[Dược lý] Thuốc lợi tiểu

I. SINH LÝ THẬN:

• Thận là cơ quan tạo và bài xuất nước tiểu để đảm bảo chức năng sinh lý thông qua hoạt động chính: lọc máu ở cầu thận, tái hấp thu và bài tiết ở ống thận. Thận còn sản xuất một số chất nội tiết như renin, kinin, erythropotein, prostaglandin và chịu ảnh hưởng một số chất nội tiết như hormon kháng lợi tiểu, hormon cận giáp, atrial natriuretic peptid
• 2 thận: 120mL/phút dịch siêu lọc, tạo ra: 1ml nước tiểu/phút
  -Đơn vị cơ bản của thận: Nephron
  -Mỗi thận: khoảng 1 triệu nephron
• Mức lọc cầu thận phụ thuộc vào 3 yếu tố: huyết áp hệ thống, khả năng lọc của hệ lọc mao quản cầu thận, diện tích của hệ mao quản cầu thận.

II. CÁC NHÓM THUỐC LỢI TIỂU:

1.Thuốc ức chế cacbonic anhydrase

• Cơ chế tác dụng: ức chế enzym carbonic anhydrase. Bình thường H+ bài xuất vào lòng ống thận trao đổi với Na+ và Na+ được tái hấp thu. Khi CA bị phong toả, lượng Na+bài xuất giảm, Na+ không được tái hấp thu, Na + thải trừ ra nước tiểu dưới dạng bicarbonat, kéo theo nước gây lợi niệu.

• Tác động lên huyết động học ở thận: ức chế tái hấp thu ở ống lượn gần–> tăng lượng chất hòa tan đến ống lượn xa–> khởi phát ” Điều hòa ống – cầu thận” => co động mạch tới cầu thận, giảm lưu lượng máu và giảm tốc độ lọc cầu thận ( GFR).
  • Tại thần kinh trung ương và mắt cũng có enzym CA. Thuốc ức chế enzym này làm giảm tiết thuỷ dịch của mắt và giảm sản xuất dịch não tuỷ ở thần kinh trung ương.
• Dược động học
  Hấp thu nhanh và hoàn toàn qua tiêu hoá. t/2 khoảng 3 – 6 giờ. Tập trung nhiều ở những nơi có chứa enzym CA. Thuốc tiết vào sữa gây tác dụng không mong muốn nguy hiểm cho trẻ. Thuốc thải qua thận ở dạng không chuyển hoá.
• Chỉ định: hầu như không sử dụng để điều trị tăng huyết áp hay suy tim
  • Điều trị tăng nhãn áp do thuốc làm giảm tiết dịch nhãn cầu.
  • Điều trị chứng động kinh ( vì làm giảm tạo thành dịch não tủy và chống co giật)
  • Hội chứng ” độ cao” cấp : sử dụng hoạt chất acetazolamid
  • Ngừa và điều chỉnh nhiễm kiềm trong mổ tim hở, liệt chu kì do tăng K+ hay giảm K+ (off- lable)

• Chống chỉ định: 
  • Bệnh tim phổi mạn tính, bệnh phổi mạn tính có suy hô hấp và tăng CO2 máu.
  • Xơ gan, suy gan, vì thuốc gây acid máu, dễ xuất hiện hôn mê gan
• Tác dụng không mong muốn:
  • Gây acid máu, giảm dự trữ kiềm, làm cho tác dụng của thuốc bị giảm nếu dùng
    nhiều lần gần nhau, do đó cần dùng ngắt quãng.
  • Giảm K+ máu gây mệt mỏi hoặc gây nhiễm độc nếu đang điều trị bằng digitalis

2.Thuốc lợi tiểu thẩm thấu:

• Cơ chế tác dụng: ức chế tái hấp thu nước

• Dược động học : rất kém hấp thu, không chuyển hóa , đào thải qua thận, lôi kéo nước–> tăng bài tiết nước
• Chỉ định:
  • Để giảm áp lực nội sọ trong điều kiện thần kinh
  • Để giảm áp lực nội nhãn trước khi phẫu thuật mắt
• Chống chỉ định: vô niệu, phù phổi, mất nước, xuất huyết nội sọ
• Tác dụng không mong muốn:
  • Mở rộng thể tích ngoại bào . Mannitol được phân phối vào không gian ngoại bào & chiết xuất nước từ các tế bào, dẫn đến sự mở rộng thể tích ngoại bào & hạ Natri máu trước khi mannitol tạo ra lợi tiểu. Điều này có thể làm phức tạp suy tim và tạo ra phù phổi .
  • Nhức đầu, buồn nôn và nôn thường được quan sát
  • Mất nước, tăng kali máu & tăng natri máu . Những tác dụng phụ này có thể xảy ra do sử dụng mannitol mà không cần thay thế nước đầy đủ

3.Thuốc lợi tiểu quai:

• Cơ chế tác dụng:Ức chế cơ chế cùng vận chuyển của 1Na+, 1K+ và 2 Cl – ở đoạn phình to của nhánh lên quai henle, do đó làm tăng thải Na+, Cl- (gần ngang nhau) và K+(ít hơn thiazid).
  • Có 3 thuốc thường dùng là furosemid, acid etacrynic và bumetanid
  • Là nhóm thuốc có tác dụng lợi niệu mạnh nhất hiện nay.

