Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Con chuột 26 tuổi = Cắt toàn bộ tuyến giáp + Nạo vét hạch hai bên + Iodine 131 để loại bỏ các tế bào ung thư.
Cô gái đi xem bói cho mình vào năm ngoái, thầy bói nói với cô rằng, tuổi Bính Tý với ngày sinh giờ sinh tốt như vậy thì không chỉ năm Nhâm Dần, mà yên tâm cả đời không mắc bệnh hiểm nghèo, chỉ đau lưng đau chân khi đã ngoài năm mươi.
Hoá ra thầy bói phán bậy.
Câu chuyện là như thế này, năm nào cơ quan cũng tổ chức khám sức khoẻ, bác sĩ siêu âm phát hiện nhân tuyến giáp 12mm, phân độ 3 theo TI-RADS nên chưa có gì đáng ngại, suốt bốn năm khám sức khoẻ đều như vậy.
Cho đến một ngày, buổi sáng sớm ngủ dậy, nhìn lên cổ thấy một cục phồng nổi lên và hơi đau. Chạm ngón tay vào cảm giác tròn cứng. Hôm đó cô tưởng mình bị bà hoả hỏi thăm, nên nói chuyện với đồng nghiệp cùng phòng hỏi vay một cái băng vệ sinh, đồng nghiệp khuyên nên đi gặp bác sĩ. Là người vô tư nên cô không để ý. Mấy ngày sau vẫn không có kinh, cái u nhỏ ở cổ vẫn đau, một tuần, rồi mười ngày vẫn đau, nhưng cô tự nhủ không sao đâu, không chết đâu, thầy bói đã nói cả đời không mắc bệnh hiểm nghèo mà.
Nhưng có thứ gì đó đang phát triển trên cổ.
Thế rồi cô quyết định đến gặp tôi, xin làm siêu âm, kiểm tra tuyến giáp và toàn bộ vùng cổ. Thời gian siêu âm khoảng 30 phút. Cũng may trong đợt dịch không có nhiều người khám. Tôi nói với cô là nhân tuyến giáp phải mổ rồi. Cô hỏi tôi mổ như vậy có để lại sẹo không? Trời ơi, ung thư tuyến giáp phải mổ thì đương nhiên có sẹo, nhưng rốt cuộc với một cô gái trẻ, thì điều quan trọng nhất vẫn là sắc đẹp. Người đi cùng cô gái là đối tác cùng giường, anh ấy có đôi mắt sáng và vầng trán cao nên khá thông minh, hiểu ngay sự nghiêm trọng của vấn đề, anh xin tôi được tư vấn sâu thêm.
Câu đầu tiên đối tác cùng giường hỏi, là tại sao cô vợ lại ung thư tuyến giáp, nguyên nhân là gì?
Phụ nữ rất hay bị ung thư tuyến giáp.
Tuyến giáp là một trong những cơ quan nội tiết lớn nhất, quan trọng nhất trong cơ thể con người, có chức năng điều tiết chính của sự trao đổi chất, dễ gây ra nhiều bệnh tật. Mỗi ngày tôi khám cho khoảng 30 bệnh nhân tuyến giáp, những bệnh phổ biến hay gặp như cường giáp, suy giáp, viêm tuyến giáp (các loại viêm như Hashimoto, De Quervain, Riedel nếu bác sĩ có kinh nghiệm đều phân biệt được rõ ràng trên siêu âm), Basedow, nang và nhân tuyến giáp nhưng lành tính hoàn toàn.
Chán đời nhất là ung thư tuyến giáp.
Chỉ riêng ung thư tuyến giáp, năm 2022 tôi phát hiện khá nhiều nhân viên của bệnh viện, cả nhân viên của viện khác đến nhờ siêu âm, người nhà nhân viên, toàn những trường hợp “không ngờ” mình lại bị ung thư, chưa kể nhiều bệnh nhân khác.
Bệnh tuyến giáp chủ yếu gặp ở phụ nữ. Nam giới rất ít bị, nên khi nam giới đến khám tuyến giáp tôi rất nhàn, ngược lại nữ khám rất vất vả.
