Cấp cứu hạ đường huyết: Từ sinh lý bệnh đến chiến lược xử lý tối ưu

Minh Châu 1 giờ trước Diễn đàn Y khoa 20 Lượt xem

Rate this post

Nội dung

1. Dẫn nhập: “The Great Mimicker” – Kẻ ngụy trang vĩ đại

Trong y văn hiện đại, hạ đường huyết (Hypoglycemia) tiếp tục khẳng định vị thế là một “Kẻ ngụy trang vĩ đại”. Tại khoa Cấp cứu, các triệu chứng như lơ mơ, kích động, hoặc dấu hiệu thần kinh khu trú rất dễ bị nhầm lẫn với đột quỵ não. Theo các báo cáo gần đây, tỷ lệ “Stroke Mimics” (giả đột quỵ) do hạ đường huyết chiếm khoảng 1.5% – 4% các trường hợp kích hoạt quy trình cấp cứu đột quỵ [1].

Việc chẩn đoán sai lệch không chỉ gây lãng phí nguồn lực y tế (chụp CT/MRI không cần thiết) mà còn tiềm ẩn rủi ro khi sử dụng thuốc tiêu sợi huyết sai chỉ định. Quan trọng nhất, mỗi phút trì hoãn là một mất mát cho tế bào não, dẫn đến tổn thương thần kinh vĩnh viễn do thiếu hụt cơ chất năng lượng.

2. Sinh lý bệnh chuyên sâu: Cuộc chiến năng lượng của não bộ

Não bộ là cơ quan tiêu thụ năng lượng cực lớn nhưng khả năng dự trữ lại gần như bằng không. Nó phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn Glucose liên tục từ tuần hoàn. Khi nồng độ Glucose máu sụt giảm, cơ thể sẽ kích hoạt hệ thống phản ứng điều hòa ngược (Counter-regulatory Response) theo các ngưỡng sinh lý xác định [2]:

– Ngưỡng ức chế Insulin (Glucose \approx 4.4 mmol/L): Tụy ngừng tiết Insulin để bảo tồn đường trong máu.

– Ngưỡng kích hoạt Hormone đối kháng (Glucose < 3.7 – 3.9 mmol/L): Tăng tiết Glucagon và Epinephrine nhằm đẩy mạnh quá trình phân giải Glycogen và tân tạo đường tại gan.

– Ngưỡng triệu chứng thần kinh (Glucose < 2.8 – 3.0 mmol/L): Khi các rào cản trên thất bại, tình trạng thiếu hụt đường nuôi não (Neuroglycopenia) xảy ra, gây rối loạn chức năng thần kinh nặng nề.

Lưu ý lâm sàng: Ở bệnh nhân Đái tháo đường (ĐTĐ) tiến triển, các ngưỡng này có thể bị xáo trộn. Hội chứng “Mất nhận biết hạ đường huyết” (Hypoglycemia Unawareness) khiến bệnh nhân mất đi các dấu hiệu cảnh báo sớm, rơi thẳng vào hôn mê mà không qua giai đoạn vã mồ hôi hay run tay.

3. Tiếp cận chẩn đoán: Tam chứng Whipple và bẫy lâm sàng

Việc phân loại triệu chứng dựa trên cơ chế giúp bác sĩ định hướng xử trí chính xác:

3.1. Phân nhóm triệu chứng

– Nhóm triệu chứng thần kinh tự chủ (Autonomic): Do kích thích hệ giao cảm (vã mồ hôi, run, hồi hộp, đánh trống ngực). Các triệu chứng này thường bị che lấp ở bệnh nhân sử dụng thuốc chèn Beta.

– Nhóm triệu chứng thiếu đường não (Neuroglycopenic): Thay đổi ý thức, lú lẫn, co giật, hoặc hôn mê.

3.2. Tam chứng Whipple (Tiêu chuẩn vàng)

Chẩn đoán xác định dựa trên sự hội tụ của 3 yếu tố [3]:

– Triệu chứng lâm sàng điển hình của hạ đường huyết.

