[Chia sẻ] Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu cho bệnh nhân hồi sức

      Bệnh nhân nam 55 tuổi vào viện vì sốt, ho, khó thở, được chẩn đoán ARDS/viêm phổi cộng đồng. Bệnh nhân được điều trị thở máy, an thần, giãn cơ, đặt CVC.

Bác sĩ đánh giá điểm PADUA 5 điểm (bất động, suy hô hấp, nhiễm khuẩn cấp), điểm IMPROVE 8 điểm (nằm ICU, CVC, tuổi 55, nam, GFR 50) nên dùng vớ áp lực ngắt quãng dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT).

– Việc sử dụng thang điểm PADUA và IMPROVE (hình 1) thường áp dụng cho dân số bệnh nhân nội khoa nói chung đang điều trị nội viện.

– Các hướng dẫn dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu cho bệnh nhân ICU của Châu Âu [1] và Hoa Kỳ [2] đều không đề cập đến các thang điểm nêu trên. Các hướng dẫn này chỉ nêu lên rằng nếu bệnh nhân có chỉ định dự phòng DVT và không có chống chỉ định của thuốc kháng đông thì dùng thuốc kháng đông, nếu chống chỉ định thuốc kháng đông thì dùng vớ áp lực ngắt quãng có chiều dài lên tới đùi.

– Chỉ định dự phòng DVT ở BN hồi sức là gì?

Hai nghiên cứu lớn nhất trong lĩnh vực là PROTECT (2011) [3] và PREVENT (2019) [4] đều thống nhất chỉ định dự phòng DVT là trọng lượng bệnh nhân trên 45 kg và dự kiến nằm ICU tối thiểu 3 ngày (72 giờ), (tiêu chí thu nhận bệnh nhân vào nghiên cứu).

+ RCT PROTECT: Dalteparin đối đầu Heparin không phân đoạn.

+ RCT PREVENT: Vớ áp lực ngắt quãng + kháng đông đối đầu kháng đông đơn độc.

– Khi nào không dự phòng DVT bằng kháng đông?

+ Nghiên cứu PROTECT loại trừ bệnh nhân cần kháng đông liều điều trị, chống chỉ định với heparin hoặc chế phẩm của máu, mang thai. Nghiên cứu này cũng loại trừ các trường hợp chấn thương nặng, phẫu thuật thần kinh hoặc phẫu thuật khớp (dự phòng DVT khác với thông thường).

+ Nghiên cứu PREVENT loại trừ các trường hợp không dùng kháng đông tương tự PROTECT. Ngoài ra còn loại trừ các trường hợp không dùng được vớ áp lực ngắt quãng như hình 2.

+ Vậy, chống chỉ định với kháng đông trong các nghiên cứu trên là gì? Các nghiên cứu đều không sử dụng một thang điểm nguy cơ chảy máu chuyên biệt, ví dụ IMPROVE để loại trừ đối tượng. Tra tài liệu về chống chỉ định của heparin theo FDA chỉ có 3 điểm: (1) HIT; (2) dị ứng với heparin và các thành phần của chế phẩm; (3) chảy máu đang tiếp diễn không thể kiếm soát, ngoại trừ chảy máu này do DIC [5].

– Bảng tóm tắt dự phòng DVT cho bệnh nhân ICU được nêu trong hình 3 [6].

– Với dự kiến nằm ICU trên 3 ngày, không có các chống chỉ định của kháng đông, BN nên được dự phòng DVT bằng heparin (trọng lượng phân tử thấp).

– Có nên bổ sung vớ áp lực ngắt quãng vào kháng đông để dự phòng DVT cho BN này?

Nghiên cứu PREVENT cho thấy việc dùng vớ áp lực ngắt quãng + kháng đông không làm giảm nguy cơ DVT ở bệnh nhân dùng kháng đông dự phòng DVT. Do đó việc áp thêm vớ có thể làm tăng chi phí và khó chăm sóc, trong khi lợi ích mong đợi không được chứng minh.

– Có nên dùng đơn độc vớ áp lực ngắt quãng cho BN này?

Nghiên cứu PREVENT cho thấy vớ áp lực ngắt quãng không có tác dụng gì ở BN mà đông máu bình thường và không chống chỉ định kháng đông.

—-

[1] Duranteau J, Taccone FS, Verhamme P, Ageno W; ESA VTE Guidelines Task Force. European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: Intensive care. Eur J Anaesthesiol. 2018 Feb;35(2):142-146.

[2] Schünemann HJ, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv. 2018 Nov 27;2(22):3198-3225.

[3] Cook D, et al. Dalteparin versus unfractionated heparin in critically ill patients. N Engl J Med. 2011 Apr 7;364(14):1305-14.

[4] Arabi YM, et al. Saudi Critical Care Trials Group. Adjunctive Intermittent Pneumatic Compression for Venous Thromboprophylaxis. N Engl J Med. 2019 Apr 4;380(14):1305-1315.

[5] https://www.accessdata.fda.gov/…/201370s013s014lbl.pdf

[6] Helms, J., Middeldorp, S. & Spyropoulos, A.C. Thromboprophylaxis in critical care. Intensive Care Med 49, 75–78 (2023).