Bệnh lí tuyến giáp đa số không có triệu chứng, hoặc triệu chứng mơ hồ, chỉ xuất hiện triệu chứng điển hình khi bệnh đã quá muộn rồi. Để phát hiện bệnh sớm thì phải dựa vào siêu âm. Siêu âm lại phụ thuộc chất lượng máy và kinh nghiệm của từng bác sĩ. Bác sĩ ít kinh nghiệm sẽ thấy siêu âm tuyến giáp rất dễ. Bác sĩ càng nhiều kinh nghiệm, thì càng thấy siêu âm tuyến giáp khó vô cùng, không cẩn thận là bỏ sót ung thư, đó là lí do để nhiều nhân viên đến nhờ tôi sẽ nói trong dòng nước mắt, rằng họ vẫn khám sức khoẻ định kì hàng năm mà “không ngờ” lại bị ung thư.
Bệnh tuyến giáp nói chung và ung thư tuyến giáp nói riêng, theo cả kiến thức và kinh nghiệm trò chuyện với bệnh nhân của tôi, thì nguyên nhân phụ nữ hay gặp có liên quan đến rối loạn nội tiết, cảm xúc, căng thẳng, môi trường sống, di truyền và các yếu tố khác.
Tuyến giáp là ngã ba nội tiết của cơ thể.
Phần cơ thể phía trên tuyến giáp là bộ não có tuyến yên, dưới đồi, tuyến tùng. Phía dưới có tuyến thượng thận, tuyến tuỵ, hai buồng trứng ở nữ và hai tinh hoàn ở nam. Ngay phía sau tuyến giáp còn có tuyến cận giáp. Mọi thay đổi nội tiết của các tuyến này, cũng như thay đổi ở từng cơ quan bộ phận, thay đổi về thần kinh và thể dịch của cơ thể, ít nhiều đều liên quan đến tuyến giáp.
Vấn đề của phụ nữ là buồng trứng.
Buồng trứng quyết định sự thay đổi nội tiết tố rất nhiều, chị em có vài ngày kinh nguyệt, có nửa đầu chu kì kinh, nửa sau chu kì kinh, có ngày rụng trứng, có chửa đẻ. Hormone buồng trứng là estrogen và progesterone cứ thế lên lên xuống xuống liên tục. Cảm xúc của chị em cũng vì thế mà thay đổi theo. Đàn ông thì cơ bản ngày nào cũng như ngày nào thôi. Tôi đọc các nghiên cứu thấy rằng, trước tuổi dậy thì bệnh lí tuyến giáp ở trẻ trai và trẻ gái như nhau, sau dậy thì phụ nữ gặp rất nhiều còn đàn ông gặp rất ít, phụ nữ mang thai cũng dễ mắc bệnh tuyến giáp, phụ nữ mãn kinh thì ung thư giáp lại giảm đi hẳn và chủ yếu xuất hiện trên nền tổn thương trước đó. Như vậy, hormone buồng trứng estrogen và progesterone có liên quan đến bệnh lí tuyến giáp nói chung, liên quan đến ung thư tuyến giáp nói riêng, nam giới không có buồng trứng nên thật là may mắn.
Nhịp sống hối hả khiến ngày càng nhiều phụ nữ lao vào công việc, áp lực kép với việc gia đình, trạng thái u uất, tinh thần căng thẳng, trầm cảm, thái độ sống tiêu cực, lướt mạng xã hội lại dễ bức xúc và thích tìm đọc chạy theo những tin tức chứa năng lượng xấu, tất cả những điều này đều tác động đến các cơ quan nội tiết, gây nên những rối loạn, làm cho phụ nữ trở thành đối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh tuyến giáp và ung thư tuyến giáp. Ví dụ đơn giản thế này để dễ hiểu, ban ngày chị em đi làm quá áp lực, rỗi được một lúc vào FB thấy 4 cô tiếp viên hàng không được thả, lại thấy tôi viết bài có vẻ “bênh” 4 cô nên chị em bức xúc quá, tối về nhà bận túi bụi chuyện cơm nước dạy con trong nỗi bức xúc tột cùng, thế là hormone buồng trứng nó thay đổi, có người vòng kinh ngắn vài ngày, người dài vài ngày, người ít kinh người rong kinh, thậm chí có người tắt kinh; vậy là dễ bị ung thư tuyến giáp mất rồi.
