Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
NEW 2020: QUẢN LÝ DÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN VÀ BỆNH NÃO GAN- HỘI GAN MẬT HÀN QUỐC 2020 (The Korean Association for the Study of the Liver (KASL)
A. DÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN: TẦM SOÁT VÀ PHÒNG NGỪA NGUYÊN PHÁT THEO HỘI GAN MẬT HÀN QUỐC 2020 (The Korean Association for the Study of the Liver (KASL)
1. Dãn tĩnh mạch dạ dày- thực quản
• Dãn tĩnh mạch dạ dày thực quản gặp # 52.2% bệnh nhân xơ gan được tầm soát qua nội soi. Tỉ lệ cao ở bệnh nhân xơ gan Child A so với Child B/C (35–43% vs. 48–72%).
• Tăng áp cửa là biến chứng thường gặp nhất và là nguyên nhân chính gây dãn tĩnh mạch thực quản.
• Tỉ lệ dãn tĩnh mạch dạ dày- thực quản # 5–9% at 1 year và 14–17% at 2 years. Dãn tĩnh mạch thực quản nhỏ thường tiến triển thành lớn với tỉ lệ # 12% at 1 year và 25% at 2 years.
• Yếu tố nguy cơ độc lập gây dãn tĩnh mạch thực quản tiến triển như: xơ gan rượu, xơ gan mất bù và lách to.
• Tỉ lệ chảy máu do vỡ dãn trong 1 năm (không tiền căn trước đó) # 12% (5% dãn tĩnh mạch thực quản nhỏ và 15% dãn tĩnh mạch thực quản lớn). Yếu tố nguy cơ chính gây chảy máu là dãn lớn, dấu chấm đỏ trên tĩnh mạch dãn và xơ gan mất bù.
• Tỉ lệ tử vong # 12–22% và tỉ lệ tái phát trong vòng 1 năm nếu không phòng ngừa thứ phát # 60%.
2. Theo dõi dãn tĩnh mạch dạ dày thực quản như thế nào?
a. Nội soi theo dõi dãn tĩnh mạch dạ dày thực quản
• Nội soi tầm soát dãn tĩnh mạch thực quản dạ dày đồng thời đánh giá nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân lần đầu được chẩn đoán xơ gan
• Một thuật ngữ được đề xuất dùng cho bệnh nhân xơ hóa gan nặng (F3) là bệnh gan mạn tiến triền còn bù (compensated advanced chronic liver disease (cACLD), nhằm phân biệt giai đoạn xơ hóa gan nặng và xơ gan. Độ đàn hồi gan < 10 kPa có thể loại trừ cACLD, 10-15 kPa gợi ý cACLD và > 15kPa gợi ý cao cACLD.
• Nội soi ở tất cả bệnh nhân cACLD không cần thiết, tiêu chuẩn Baveno VI gợi ý tránh nội soi theo dõi ở bệnh nhân cACLD với độ đàn hồi gan < 20kPa và tiểu cầu >150.000 mm3 vì nguy cơ rất thấp dãn tĩnh mạch thực quản cần điều trị.
b. Theo dõi dãn tĩnh mạch thực quản
• Bệnh nhân xơ gan còn bù: nội soi theo dõi khoàng 2-3 năm
• Bệnh nhân xơ gan mất bù: nội soi theo dõi khoàng 1-2 năm
• Trên nội soi dãn tĩnh mạch thực quản được phân loại thành F1 (nhỏ), F2, F3 (lớn) và dấu chấm đỏ trên tĩnh mạch dãn.
• Xơ gan rượu và xơ gan mất bù là 2 yếu tố nguy cơ cao nhất thúc đẩy dãn tĩnh mạch thực quản tiến triển
c. Ngăn ngừa sự hình thành và tiến triển tĩnh mạch thực quản dãn
• Điều trị bệnh lý nguyên nhân có thể cải thiện tình trạng xơ hóa gan cũng như biến chứng tăng áp cửa.
• Bệnh nhân xơ gan do viêm gan siêu vi B, khoảng 74% kết quả sinh thiết gan sau 5 năm điều trị tenofovir disoproxil fumarate cho thấy xơ gan thoái lui (1). Trong một phân tích gộp (2) cải thiện mô học gan ở bệnh nhân viêm gan C được điều trị với pegylated interferon±ribavirin (2). Tỉ lệ dãn tĩnh mạch thực quản thấp hơn có ý nghĩa ở bệnh nhân viêm gan C đáp ứng virus kéo dài (sustained virologic response (SVR) với pegylated interferon+ribavirin hơn nhóm không đáp ứng virus kéo dài.
• Không khuyến cáo NSBBs (propranolol and nadolol) nhằm ngăn ngừa sự hình thành tĩnh mạch thực quản dãn.
• Ở bệnh nhân với dãn tĩnh mạch thực quản nhỏ, không chấm đỏ NSBBs (propranolol and nadolol) or carvedilol được xem xét nhằm ngăn ngừa dãn tĩnh mạch tiến triền (B2)
d. Phòng ngừa nguyên phát dãn tĩnh mạch thực quản chảy máu
• Bệnh nhân xơ gan với dãn tĩnh mạch thực quản => tỉ lệ chảy máu do vỡ tĩnh mạch hằng năm # 5-15%.
