[Chia sẻ] Con đường từ nghiên cứu đến ứng dụng rất ngoằn ngoèo

Nếu bạn là bác sĩ điều trị và có người đến giới thiệu một phương pháp chẩn đoán mới chính xác hơn, bạn làm gì? Bạn cần phải cẩn thận vì coi chừng đó là một “quackery”.

Trong cái note này tôi xin chia sẻ với các bạn là con đường từ nghiên cứu thành công đến ứng dụng rất dài và công phu. Con đường đó không đơn giản như nhiều người nghĩ, bởi vì nó liên quan đến đạo đức khoa học, kinh tế, và … chánh trị.

Nhiều người nghĩ rằng khi mình đã phát hiện ra một phương pháp chẩn đoán hay một liệu pháp điều trị nào đó, thì bước kế tiếp là ứng dụng trong thực tế giúp cho bệnh nhân. Nghĩ đơn giản thì đúng là như vậy. Nhưng cái qui trình khoa học thời nay phức tạp hơn là suy nghĩ đơn giản đó.

Thử tưởng tượng bạn là bác sĩ điều trị, và một hôm có người đến giới thiệu bạn một phương pháp xét nghiệm chẩn đoán ung thư. Người này còn nói rằng phương pháp mới này có thể cho ra chẩn đoán “chính xác” hơn phương pháp hiện hành, và đề nghị bạn thử sử dụng cho bệnh nhân. Bạn sẽ làm gì? Bạn có dám sử dụng phương pháp xét nghiệm mới cho bệnh nhân mình không? Bạn là một bác sĩ có suy nghĩ cẩn thận, có lẽ bạn sẽ không sử dụng ngay mà phải tìm hiểu và thẩm định phương pháp mới. Nhưng thẩm định như thế nào?

Có lẽ việc đầu tiên bạn làm là tìm hiểu về phương pháp xét nghiệm. Một số câu hỏi cần phải được trả lời, như phương pháp mới này dựa vào cơ chế gì của bệnh lí, cơ chế đó có cơ sở khoa học vững vàng không, và kết quả thí nghiệm cơ bản ra sao. Nếu phương pháp xét nghiệm mới dựa vào ‘chữ kí gen’ thì câu hỏi là chữ kí đó bao gồm những SNP nào, những SNP đó được phát hiện ở đâu và trên quần thể người da trắng hay Á châu, những SNP đó có cơ chế liên quan đến bệnh lí ra sao. Nhưng có thể bạn là bác sĩ lâm sàng nên không có đủ kiến thức khoa học để trả lời những câu hỏi đó, mà cần đến hơn một chuyên gia am hiểu vấn đề giúp bạn hiểu rõ ngọn ngành.

Bước thứ hai là tìm hiểu những nghiên cứu liên quan. Bất cứ phương pháp xét nghiệm hay điều trị nào cũng phải trải qua qui trình thử nghiệm lâm sàng trên người TRƯỚC khi được áp dụng vào con người. Những nghiên cứu đó không có giá trị khoa học như nhau, và bạn phải tìm hiểu cho thật kĩ để đánh giá giá trị của phương pháp. Nếu là phương pháp xét nghiệm chẩn đoán thì 2 tham số quan trọng liên quan đến phương pháp bạn cần phải biết là độ nhậy (sensitivity) và độ đặc hiệu (specificity). Không có 2 tham số này thì không nên mất thì giờ với phương pháp đó.

Nhưng độ nhậy và đặc hiệu tuỳ thuộc vào cách mà người ta thiết kế nghiên cứu. Người ta có thể ‘ăn gian’ bằng cách chọn bệnh nhân và tình nguyện viên nghiên cứu sao cho kết quả bị lệch để có độ nhậy và đặc hiệu cao. Do đó, phải biết rõ ‘đối tượng’ nghiên cứu là ai để biết kết quả có đáng tin cậy hay không.

Một khía cạnh khác là tiêu chuẩn vàng. Chẩn đoán bệnh phải có tiêu chuẩn vàng, và câu hỏi đặt ra là ai là người đọc kết quả xét nghiệm tiêu chuẩn vàng? Người đọc có thể làm cho kết quả bị lệch. Do đó, không phải kết quả nghiên cứu về chẩn đoán nào cũng có giá trị như nhau. Không tin bất cứ một hứa hẹn nào; chỉ tin vào dữ liệu có giá trị khoa học cao.

Bước thứ ba là đánh giá mức độ cải tiến. Điều cần tìm hiểu là phương pháp mới cải tiến độ chính xác như thế nào so với phương pháp hiện hành. Điều này rất quan trọng, vì nếu phương pháp mới không chính xác hơn, hay chính xác hơn một chút, thì có thể chưa đủ để thay đổi thực hành lâm sàng. Cách đánh giá vẫn là dựa vào dữ liệu nghiên cứu. Người ta phải cung cấp dữ liệu nghiên cứu cho thấy phương pháp mới cải tiến so với phương pháp vàng hiện hành ở mức độ nào. Kết quả đó vẫn phải chịu sự đánh giá như bước trên. Không có thông tin về sự cải thiện mức độ chính xác thì rất khó đánh giá phương pháp mới.