Tiếp theo, béo cũng là nguyên nhân gây bệnh lí tuyến giáp và ung thư. Ví dụ chị em lấy cân nặng (kg) chia cho bình phương chiều cao (m2), được con số 23 chẳng hạn, thì 23 chính là chỉ số khối cơ thể BMI. Vài tháng sau, lại chia như vậy, BMI = 28, tức là tăng lên 5 đơn vị, thì ôi thôi nguy cơ ung thư tuyến giáp đã tăng lên 1,14 lần mất rồi. Tôi nhắc lại, BMI cơ thể phụ nữ tăng 5 đơn vị thì nguy cơ ung thư tuyến giáp tăng 1,14 lần. Đàn ông cẩn thận, béo lên với BMI tăng 5 đơn vị, thì nguy cơ tăng 1,33 lần.
Những người đến khám tôi, thường nghe tôi nói và thấy rất chính xác, như ít vận động, hay ngồi nhiều và nằm nhiều, nằm ngủ nghiêng phải nhiều hay nghiêng trái nhiều, đi vài bước đã phải nhảy lên xe chứ không chịu cuốc bộ; tất cả chị em đều tròn mắt ngạc nhiên không hiểu tại sao tôi nói đúng như thầy bói ngồi trong xó nhà. Bí quyết của tôi là tôi nhìn vào tuyến giáp. Nói không ngoa tuyến giáp là tấm gương soi chiếu cơ thể. Từ kích thước tuyến giáp, sự khác biệt về thể tích và hình thái giữa hai thuỳ và eo tuyến, tính chất nhu mô, các bệnh lí thể hiện tại tuyến, cho phép tôi nhìn ra thói quen cuộc sống, thậm chí là tính cách của từng con người. Những ai hay cáu bẳn, hay chửi bới, hay chia sẻ những điều tiêu cực trên mạng FB, tâm không thiện, lười nhác… vân vân và mây mây, đều có thể nhìn thấy khi siêu âm tuyến giáp.
Một số những nguyên nhân khác nữa, như ăn quá nhiều hay quá ít Iode, môi trường sống và làm việc, bức xạ ion hoá, đồ ăn thức uống…, cả yếu tố di truyền, đều có liên quan đến ung thư tuyến giáp.
Ung thư tuyến giáp nguy hiểm thế nào? Đây cũng là câu hỏi thứ hai của đối tác cùng giường, một câu hỏi mà ai bị ung thư tuyến giáp cũng băn khoăn, hỏi để giải toả lo lắng.
Nói đến ung thư ai cũng hãi.
Đời người dài ngắn khác nhau, có người dài như cây tùng cây bách, có người ngắn như sao băng, cả đời kéo dài khoảng trăm năm. Ung thư như hồi chuông báo tử vang lên. Ai nghe thấy hồi chuông ấy cũng hối tiếc, ai cũng mất bình tĩnh, ai cũng vội vàng và hấp tấp, tình cảm yêu ghét trở nên nhạt nhoà, trong đầu luôn thường trực bãi tha ma với cảnh hoang tàn, chỉ nhăm nhăm hỏi bác sĩ xem còn sống được mấy năm.
Tôi thích diễn viên người mẫu Sofia Vergara, người được mệnh danh là “Nữ hoàng sắc đẹp Latin”, cô ấy cỡ tuổi tôi. Năm 28 tuổi, Sofia khám sức khoẻ định kì, siêu âm phát hiện ung thư tuyến giáp. Sofia quá đau đớn và sợ hãi khi biết tin. Cô phải phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp, điều trị Iodine phóng xạ, đến giờ 23 năm Sofia vẫn xinh đẹp và khoẻ mạnh, vẫn đi diễn đều đều. Rất nhiều người nổi tiếng thế giới, như diễn viên, người mẫu, ca sĩ, vận động viên thể thao bị ung thư tuyến giáp, họ đã điều trị khỏi hoàn toàn.
Ung thư tuyến giáp được ví là “ung thư hạnh phúc – good cancer”.
Đa số bệnh nhân ung thư tuyến giáp mà tôi gặp, mười lăm hai mươi năm, không hề thấy tái phát, họ trở lại cuộc sống hoàn toàn bình thường. Khi gặp bệnh nhân ung thư tuyến giáp một số bác sĩ thậm chí còn nói đùa rằng: “Nếu cuộc đời tôi phải mắc một loại ung thư, tôi sẽ chọn ung thư tuyến giáp”.
Ung thư tuyến giáp được chia thành 4 loại:
✓ Ung thư thể nhú (chiếm 95%).
✓ Ung thư biểu mô dạng nang.
✓ Ung thư biểu mô thể tuỷ.