– Nồng độ Glucose huyết tương thấp (ngưỡng lâm sàng thường là < 3.9 mmol/L đối với bệnh nhân ĐTĐ).

– Triệu chứng thuyên giảm nhanh chóng sau khi nâng nồng độ đường huyết.

4. Chiến lược xử trí cấp cứu: Phác đồ Evidence-Based

Mục tiêu là đưa đường huyết về mức an toàn (thường > 5.6 mmol/L) một cách nhanh nhất và ổn định nhất.

4.1. Bệnh nhân còn tỉnh táo (Bảo tồn phản xạ nuốt)

Áp dụng Quy tắc 15-15 theo khuyến cáo mới nhất của ADA (2024) [3]:

– Cung cấp 15g Carbohydrate nhanh (ví dụ: 150ml nước trái cây hoặc 3-4 viên đường).

– Kiểm tra lại sau 15 phút. Nếu đường huyết vẫn thấp, lặp lại quy trình.

– Sau khi ổn định, cần bổ sung bữa ăn phụ chứa tinh bột phức hợp và protein để duy trì nồng độ đường bền vững.

4.2. Bệnh nhân rối loạn tri giác hoặc hôn mê

– Ưu tiên 1: Glucose tĩnh mạch. – Sử dụng Dextrose 10% (D10W) được ưu tiên hơn Dextrose 50% (D50W) trong các hướng dẫn hiện đại (như của Resuscitation Council UK) để giảm thiểu nguy cơ viêm tĩnh mạch và tổn thương mô khi thoát mạch [4].

– Liều thông dụng: 100ml – 200ml D10W tiêm tĩnh mạch nhanh.

– Ưu tiên 2: Glucagon. – Sử dụng khi không thiết lập được đường truyền tĩnh mạch (liều 1mg TB hoặc dưới da).

– Cần lưu ý: Glucagon kém hiệu quả ở người suy kiệt, xơ gan do cạn kiệt kho Glycogen.

5. Các tình huống lâm sàng đặc biệt

5.1. Hạ đường huyết do rượu

Ethanol ức chế tân tạo đường. Khi cấp cứu, bắt buộc phải tiêm Thiamine (Vitamin B1) trước hoặc cùng lúc với Glucose để dự phòng bệnh não Wernicke cấp tính [2].

5.2. Quá liều Sulfonylurea (SU)

Các thuốc SU kích thích tiết Insulin kéo dài. Do đó, truyền đường đơn thuần thường gây hiện tượng “hạ đường huyết phản hồi”.

– Vũ khí đặc hiệu: Octreotide (50-100 mcg tiêm dưới da mỗi 6-12 giờ) giúp ức chế tiết Insulin từ tụy, là chìa khóa xử trí các ca ngộ độc SU dai dẳng [5].

6. Những sai lầm cần tránh

– Xuất viện quá sớm: Các thuốc hạ đường huyết đường uống có thời gian bán hủy rất dài. Bệnh nhân cần được theo dõi sát tại bệnh viện ít nhất 24-48 giờ.

– Chủ quan với SpO2: Chỉ số oxy máu bình thường không phản ánh được tình trạng “đói” năng lượng của tế bào não.

– Bỏ sót hạ đường huyết ban đêm: Cần đặc biệt lưu ý hội chứng “Dead in Bed” do rối loạn nhịp tim liên quan đến hạ đường huyết kéo dài.

7. Kết luận

Xử trí hạ đường huyết là một nghệ thuật lâm sàng đòi hỏi sự nhạy bén. “Hãy luôn nghĩ đến đường máu trước mọi tình trạng hôn mê” là nguyên tắc sống còn. Việc hiểu rõ cơ chế sinh lý bệnh và cập nhật các phác đồ mới (như ưu tiên D10W hay dùng Octreotide) sẽ giúp bác sĩ tối ưu hóa hiệu quả điều trị và bảo vệ tế bào thần kinh cho bệnh nhân.