấn đề đặt ra ở đây: Aspirin chỉ có thời gian bán huỷ 15-20 phút, nó cũng không phải hoá chất diệt tế bào, thì tạo sao phải ngưng vài ngày trước khi phẫu thuật. Uống buổi sáng, chiều phẫu thuật cũng được mà!
Vậy thì phải xem lại Aspirin đã tác động lên cơ thể như thế nào. Như chúng ta đều biết, Arachidonic acid (AA) từ phospholipid màng tế bào là nguồn cơ chất thiết yếu của nhiều loại tế bào để sản xuất ra các thành phần có hoạt tính khác cho tế bào. Có 2 loại enzyme chính trong chuyển hoá AA, có tên là COX (Cyclooxygenases)-1 và COX-2. Chúng chuyển AA thành Prostaglandin G2, sau đó là Prostaglandin H2; phụ thuộc vào loại tế bào, mà hoạt tính của COX-1 hay COX-2 ưu thế, từ đó cho ra các sản phẩm tương ứng. Đối với COX-1, chúng chủ yếu chuyển hoá AA thành Thromboxane A2 (TxA2) , tham gia trong hoạt hoá tiểu cầu và COX-2, chủ yếu chuyển hoá AA thành các chất tiền viêm như Prostacyclin, gây nên hiện tượng viêm (sưng, nóng, đỏ, đau).
Khi sử dụng aspirin liều thấp, cơ chế tác động của nó là ức chế COX-1. Tuy nhiên, có 2 điều quan trọng ở đây: (1) ức chế này là ức chế không hồi phục (irreversible); (2) Tiểu cầu không có nhân!
Điều đó có nghĩa là, tiểu cầu khi sinh ra, nó chỉ có thể “ăn chính nó” để tồn tại đến cuối hành trình của mình. Dùng “dao” COX-1, xẻ “miếng da” màng phospholipid (AA) để chuyển hoá thành Thromboxane A2, phóng ra ngoài theo cơ chế tự tiết (nghĩa là gắn TxA2 ngược trở lại trên thụ thể màng tương ứng), rồi tự đó hoá hoá chính mình hoặc cận tiết. [Ôi thật là tự sướng].
Vậy chuyện gì xảy ra khi dùng aspirin? Với vòng đời khoảng 10 ngày, tức mỗi ngày sẽ có 10% tiểu cầu đổi mới. Nếu dùng aspirin kéo dài, thì những tiểu cầu nào đã được tiếp xúc với thuốc, tuy không chết, nhưng chức năng hoạt hoá tiểu cầu nhờ Thromboxane A2 sẽ mất vĩnh viễn. Và vì vậy, chỉ có nước chờ nó chết đi mới hồi sinh tiểu cầu mới nguyên vẹn mà thôi.
Chúng ta biết rằng, bất kể loại phẫu thuật, thì số lượng “tiểu cầu thực thụ” trên 100K/uL là đảm bảo, kể cả phẫu thuật thần kinh trung ương. Bình thường số lượng tiểu cầu trung bình khoảng 200K/uL, vậy chỉ cần ½ số đó là đủ để làm đại phẫu => với vòng đời 10 ngày, ta ngưng thuốc 5 ngày thì sẽ có 50% tiểu cầu mới xuất hiện không phơi nhiễm với thuốc (vì thời gian bán huỷ thuốc rất ngắn). Ồ hoá ra 5 ngày là một con số về mặt lý thuyết là thích hợp để tối ưu hoá phẫu thuật, tuy nhiên, nguy cơ của việc ngưng sử dụng aspirin thì lại không hẳn là tối ưu!
Suy diễn:
1. Nếu thật sự chỉ là tiểu phẫu, cần duy trì số lượng tiểu cầu lớn hơn 30K/uL, thì có lẽ chỉ cần ngưng ngắn hơn (3 ngày chẳng hạ
2. Liệu không ngưng được không? Có thể chứ! Bởi vì tiểu cầu được hoạt hoá đâu chỉ nhờ một mình thromboxane A2 (mặc dù nó là cơ chất có hiệu lực mạnh nhất), còn nhiều cơ chất khác có thể hoạt hoá tiểu cầu lắm (Thrombin, ADP,…) vậy thì tuỳ thuộc đánh giá nguy cơ – lợi ích của việc ngưng thuốc, mà có thể một số loại thủ thuật trên một số đối tượng bệnh nhân có thể không cần ngưng thuốc => các khuyến cáo mới đã rút ngắn thời gian ngưng thuốc!
Advertisement
3. Chúng ta có biết liều aspirin sử dụng trong điều trị kháng viêm (300-600mg x 4 lần/ngày) cao hơn hẳn so với liều dùng trong dự phòng chống huyết khối (75-81mg mỗi ngày)? Vấn để ở chỗ, như đã nói, kháng viêm qua cơ chế của COX2, và là vai trò của cả tế bào nội mạc; đó là tế bào có nhân, nó có thể tổng hợp mới được COX2 trở lại, phải dùng liều cao hơn nhiều + nhiều lần trong ngày mới khoá được (không dễ dầu như COX-1 của tiểu cầu đâu).
4. Như vậy, vai trò của các nghiên cứu ở đâu? Những cái chúng ta bàn ở trên chính là ý tưởng nghiên cứu, và giữa nhiều lựa chọn có thể đó, nghiên cứu sẽ giúp chúng ta đưa lý thuyết vào thực tiễn một cách an toàn tốt nhất có thể. Ở VN, hình như chúng ta xem nhẹ “ý tưởng nghiên cứu” nên bỏ qua y học cơ sở tiến thẳng lâm sàng???
5. Cũng có thể thấy, một số thủ thuật chúng ta có thể kiểm soát chảy máu bằng cơ học tốt (như tay, chân) trong khi bệnh nhân không thể ngưng aspirin (mới đặt stent chẳng hạn) thì cũng là việc hoàn toàn có thể.
Vậy đó, Y khoa sẽ thú vị hơn, sâu sắc hơn và “nhiều suy diễn” hơn nếu mình cố để hiểu kỹ hơn vấn đề, nó không chỉ là nhớ và áp dụng! Chúc các bạn một tuần vui vẻ.