✓ Ung thư biểu mô không biệt hoá.
Nếu bạn mắc hai loại ung thư đầu thì không cần lo lắng, đặc biệt là ung thư thể nhú chiếm đến 95% các loại ung thư, nó phát triển rất chậm, lúc siêu âm phát hiện ra ung thư thì diễn biến có thể hàng chục năm rồi. Cả hai loại này đều chữa khỏi, trừ khi đã di căn lung tung đi nhiều nơi thì rất phiền.
Nếu mắc ung thư hai loại sau thì tiên lượng xấu.
Đối với ung thư biểu mô thể tuỷ, tỉ lệ mắc rất thấp, nhưng đã mắc thì tiên lượng cũng như các ung thư cơ quan khác. Ung thư biểu mô thể tuỷ thường kết hợp với pheochromocytoma, tức là liên quan đến yếu tố di truyền nhiễm sắc thể, vì thế mà gia đình có người bị ung thư, thì cần theo dõi chặt chẽ những người còn lại.
Nguy hiểm nhất là ung thư biểu mô không biệt hoá, loại này có tỉ lệ mắc rất hiếm, hay gặp ở người lớn tuổi, nó ác tính tương đương các ung thư khác theo chiều ngang, dễ di căn theo đường bạch huyết và đường máu.
Tóm lại là, đối với hầu hết ung thư tuyến giáp đều chữa khỏi, vấn đề quan trọng là cần phát hiện sớm đừng để nó di căn đi đâu. Ngay cả hai loại sau cũng vậy. Để phát hiện sớm, thì cần siêu âm kiểm tra tuyến giáp hàng năm, sàng lọc theo tiêu chuẩn quốc tế TI-RADS, theo khuyến cáo của Hàn Quốc hay châu Âu hay Mỹ hay gì gì đấy đều được, bác sĩ siêu âm và bác sĩ lâm sàng phối hợp với nhau để thống nhất sử dụng công cụ sàng lọc nào mà thôi, nếu có vấn đề thì hãy gặp bác sĩ có kinh nghiệm hơn để xem xét lại.
Khám lâm sàng phát hiện ung thư đã muộn.
Thời sinh viên, tôi đi thực hành lâm sàng ở các bệnh viện, xem các thầy khám tuyến giáp, bao giờ thầy cũng sờ sờ rất lâu, liên tục bảo bệnh nhân “nuốt nước bọt đi nuốt nước bọt đi”. Dấu hiệu chủ yếu dựa vào tuyến giáp hơi to, sờ được nhân thì nó đã quá to rồi, sờ thấy hạch cổ đau đau như cô gái tôi kể ở trên thì bệnh ở giai đoạn muộn rồi. Thật may mắn bây giờ có máy siêu âm. Nhiều máy siêu âm rất tốt, đó thực sự là con mắt thần, giúp cứu sống bệnh nhân thực sự. Tôi nhìn thấy hình ảnh siêu âm tuyến giáp của một số cơ sở y tế, đặc biệt của nước ngoài, nhìn thấy chi li chân tơ kẽ tóc, chỉ ước mình cũng có được cái máy siêu âm như thế.
Siêu âm Doppler màu ung thư tuyến giáp? Đây không phải là câu hỏi của đối tác cùng giường, vì nó quá chuyên sâu, nhưng tôi tách ra thành mục riêng để bác sĩ nào tò mò vào đọc tham khảo thêm, có một số bác sĩ hiểu nhầm ung thư tuyến giáp siêu âm Doppler màu vô tác dụng.
Chẳng là, từ năm 2017, tất cả các hệ thống TI-RADS trên toàn thế giới đã loại siêu âm Doppler màu ra khỏi bảng phân loại, đây là nguồn cơn của sự hiểu nhầm.
Doppler Doppler Doppler
Doppler Doppler Doppler
Doppler Doppler Doppler
Tôi muốn nhắc đi nhắc lại như thế, để nói rằng, Doppler rất quan trọng với chẩn đoán ung thư tuyến giáp. Nhưng nó phụ thuộc theo chất lượng máy. Phải máy siêu âm rất tốt, có chức năng Doppler cực tốt, thì chẩn đoán mới chính xác, nếu không sẽ bị âm tính giả. TI-RADS là công cụ sàng lọc ung thư tuyến giáp. Mà đã là sàng lọc, tức là kĩ thuật lọc ra những tổn thương có nguy cơ ung thư trong cộng đồng, rồi mới chẩn đoán chuyên sâu. Vậy đưa dấu hiệu Doppler vào sàng lọc TI-RADS hầu hết tạo ra âm tính giả. Nhưng với bác sĩ chẩn đoán chuyên sâu thì khác, Doppler thực sự có giá trị trong chẩn đoán bệnh lí tuyến giáp nói chung, ung thư tuyến giáp nói riêng.
