[Chia sẻ] MỤC TIÊU LACTATE DUY NHẤT TRONG HỒI SỨC SỐC NHIỄM KHUẨN LÀ BẤT ỔN

Cho đến nay, 3 mục tiêu riêng lẻ trong hồi sức sốc nhiễm khuẩn đã được đánh giá là ScvO2, lactate, CRT (thời gian tái đổ đầy mao mạch) thông qua 3 nghiên cứu ngẫu nhiên.

• ScvO2 vs điều trị thông thường: River (2001) cho thấy việc tập trung hồi sức SNK trong những giờ đầu mang lại kết cục tốt hơn, tử vong 28 ngày RR 0.58 (0.39 – 0.87) [1]. Tuy nhiên, khi các bác sĩ lâm sàng nhận ra việc tập trung cứu chữa bệnh nhân SNK là điểm chính yếu, thì phác đồ EGDT với mục tiêu ScvO2 không giảm tỷ lệ tử vong như kỳ vọng (ARISE, ProMISe, ProCESS) [2-4].

– Điểm yếu của ScvO2 trong SNK là không tính đến bệnh lý tế bào và những bất thường vi tuần nghiêm trọng khiến cho tế bào không sử dụng được oxy cung cấp, vì vậy ScvO2 cao thường gặp hơn ScvO2 thấp trong SNK.

– 3 nghiên cứu sau này về EGDT là ARISE, ProMISe, ProCESS, và phân tích hậu định nghiên cứu ALBIOS [5] đều cho thấy chỉ khoảng 35% dân số SNK có ScvO2 <70% ở thời điểm ban đầu (nhưng diễn biến sau đó thì tỷ lệ giảm ScvO2 cao hơn). Do đó, có đến 65% BN SNK không được hồi sức đúng mức nếu mục tiêu điều trị là bình thường hóa ScvO2.

– Vì những lý do này, SSC cần một mục tiêu hồi sức khả thi hơn.

• Lactate máu dễ dàng được thu thập hơn ScvO2 và có thể được sử dụng ngay cả ở nơi có điều kiện thiếu thốn. Tuy nhiên, tình trạng tăng lactate trong SNK không chỉ đại diện cho thiếu oxy mô, mà còn do kích thích beta-2 giao cảm, bệnh lý tế bào (bất thường chức năng men pyruvate dehydrogenase), gan giảm thanh thải [6].

– Nghiên cứu so sánh hiệu quả hồi sức theo mục tiêu lactate hoặc ScvO2 được thực hiện bởi Jones (2010) đã cho thấy kết cục tương tự nhau về tỷ lệ tử vong nội viện, thời gian thở máy, thời gian nằm ICU [7].

– Lactate và ScvO2 không tương quan nhau và vì vậy không thể thay thế cho nhau. Dữ liệu của Gattinoni cho thấy lactate tăng với mọi ScvO2 và giữa chúng có mối liên hệ chữ U [5]. Nghiên cứu của Bisaraya, lactate và ScvO2 có tương quan kém (r2 = 0.0041, p = 0.0019) [8].

– SSC chọn lactate vì hơn 90% dân số SNK có tăng lactate, và lactate dễ thu thập hơn –> mục tiêu này khả thi hơn trên quy mô toàn cầu.

– Tuy nhiên, lactate cũng có những điểm yếu có thể được bổ sung bởi ScvO2, và ngược lại. Do đó, đến nay những chuyên gia về SNK vẫn luôn đề cặp đến cặp chỉ số tưới máu mô này để làm mục tiêu chung trong hồi sức SNK [9].

• CRT là một dấu hiệu của tình trạng tưới máu mô ngoại biên, đã được chứng minh có một chút ưu điểm hơn lactate trong hồi sức SNK trong nghiên cứu Andromeda Shock (2019), HR 0.75 (0.55-1.02) [10]. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ tử vong của nhóm CRT là 34.9% vs 43.4% của nhóm lactate (p = 0.06).

– CRT yêu cầu nghiêm ngặt khi thực hiện kỹ thuật và có thể khó hoặc không thể đánh giá trong một số trường hợp.

– CRT không khách quan, phụ thuộc người đánh giá.

– Nếu khả thi, CRT vẫn nên được ưu tiên sử dụng, hỗ trợ cho lactate máu.

Một phác đồ đánh giá tưới máu mô đa phương thức là cần thiết trong hồi sức SNK, không một chỉ số đơn lẻ nào cho thấy vượt trội hơn các chỉ số kia. Do đó, sự kết hợp các chỉ số dựa trên hiểu biết về điểm mạnh, điểm yếu của từng chỉ số là thích hợp để hồi sức vừa đủ, cải thiện kết cục.

—-

[1] Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345(19):1368-1377.

[2] Peake SL, Delaney A, Bailey M, Bellomo R, Cameron PA, Cooper DJ, et al.; ARISE Investigators; ANZICS Clinical Trials Group. Goaldirected resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med 2014;371:1496–1506.

[3] Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, Harrison DA, Sadique MZ, Grieve RD, et al.; ProMISe Trial Investigators. Trial of early, goaldirected resuscitation for septic shock. N Engl J Med 2015;372: 1301–1311.

[4] Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, Barnato AE, Weissfeld LA, Pike F, et al.; ProCESS Investigators. A randomized trial of protocolbased care for early septic shock. N Engl J Med 2014;370: 1683–1693.

[5] Gattinoni L, Vasques F, Camporota L, et al. Understanding Lactatemia in Human Sepsis. Potential Impact for Early Management. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(5):582-589.

[6] Hernandez G, Bellomo R, Bakker J. The ten pitfalls of lactate clearance in sepsis. Intensive Care Med. 2019;45(1):82-85.

[7] Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, et al. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. JAMA. 2010;303(8):739-746.

[8] Bisarya, R., Shaath, D., Pirzad, A. et al. Serum lactate poorly predicts central venous oxygen saturation in critically ill patients: a retrospective cohort study. j intensive care 7, 47 (2019).

[9] De Backer D, Cecconi M, Chew MS, et al. A plea for personalization of the hemodynamic management of septic shock. Crit Care. 2022;26(1):372.

[10] Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, et al. The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(7):654-664.