Bước thứ tư là đánh giá kinh tế. Thời đại ngày nay không thể nào bỏ qua yếu tố chi phí. Một phương pháp mới có thể có điểm mạnh như không xâm lấn và có độ chính xác tốt, nhưng nếu quá mắc tiền thì cũng khó có thể áp dụng trong thực tế được, nhứt là ở những nước mà đa số người dân còn nghèo. Do đó, không phải chỉ là yếu tố lâm sàng và khoa học, mà kinh tế cũng là yếu tố khá quan trọng trong quyết định dùng một phương pháp mới.

Bước thứ năm là xem xét trong hiệp hội chuyên môn có ai ra khuyến cáo về phương pháp mới. Y khoa nói cho cùng là một ‘bộ lạc’, và trong bộ lạc đó có những qui định, qui ước mà thành viên cần phải quan sát hay tuân thủ theo. Trong thời đại có quá nhiều ‘mãi võ sơn đông’ quảng bá quá nhiều phương pháp mới, các hiệp hội thường có những tiểu uỷ ban chuyên trách việc đánh giá và ra khuyến cáo cho các thành viên trong bộ lạc. Tuy những khuyến cáo này không phải (và không bao giờ) là khuôn vàng thước ngọc, nhưng nó là điểm để bác sĩ tham chiếu.

Con đường từ nghiên cứu đến thử nghiệm, và từ thử nghiệm đến ứng dụng là một con đường dài và cam go lắm. Đó không phải là con đường thẳng (linear) mà là phi tuyến tính (non-linear). Đa số các phương pháp mới tuy thành công ở bước nghiên cứu cơ bản nhưng thất bại ở bước thử nghiệm. Đa số nghiên cứu thử nghiệm thành công thì lại thất bại ở bước ứng dụng vào bệnh nhân. Điều này đúng cho cả thuốc điều trị. Hiếm có phương pháp nào mà thành công từ bước cơ bản đến bước ứng dụng. Do đó, bác sĩ ngày nay phải rất cẩn thận và cảnh giác trước những quảng bá quá đáng mà thiếu cơ sở khoa học.

Nhớ cách đây vài năm khi máy giải trình tự gen mới ra đời, nhiều trung tâm ở Úc muốn mua về để hi vọng cải thiện việc chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân. Trong một seminar, tôi nhớ như y một giáo sư hỏi những câu rất thẳng (đại khái) rằng: ‘nếu tôi cho các anh ở đây [bác sĩ] 6 tỉ mẫu tự DNA của MỘT bệnh nhân của anh, các anh có thể chẩn đoán bệnh chính xác hơn? Các anh có thể dựa vào đó để chọn thuốc chính xác hơn? Các anh có thể tiên lượng diễn biến của bệnh tốt hơn? Nếu các anh không dám trả lời dứt khoát thì các anh không nên tốn tiền mua cái máy đó về đây.’ Hiện nay, cái máy đó có thể giúp làm nghiên cứu, chớ không giúp cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh nhân.

Tóm lại, nếu bạn được giới thiệu một phương pháp hay liệu pháp mới, bạn cần phải trả lời 5 câu hỏi: (1) tôi biết cơ chế của phương pháp mới hay không; (2) nếu biết, kết quả thử nghiệm ra sao; (3) nếu kết quả tốt thì phương pháp mới có cải thiện so với phương pháp hiện hành; (4) nếu có cải thiện thì mức độ cải thiện có xứng đáng đồng tiền bỏ ra; và (5) trong chuyên ngành tôi có khuyến cáo hay phác đồ sử dụng chưa. Nếu câu trả lời là YES cho cả 5 câu hỏi thì các bạn có lí do để dùng phương pháp mới, còn nếu chỉ cần 1 câu trả lời NO thì tốt nhứt là nghiên cứu tiếp.

Những lời bàn và khuyên trên đây không chỉ áp dụng cho bác sĩ, mà cũng áp dụng cho bệnh nhân. Không nên cả tin, mà nên xem xét cẩn thận những quảng bá từ những ‘start-up’ mà mới nghe qua thì có vẻ quá hay (‘too good to be true’).

Cũng không tin các giáo sư – tiến sĩ một cách mù quáng! Nên đòi hỏi xem xét dữ liệu. Người phương Tây có câu “In God we Trust, all others bring data” (chỉ tin vào Thượng đế thôi, còn tất cả mọi thứ khác thì làm ơn cho xem dữ liệu).