Vậy siêu âm Doppler quan trọng như thế nào?
Cũng tầm này năm ngoái, một cô nhân viên ở bệnh viện trung ương đến nhờ tôi siêu âm tuyến giáp, cô đi siêu âm các nơi có một nhân nhỏ 9mm, độ 3 theo AI TI-RADS, có 3 điểm là vì nó đặc hoàn toàn; nếu theo hướng dẫn này thì là nhân lành tính và kích thước quá nhỏ chẳng cần làm gì thêm. Nhưng các bác sĩ cẩn thận, đã chọc kim nhỏ làm xét nghiệm 3 lần, đều lành tính. Cô vẫn băn khoăn. Mặc dù không đi xem bói nhưng lại đến tuổi hạn tam tai. Thế là cô đến nhờ tôi siêu âm. Hôm đó tôi siêu âm cũng phải mất gần 30 phút, tôi làm Doppler thấy tăng sinh mạch trong nhân lốm đốm loạn lên, tăng nhiều, tốc độ dòng chảy tăng rất cao.
Có 2 điểm cần chú ý ở ca bệnh này.
Thứ nhất, mạch máu sắp xếp lung tung, với tốc độ dòng chảy rất cao, thì đây là mạch tăng sinh rất nhanh, lớp nội mô rất mỏng, một chỉ dấu của ung thư.
Điều thứ hai cần lưu ý, đó là số lượng mạch tăng sinh rất nhiều, vậy khi chọc kim vào đó, thì chỉ có máu chui vào kim, sẽ chẳng lấy được tế bào ung thư để soi dưới kính hiển vi, có nghĩa là bị âm tính giả. Tôi đặc biệt nhấn mạnh, những nhân tuyến giáp giàu mạch máu, chọc hút giải phẫu bệnh tỉ lệ âm tính giả rất cao, nên khi bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm mà hướng tới ung thư, thì hãy mổ luôn thôi chứ đừng thấy kết quả âm tính mà không mổ.
Đúng như tôi nhận định, chỉ một dấu hiệu siêu âm Doppler, sau mổ cô ấy bị ung thư thể nhú, nhân lại nằm ngay dưới bao giáp nên rất dễ phá bung ra ngoài, đặc biệt là khi có bệnh lại hay sờ sờ nắn nắn, thật hú vía. Với người bệnh, khi có nhân tuyến giáp thì đừng sờ tay vào nữa, nhiều người ám ảnh cứ suốt ngày sờ nắn, nên nhớ mỗi lần sờ nắn nguy cơ phá vỡ hàng rào ung thư gấp 10 lần chọc hút kim nhỏ.
Đánh giá nhân giáp ác tính bằng siêu âm? Nhiều bệnh nhân đi siêu âm tuyến giáp, khi nghe nói đến nhân là tay chân rụng rời, hết nghĩ đến ăn uống.
Thực tế hầu hết các nhân tuyến giáp là hiền.
Theo những nghiên cứu, khoảng 70% chị em phụ nữ đi siêu âm, sẽ phát hiện có nhân tuyến giáp, do những nguyên nhân đặc biệt ở phụ nữ mà tôi đã nói, nhưng chỉ rất ít nhân là ác, còn lại toàn hiền.
Trở lại câu chuyện từ ban đầu tôi kể, cô gái đến chỗ tôi siêu âm, trước đó mọi người đánh giá nhân hiền, nhưng đến tôi thì lại là nhân ác. Cũng như việc đánh giá con người, không thể chỉ dựa trên một khía cạnh để kết luận tốt xấu, việc đánh giá nhân giáp lành tính hay ác tính cũng cần phải tổng hợp nhiều khía cạnh, như thành phần, cấu trúc âm, hình dạng, đường bờ, vôi hóa và lưu lượng máu là rất quan trọng. Vị trí và kích thước càng có ý nghĩa quyết định đến việc lựa chọn phương pháp xử lí.