• Phòng ngừa chủ động được khuyến cáo ở bệnh nhân nguy cơ cao chảy máu như: dãn lớn (F2-F3), xơ gan mất bù, dãn với dấu đỏ trên tĩnh mạch dãn.
• Phòng ngừa ở bệnh nhân dãn tĩnh mạch thực quản nhỏ (F1): dãn tĩnh mạch thực quản nhỏ kèm dấu đỏ hoặc ở bệnh nhân xơ gan mất bù sẽ được phòng ngừa bằng NSBBs (B1) (có sự khác biệt về mức khuyến cáo B1 và B2 so với dãn không kèm dấu đỏ)
• Phòng ngừa ở bệnh nhân dãn tĩnh mạch thực quản lớn (F2, F3): NSBBs hoặc thắt tĩnh mạch được khuyến cáo. Lựa chọn tùy dung nạp, tác dụng phụ, chống chỉ định của bệnh nhân với NSBBs cũng như điều kiện tại cơ sở y tế.
• Carvedilol: hiệu quả giảm áp cửa tốt hơn propanolol. Trong những nghiên cứu so sánh hiệu quả của carvedilol, NSBBs và thắt tĩnh mạch thực quản (EVL) cho phòng ngừa nguyên phát => hiệu quả tương tự NSBBs và EVL, hoặc đôi khi ưu thế hơn EVL => khuyến cáo sử dụng cho phòng ngừa nguyên phát ở bệnh nhân dãn tĩnh mạch thực quản lớn (A1)
• Kết hợp NSBBs và EVL: về mặt lý thuyết ta thấy kết hợp 2 phương pháp cho tác dụng hiệp lực vừa triệt căn tĩnh mạch dãn, vừa giảm áp cửa. Tuy nhiên các nghiên cứu chưa cho thấy kết quả thống nhất về hiệu quả phòng ngừa nguyên phát so với đơn trị liệu NSBBs và EVL => gợi ý sử dụng và mức khuyến cáo B2
• ISMN đơn độc hoặc kết hợp NSBBs không được khuyến cáo trong điều trị phòng ngừa nguyên phát
B. QUẢN LÝ BỆNH NÃO GAN
1. Định nghĩa:
• HE là một hội chứng tâm thần kinh được gây ra bởi rối loạn chức năng gan. Biểu hiện lâm sàng với những bất thường tâm lý và thần kinh thay đổi.
• Phân loại: HE chia thành bệnh não gan tiềm ẩn (Covert hepatic encephalopathy) và bệnh não gan lâm sàng (Overt HE (OHE).
• Tần suất HE # 10-14% bệnh nhân xơ gan còn bù và 16-21% bệnh nhân xơ gan mất bù.
• HE được phân loại tùy theo bệnh lý căn nguyên, giai đoạn lâm sàng, yếu tố thúc đầy và mức độ nặng triệu chứng thần kinh.
• Yếu tố thúc đẩy HE như: chảy máu tiêu hóa, tăng ure máu, thuốc an thần, lợi tiểu, quá tải đạm, nhiễm trùng, táo bón, mất nước, rối loạn điện giải…
2. Chẩn đoán HE:
• Để chẩn đoán bệnh não gan lâm sàng (OHE) những nguyên nhân gây rối loạn tâm thần kinh khác phải được loại trừ, và chẩn đoán HE dựa vào triệu chứng lâm sàng (A1)
• HE được phân loại thành hoặc OHE có thể được chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng hoặc CHE (bệnh não gan tiềm ẩn) đòi hỏi test chức năng nhận thức (B1)
• Ở bệnh nhân gợi ý bệnh não gan, chẩn đoán hình ảnh như MRI sọ não hoặc test chức năng thần kinh sẽ được thực hiện nhằm loại trừ nguyên nhân khác gây rối loạn nhận thức (B2)
• Nếu bệnh nhân gợi ý bệnh não gan có nồng độ NH3 bình thường => tìm nguyên nhân khác gây rối loạn nhận thức (B1)
3. Quản lý bệnh não gan lâm sàng (OHE):
– Xác định và quản lý các yếu tố thúc đẩy: yếu tố thúc đẩy được phát hiện ở # 80-90% bệnh nhân xơ gan. Trong nhiều trường hợp, HE được cải thiện khi loại bỏ yếu tố thúc đầy=> phát hiện và điều chỉnh kịp thời yếu tố thúc đẩy như xuất huyết, nhiễm trùng, mất dịch, táo bón…..là đòi hỏi quan trọng ở bệnh nhân HE
Non-absorbable disaccharides Lactulose (20–30 g)x 3–4 lần/ngày. Mục tiêu đi cầu phân mềm 2-3 lần/ngày
– Neomycin and metronidazole không được khuyến cáo vì tác dụng phụ nhiều như: giảm hấp thu ruột, độc thận, độc tai và bệnh thần kinh ngoại biên
4. Phòng ngừa bệnh não gan
• Khoàng 50-70% bệnh não gan tái phát trong 1 năm, vì vậy phòng ngừa thứ phát sẽ được bắt đầu sau đợt nguyên phát.
