Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN (PHẦN 3): PPI CÓ LÀ THẦN DƯỢC?
Trong XHTH, nội soi điều trị tuy đã cải thiện tiên lượng đáng kể nhưng chưa thể điều trị triệt để đối với bệnh nhân XHTH trên không do tăng áp cửa. đây là mảnh đất dành cho dược liệu pháp. Trong XHTH trên, quá trình cầm máu sinh lý bị tác động bởi acid dịch vị. Nó có 2 tác động: ức chế quá trình hình thành cục máu đông, đồng thời làm tiêu cục máu đông đã hình thành. Ở pH 6.4: 50% khả năng ngưng tập tiểu cầu bị ức chế, với pH = 6, những cục tiểu cầu sẽ bị ly giải, ở pH = 5.4: quá trình đông máu huyết tương và tiểu cầu hoàn toàn không thể diễn ra được. và ở pH 4.0: những cục fibrin đã hình thành cũng bị tiêu tan. Đồng thời, pepsin cũng đóng vai trò là một thủ phạm trong ức chế đông máu thông qua hoạt tính tiêu hủy protein. Với những phát hiện nói trên, là cơ sở cho việc ức chế tiết acid đủ mạnh để duy trì pH dạ dày trên 6 trong vòng 1-3 ngày đầu sau XH. Đây chính là thời điểm thường xảy ra biến cố tái XH nhất. với những lí do trên, không lạ gì khi PPI đã chứng tỏ được vai trò của mình trong việc làm giảm nguy cơ tái xuất huyết trong vòng 30 ngày. tuy vậy, một điều còn bỏ ngỏ đó là, tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân vẫn không thay đổi (3,9% ở nhóm dùng PPI và 3,8% ở nhóm không dùng PPI).
Chúng ta biết rằng, thực sự thì đối với những bệnh nhẹ, những can thiệp rất khó tác động lên kết cuộc. do đó, có thể rằng, những lợi ích hoặc tác hại của PPI đã bị lu mờ đi khi gộp chung những BN này. Thật vậy, khi phân tích ở những BN với Forrest I hoặc IIa, PPI đã làm giảm được tỷ lệ tử vong. may mắn thay, hiệu quả làm giảm tử vong của PPI rõ rệt nhất ở người châu Á, nhưng lại không thấy được ở những nghiên cứu thực hiện ở các khu vực khác. có thể là do chúng ta có số lượng tế bào thành ít hơn, nhiễm Hp, và đặc tính chuyển hóa PPI chậm. người châu Á có tỷ lệ nhiễm Hp cao, mà tình trạng nhiễm Hp có thể góp phần làm tăng hoạt tính ức chế tiết acid của PPI (cái này hơi sâu, mình sẽ viết sau). do đó, tác dụng ức chế toan của PPI ở châu Á đạt hiệu quả cao hơn. hiệu quả của PPI thấy rõ ở nhóm tử vong do xuất huyết, tuy nhiên, PPI không có tác động gì tên nhóm tử vong không do xuất huyết.
Một trong những vấn đề còn tranh cãi trong điều trị XHTH do loét là liều lượng và đường dùng PPI. dùng PPI liều cao hơn sẽ đạt được hiệu quả ức chế toan mạnh hơn, và dựa vào hiệu quả của PPI trên tử vong do XH, chúng ta có cảm tưởng rằng cứ điều trị liều càng cao PPI thì sẽ đạt được kết quả tốt nhất. tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy, dùng liều PPI tĩnh mạch 2 lần 1 ngày là đủ để đạt được pH mục tiêu >6. như vậy, có dùng liều thêm nữa thì cũng không làm pH tăng để có thêm lợi ích. thực tế, đối với nhóm nguy cơ cao (từ Forrest IIb trở lên) hiệu quả của liều PPI 2 lần/ngày đã được chứng minh không thua kém so với sử dụng liều cao liên tục trong 72h. thêm nữa, như đã nói ở trên, nhìn chung PPI không có hiệu quả thực sự ấn tượng trên kết cục tử vong, như vậy có thể rằng, lợi ích giảm tử vong do xuất huyết đã bị các tác động bất lợi khác che lấp ít nhiều. Tuy nhiên, những tác động bất lợi của PPI vẫn còn nhiều tranh cãi, do đó, hiện tại chưa thể kết luận được các tác động của PPI trên những nguyên nhân tử vong khác nhau.
Lời kết, như vậy, lợi ích của PPI nhìn chung là có giảm được tái XH (người châu Á chúng ta thì giảm được thêm tỷ lệ tử vong). Hiệu quả rõ nhất là ở nhóm nguy cơ cao (Forrest IIb trở lên). Liều PPI IV 2 lần/ngày là thích hợp ở nhóm nguy cơ cao, và chúng ta cùng chờ nó được đưa vào guideline mới để áp dụng vào thực hành nhé.
Xem lại phần 1 và 2: https://www.facebook.com/groups/diendanbacsitrevietnam/permalink/692126691386487
Phần 4 (tiếp theo): Đặc tính của PPI và sử dụng trong lâm sàng.
Phần dự kiến (giải thích thêm trong bài): PPI và H. pylori, có gì vui?
BS: Hà Văn Quốc