Các đặc điểm siêu âm của nhân tuyến giáp ác tính điển hình bao gồm: nhân đặc, giảm âm hoặc rất giảm âm, tỉ lệ cao/rộng > 1, đường bờ không đều hoặc xâm lấn ra ngoài vỏ bao, vi vôi hoá, lưu lượng máu tăng cục bộ với tốc độ dòng chảy cao.
Tôi liệt kê các dấu hiệu theo AI TI-RADS.
❶ Thành phần
Mật độ nhân tuyến giáp là việc làm đầu tiên đánh giá mức độ ác tính theo thứ tự tăng dần: nang (0 điểm) < hầu như nang (0 điểm) < bọt biển (0 điểm) < hầu như đặc (3 điểm) < đặc hoàn toàn (3 điểm).
❷ Cấu trúc âm
Cấu trúc âm trong nhân tuyến giáp có nguy cơ thăng dần theo thứ tự: trống âm (0 điểm) < tăng âm (0 điểm) < đồng âm (0 điểm) < giảm âm (2 điểm) < rất giảm âm (3 điểm).
❸ Hình dạng
Cao / rộng < 1 (0 điểm)
Cao / rộng > 1 (1 điểm)
❹ Đường bờ
Bờ đều nhẵn (0 điểm) < bờ mờ (0 điểm) < đa thuỳ không đều (2 điểm) < xâm lấn ra ngoài bao giáp (3 điểm).
❺ Vôi hoá
Không có vôi hoá (0 điểm) < vôi hoá đuôi sao chổi (0 điểm) < vôi hoá thô (0 điểm) < vôi hoá viền (2 điểm) < vi vôi hoá (3 điểm).
Cộng điểm lại rồi phân độ theo bảng AI TI-RADS.
– Độ 0 = 0 điểm.
– Độ 1 = 1 điểm.
– Độ 2 = 2 điểm.
– Độ 3 = 3 điểm.
– Độ 4a = 4 điểm.
– Độ 4b = 5 điểm.
– Độ 4c = 6 điểm.
– Độ 5 = 7 điểm trở lên.
Tôi nhắc lại rằng TI-RADS dù là phân loại theo theo Korean, ACR, EU hay AI thì đều chỉ là công cụ sàng lọc bước đầu. Với những trường hợp nghi ngờ, cần phải làm trên máy siêu âm tốt, bác sĩ có đủ kinh nghiệm từng chẩn đoán nhiều ca ung thư tuyến giáp, thì mới tránh sai sót.
Như trường hợp của cô gái, các kết quả siêu âm chỉ là nhân đặc hoàn toàn, đồng âm, hình trứng song song với mặt da, bờ đều, không có vi vôi hoá, vậy chẩn đoán theo AI TI-RADS thì độ 3 là phù hợp, kích thước 12mm chỉ cần siêu âm hàng năm theo dõi.
Nhưng trên máy siêu âm tốt, tôi thấy có một đám mạch máu lệch tâm sắp xếp lộn xộn, tốc độ dòng chảy cao. Siêu âm đi siêu âm lại tôi nghi ngờ vài nốt vôi hoá nội bào rất nhỏ, mà đặc trưng của ung thư giáp thể nhú là vôi hoá nội bào. Nhân nằm ở dưới vỏ bao trước, sau khi điều chỉnh các cửa sổ thang xám, tôi thấy bắt đầu có dấu hiệu kín đáo vượt qua vỏ bao. Đến đây tôi lại lưu ý rằng, nhân tuyến giáp nằm dưới vỏ bao, cần xem xét kĩ để tránh bỏ sót ung thư, vì đã ung thư sẽ dễ vượt qua vỏ bao để di căn. Một điều quan trọng nữa, đó là tôi tìm thấy một hạch di căn điển hình của ung thư tuyến giáp thể nhú, chính là cái khối đau đau ở cổ mà cô gái sờ thấy.
Đánh giá hạch di căn ung thư tuyến giáp? Với bác sĩ làm siêu âm, phát hiện hạch ở các vị trí bao giờ cũng phải xác định xem đó là hạch phản ứng lành tính, hay là hạch viêm, hạch ung thư, hạch di căn ung thư; phân biệt được 4 loại này thì đầu bác sĩ đã bạc một nửa số tóc mất rồi.
Advertisement
Đây là vấn đề cực khó đòi hỏi bác sĩ có kinh nghiệm.