• Nonabsorbable disaccharides (lactulose, lactuto) là lựa chọn đầu tiên, liều 30-60ml/ lần đảm bảo đi cầu từ 2-3 lần/ngày.
• Trường hợp bệnh nhân không dung nạp lactulose/lactitol => rifaximin là lựa chọn (400 mg x 3 lần/ngày hoặc 550 mg x 2 lần/ngày).
Advertisement
• Kết hợp Non-absorbable disaccharide và rifaximin có thể giảm tái phát OHE so với đơn trị liệu (2) (3)=> được khuyến cáo cho phòng ngừa thứ phát (B1)
• Theo nghiên cứu bệnh chứng (1) phòng ngừa rifaximin trung bình 2 năm giảm có ý nghĩa tỉ lệ tái phát OHE so với nhóm chứng ((31.5% vs. 47%, P=0.034). Bass và cộng sự trong một nghiên cứu tiến cứu (2) phòng ngừa rifaxinmin trong 6 tháng giảm có ý nghĩa tỉ lệ tái phát so với placebo (hazard ratio [HR], 0.42; 95% CI, 0.28–0.64). Sử dụng lâu dài rifaximin làm tăng nguy cơ nhiễm Clostridium difficile, tuy nhiên những nghiên cứu gần đây không cho thấy điều đó (4) (5)
• Sử dụng lâu dài BCAA- axid amin phân nhánh (Branched Chain Amino Acids) được khuyến cáo (B2) nhằm cải thiện triệu chứng cũng như nguy cơ tái phát OHE (6) (7)
• L-ornithin L-aspartat (LOLA) (6 g x 3 lần/ngày) x 6 tháng giảm tỉ lệ tái phát OHE có ý nghĩa (
(mức khuyến cáo B2)
(mức khuyến cáo B2)• Bệnh nhân báng bụng khó chữa, albumin truyền tĩnh mạch (40g/ tuần) có thể ngăn ngừa OHE cũng như cải thiện tỉ lệ tử vong (9) (mức khuyến cáo B2)
• Chế độ ăn cung cấp năng lượng từ 35-40kcal/kg/ngày, protein 1.2-1.5g/ngày. Giảm đạm kéo dài có thể gây rối loạn chức năng gan, thiểu cơ, chuyển hóa protein. Chia nhiều cử nhỏ trong ngày, 4-6 cử/ngày, bao gồm cử tối trước ngủ.
Sơ đồ điều trị và phòng ngừa bệnh não gan:
Tài liệu tham khảo
1. Vlachogiannakos J, Viazis N, Vasianopoulou P, Vafiadis I, Karamanolis DG, Ladas SD. Long-term administration of rifaximin improves the prognosis of patients with decompensated alcoholic cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol 2013;28:450-455
2. Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, Poordad F, Neff G, Leevy CB, et al. Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med 2010;362:1071-1081.
3. Acharya C, Bajaj JS. Current management of hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol 2018;113:1600-1612.
4. Mullen KD, Sanyal AJ, Bass NM, Poordad FF, Sheikh MY, Frederick RT, et al. Rifaximin is safe and well tolerated for long-term maintenance of remission from overt hepatic encephalopathy. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:1390-1397.e2.
5. Neff GW, Jones M, Jonas M, Ravinuthala R, Novick D, Kaiser TE, et al. Lack of Clostridium difficile infection in patients treated with rifaximin for hepatic encephalopathy: a retrospective analysis. J Clin Gastroenterol 2013;47:188-192
6. Gluud LL, Dam G, Les I, Marchesini G, Borre M, Aagaard NK, et al. Branched-chain amino acids for people with hepatic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev 2017;5:CD001939
7. Park JG, Tak WY, Park SY, Kweon YO, Jang SY, Lee YR, et al. Effects of branched-chain amino acids (BCAAs) on the progression of advanced liver disease: a Korean nationwide, multicenter, retrospective, observational, cohort study. Medicine (Baltimore) 2017;96:e6580
8. Varakanahalli S, Sharma BC, Srivastava S, Sachdeva S, Dahale AS. Secondary prophylaxis of hepatic encephalopathy in cirrhosis of liver: a double-blind randomized controlled trial of L-ornithine L-aspartate versus placebo. Eur J Gastroenterol Hepatol 2018;30:951- 958.
9. Caraceni P, Riggio O, Angeli P, Alessandria C, Neri S, Foschi FG, et al. Long-term albumin administration in decompensated cirrhosis (ANSWER): an open-label randomised trial. Lancet 2018;391:2417- 2429.
Tác giả: BS. Huỳnh Trung
Link bài viết FB: https://www.facebook.com/groups/ylamsang/permalink/1197146134064676/
Cảm ơn tác giả Huỳnh Trung đã chia sẻ nội dung này trên Diễn đàn Y khoa!