• Dược động học: khởi phát nhanh, tác dụng 2-6 giờ, đào thải qua thận
• Chỉ định
  • Điều trị phù các loại và tăng huyết áp như thiazid
  • Thuốc có tác dụng nhanh nên được dùng trong cấp cứu: cơn phù nặng, phù phổi cấp, cơn tăng huyết áp, tăng calci huyết cấp.
  •  Điều trị đái nhạt trên bệnh nhân không đáp ứng với Vasopressin và clopropamid.
• Chống chỉ định
  •  Dị ứng với thuốc, mẫn cảm với sulfamid
  • Tiền hôn mê hay hôn mê gan
  • Vô niệu hay suy thận
  • Mất Na+, mất thể tích
• Thận trọng: suy thận, phụ nữ có thai, trẻ em , bệnh gan, tiểu đường, lupus ban đỏ, tiêu chảy.

4. Thuốc lợi tiểu Thiazid:

• Cơ chế tác dụng:Ức chế tái hấp thu Na+, kèm theo CL-ở đoạn pha loãng (phần cuối nhánh lên quai henle và phần đầu ống lượn xa). Thuốc thải trừ Na+ và Cl với số lượng gần ngang nhau nên gọi là thuốc lợi niệu thải trừ muối.

• Dược động học
  • Khởi phát 2h, kéo dài 6-12h
  • Đào thải qua thận nhờ hệ thống bài tiết acid hữu cơ
  • Cạnh tranh với acid uric –> giảm bài tiết acid uric
• Chỉ định: 
  • Điều trị phù các loại: phù do suy tim, gan, thận, thuốc có thể gây thiếu máu thai và
    teo thai nên không dùng cho ngƣời phù và tăng huyết áp khi có thai.
  • Tăng huyết áp: dùng riêng hoặc cùng với các thuốc hạ huyết áp khác
  • Tăng calci niệu không rõ nguyên nhân
• Chống chỉ định:
  • Mất cân bằng điện giải, hôn mê gan.
  • Vô niệu. Thiazide không hiệu quả khi GFR dưới 30-40 ml / phút .
  • Quá mẫn cảm với thuốc này hoặc các thuốc có nguồn gốc sulfonamid khác.

5. Lợi tiểu tiết kiệm Kali

• Cơ chế tác dụng: Các thuốc tác dụng ở phần cuối ống lượn xa. Tác dụng ức chế hấp thu Na+, giảm bài xuất K+. Đồng thời tăng thải trừ bicarbonat và giảm bài xuất H+, gây nước tiểu nhiễm kiềm. Các thuốc nhóm này không dùng một mình, vì tác dụng thải Na+ yếu và gây tai biến bất lợi là tăng K+ máu. Trong điều trị thƣờng phối hợp với các thuốc lợi niệu giảm K+ máu
  
Advertisement

• Chỉ định:
  • Hyperaldosteron: thuốc đối kháng thụ thể khoáng chất (spirnololactone & eplerenone) rất hữu ích trong việc làm giảm các triệu chứng do tình trạng dư thừa khoáng chất (hyperaldosteron) do nguyên nhân chính hoặc thứ phát (bao gồm cả suy tim).
  • Hạ kali máu : để điều chỉnh mất kali quá mức.
  • Điều trị bệnh HFrEF: thuốc đối kháng thụ thể khoáng chất đã được tìm thấy để bảo tồn chức năng tim trong điều trị thiếu máu cục bộ mạch vành, một tác dụng làm giảm tốc độ tiến triển của suy tim tâm thu. Thử nghiệm RALES (1995-98) cho thấy sử dụng spironolactone ở bệnh nhân suy tim nặng làm giảm 27% tỷ lệ tử vong , đồng thời cũng giảm tỷ lệ nhập viện và cải thiện triệu chứng. Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng chúng rất ít có lợi ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm trương (HFnEF).
  • Tăng huyết áp kháng thuốc: tăng huyết áp kháng trị thường do giữ Na quá mức. Một thử nghiệm lâm sàng gần đây cho thấy spironolactone vượt trội hơn so với các thuốc bổ sung không lợi tiểu khi hạ huyết áp
• Chống chỉ định:
  •  Đang sử dụng Kali uống, suy thận mạn, vô niệu
  • Sử dụng đồng thời Angiotensin hay ACE Inhibitor
  • Bệnh gan

Nguồn tham khảo: Dược lý học