Với một hạch lành tính tiêu chuẩn nói chung sẽ là: kích thước nhỏ thường không vượt quá 20mm, tỉ lệ dọc/ngang > 1, bờ đều rõ với lớp vỏ mờ, cấu trúc xoang hạch rõ với chỉ số xoang hạch bình thường, mạch máu đi vào rốn hạch với tốc độ dòng chảy thấp.
Nhưng hạch di căn tuyến giáp thực sự phức tạp.
❶ Kích thước hạch
Tuyến giáp nằm ở ngay vùng cổ, nếu là ung thư thể nhú di căn hạch cổ, thì tốc độ rất chậm. Điều này cho thấy hạch di căn ung thư thể nhú thường ở gần xung quanh tuyến giáp, kích thước không to, thậm chỉ chỉ 5mm thôi, tức là trái ngược với nguyên tắc chung là hạch di căn kích thước sẽ rất to.
Thực tế hạch di căn ung thư tuyến giáp hầu hết nhỏ hơn hạch phản ứng lành tính nhóm II, đặc biệt hạch do viêm họng hay viêm tuyến nước bọt, hạch bắt các tế bào viêm ồ ạt lên kích thước rất to.
Nhưng với ung thư thể tuỷ, đặc biệt là ung thư không biệt hoá, tốc độ di căn hạch nhanh, nên kích thước hạch có thể tăng lên đáng kể.
❷ Hình dạng hạch
Cũng trên nguyên tắc, ung thư thể nhú di căn tốc độ chậm, nên hạch sẽ ít thay đổi tỉ lệ dọc/ngang, nếu cứ dựa vào tiêu chí này để chẩn đoán thì sẽ bỏ sót nhiều hạch di căn, chỉ giai đoạn quá muộn thì dọc/ngang mới lớn hơn 1. Tỉ lệ ấy chỉ có ý nghĩa với ung thư thể tuỷ và thể không biệt hoá di căn giai đoạn sớm.
❸ Xoang hạch và mạch máu
Cũng lại theo nguyên tắc trên mà suy ra, thể nhú chỉ mất cấu trúc xoang hạch ở giai đoạn muộn, về cơ bản là có sự thay đổi xoang hạch rất kín đáo nên mất khá nhiều thời gian so sánh cách hạch với nhau. Mạch máu vào hạch cũng vậy, chỉ khi vỏ hạch bị phá vỡ rồi, thì lúc đó mạch máu mới vượt qua vỏ hạch, còn lại chủ yếu những đốm mạch lấm tấm không đồi đều ở ngoại vi. Hai thể ung thư nặng thì cứ tuân theo nguyên tắc chung.
❹ Cấu trúc âm của hạch
Đây là dấu hiệu quan trọng nhất để chẩn đoán ung thư tuyến giáp di căn hạch. Thông thường, hạch di căn vùng cổ sẽ giảm âm hơn so với cơ lân cận, do tế bào ác tính trong hạch phát triển ồ ạt, hàm lượng nước cao nên giảm âm. Nhưng với ung thư tuyến giáp thể nhú hay biểu mô dạng nang có một điểm rất đặc trưng, đó là nhu mô hạch tăng âm hơn khá nhiều so với hạch phản ứng và so với cấu trúc cơ kế cận, hiện tượng này được giải thích là do lắng đọng thyroglobulin trong hạch. Các dấu hiệu như tăng âm không đều, hoại tử, là cực kì quan trọng để chẩn đoán.
❺ Vỏ hạch
Có một nguyên tắc là, do tế bào di căn trong ung thư hạch giai đoạn đầu phát triển ồ ạt với tốc độ cao, làm cho hạch tăng áp lực, căng ra, nên vỏ hạch rất sắc nét. Giai đoạn muộn thì tế bào ác tính vượt qua vỏ bao nên thâm nhiễm xung quanh. Hạch lành tính đường bờ sẽ mờ đi. Ung thư thể nhú hay biểu mô dạng nang không tuân theo nguyên này. Lí do cũng bởi tốc độ phát triển của tế bào ác tính trong hạch chậm, vì thế mà đường bờ vẫn có vẻ như hạch bình thường, đến giai đoạn muộn thì bờ mới sắt nét, sau đó là thâm nhiễm.
❻ Vi vôi hoá
Với hạch di căn ung thư thể nhú, đa số có vi vôi hoá tương đương với vi vôi hoá nhân ung thư tuyến giáp, đây là dấu hiệu rất đặc trưng để chẩn đoán.
Những lời nhắn cuối cùng. Với tôi, siêu âm tuyến giáp chưa bao giờ là dễ dàng, kết quả mỗi bệnh viện mỗi khác còn phụ thuộc vào chất lượng máy siêu âm, phụ thuộc vào người bác sĩ đã từng siêu âm nhiều hay ít ca tuyến giáp. Cũng giống như phi công dù tài năng vẫn phải đủ số giờ bay. Xạ thủ bắn súng dù năng khiếu bẩm sinh vẫn phải bắn đủ số viên đạn. Bản thân tôi chỉ là bác sĩ Xquang hạng ba thôi. Nhưng tôi có may mắn là hàng ngày khám quá nhiều bệnh nhân, khám tối tăm mặt mũi, khám từ đầu đến chân, khám xong lại ngồi đối chiếu với lí thuyết sách vở và các nghiên cứu, vì thế mà tôi cũng tích luỹ được tí chút kinh nghiệm.
Tôi thấy nhiều người Việt bị mất tuyến giáp oan uổng.
Nguyên nhân cũng là do tiến bộ của siêu âm, vì siêu âm phát triển quá nên cả bệnh nhân và bác sĩ đều lạm dụng, cứ thấy nhân tuyến giáp là hoảng. Trên mạng Internet có những khuyến cáo đại loại rằng, các nhân TI-RADS 4 trở lên là chọc hút tế bào, chỉ định phẫu thuật với TI-RADS 5 mà không cần chọc. Nghe thì có vẻ hợp lí. Thực tế lâm sàng, tôi thấy những khuyến cáo này không đáng tin cậy, có nhiều bệnh nhân làm như vậy chỉ trầm trọng thêm tuyến giáp, thậm chí bị mổ không cần thiết.
Siêu âm có nhiều cách phân loại như tôi đã nói, lại phụ thuộc máy móc và kinh nghiệm, thêm cả mắt nhìn chủ quan và sự nhạy cảm của bác sĩ, nên sự thay đổi TI-RADS trong quá trình theo dõi siêu âm là hoàn toàn bình thường. Từ 4 chuyển lên 5 không có nghĩa đã tồi tệ hơn. Từ 4 xuống 3 càng không phải tổn thương đã thuyên giảm. Bản chất của nhân tuyến giáp không thay đổi, lành tính thì lành ngay từ đầu, ác tính cũng ác ngay từ đầu. Điều quan trọng là bác sĩ làm siêu âm tìm ra những dấu hiệu điển hình để nghĩ tới ung thư, phán đoán nguy cơ xâm lấn, nguy cơ di căn. Một nhân giáp rất nhỏ, nhưng dưới vỏ bao mà ung thư giàu mạch máu, thì nó sẽ phát triển nhanh chóng và có thể tràn ra bên ngoài, di căn sớm, nên phải phẫu thuật sớm. Nhưng giả sử nhân ung thư thể nhú đến 10mm, nằm ở trung tâm tuyến, siêu âm lại thấy có vỏ bọc rất dày xung quanh, nhân này không điều trị vẫn sống khoẻ mạnh vài chục năm.
Chỉ xỏ kim vào nhân khi thực sự cần thiết.
Thực sự cần thiết ở đây là, phải tuân thủ đúng tiêu chí phân loại theo một bộ TI-RADS nào đó, hoặc có những ca không theo tiêu chuẩn nhưng bác sĩ siêu âm nghi ngờ thấy cần thiết phải chọc, trường hợp này nên thảo luận với bác sĩ lâm sàng và bác sĩ giải phẫu bệnh, đương nhiên có sự trao đổi với người bệnh để cân nhắc thiệt hơn. Kết quả giải phẫu bệnh chưa thấy tế bào ung thư, thì không nên mổ đề phòng, ngoại trừ những trường hợp nhân quá to gây chèn ép nhiều vào tuyến giáp và các thành phần xung quanh.
Chỉ khi kết quả giải phẫu bệnh ung thư mới mổ!
Hầu hết nhân tuyến giáp dưới 10mm, ngay cả khi nguy cơ ác tính cao, nếu không nằm ngay dưới vỏ bao tuyến, thì các bạn cứ kê gối ngủ yên giấc khi bác sĩ siêu âm nói chỉ cần theo dõi định kì là đủ.
BS. Trần Văn Phúc
