Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Tác giả: Jesse McLaren và Anton Helman
Dịch: BS. Nguyễn Vĩnh Phúc, Trung Tâm Y tế huyện Phú Vang.
Nguồn: https://emergencymedicinecases.com/ecg-cases-poor-r-wave-progression- late-mnemonic/.
Chúng tôi trình bày sáu trường hợp bệnh nhân, những người có sóng R tiến triển nghèo nàn trên ECG và có một ghi nhớ để phân biệt các trường hợp này.
Sáu bệnh nhân biểu hiện với sóng R tiến triển nghèo nàn. Bạn có thể chẩn đoán chúng dựa trên ghi nhớ cụm từ LATE không?
Trường hợp 1: Bệnh nhân 70 tuổi, tiền sử trước đó khỏe mạnh với mệt mỏi 1 tháng
gần đây, dấu hiệu sinh tồn bình thường.
Trường hợp 2: Bệnh nhân 90 tuổi, tiền sử trước đó khỏe mạnh, khó thở khi gắngsức và phù 2 chân 1 tháng nay, ECG cũ và mới ECG cũ:
ECG mới:
Trường hợp 3: Bệnh nhân 85 tuổi có tiền sử THA và NMCT thành dưới, khó thở 1 ngày nay. ECG cũ và mới ECG cũ:
ECG mới:
Trường hợp 4: Bệnh nhân 70 tuổi, đau ngực giờ thứ 5. ECG cũ và mới
ECG cũ:
ECG mới:
Trường hợp 5: Bệnh nhân 50 tuổi, tiền sử trước đó khỏe mạnh, đau ngực giờ thứ 2. ECG1(phòng khám), ECG2 (Khoa cấp cứu, đo sau ECG1 1 giờ)
ECG1:
ECG2
Trường hợp 6: Bệnh nhân 70 tuổi, đau ngực giờ thứ 2 lan ra cánh tay đi kèm nôn, vã mồ hôi và khó thở.
SÓNG R TIẾN TRIỂN NGHÈO NÀN- NHỚ “LATE”
Quá trình khử cực trong tâm thất bắt đầu từ vách ngăn, nơi nó diễn ra từ trái sang phải. Sau đó cả 2 tâm thất khử cực đồng thời, nhưng do khối lượng lớn hơn của tâm thất trái nên tổng các vectơ điện hướng sang trái. Vì vậy chuyển đạo bên phải V1 có sóng rS: sóng R dương nhỏ từ sự khử cực vách ngăn và sóng S âm lớn từ sự chi phối của thất trái. Di chuyển từ V1-V6, biên độ của sóng R tăng và sóng S giảm. Điểm chuyển tiếp, trong đó R> S, thường ở V3-4. Sự tiến triển nghèo nàn của sóng R đã được định nghĩa một cách khác nhau là sự không tiến triển của sóng R về biên độ (R
<3mm ở V3), sự đảo ngược của sự tiến triển (ví dụ R ở V2> V3), hoặc quá trình chuyển tiếp chậm R/S ngoài V4. Có những nguyên nhân như điện học, thiếu máu cục bộ, cấu trúc, phổi và kỹ thuật gây ra sóng R tiến triển nghèo nàn (hoặc muộn)
- và sự khác biệt có thể được ghi nhớ bởi cụm từ LATE:
- LAFB, LBBB: khi phân nhánh trái trước bị block, sự dẫn truyền đi ra phía sau nhiều hơn, với sự chuyển đổi muộn hơn; khi toàn bộ nhánh trái bị block, sự khử cực vách ngăn sẽ đảo ngược và đi từ phải sang trái, làm mất sóng R ở thành trước.
- AMI – cũ hoặc mới: nhồi máu thành trước cũ (hoặc giả nhồi máu từ các bệnh cơ tim khác) có thể để lại sóng R nhỏ hoặc sóng Q hoàn toàn, nhưng chúng cũng có thể thấy trong thiếu máu cục bộ cấp tính sớm.
- Tension- LVH: một sự phì đại tâm thất trái có thể dẫn đến giảm biên độ R trong các đạo trình bên phải
- Emphysema, ECG lead placement: đặt điện cực lên cao có thể tạo ra sóng R nhỏ, do bản thân các điện cực được đặt quá cao (hoặc mắc nhầm điện cực, ví dụ V1 và V3), hoặc lồng ngực căng quá mức do khí phế thũng làm cơ hoành và tim đi xuống.
Do có nhiều nguyên nhân, bao gồm cả sự thay đổi bình thường, sự hiện diện của sóng R tiến triển nghèo nàn đơn độc trên điện tâm đồ ban đầu không phải là một phát hiện hữu ích trong việc dự đoán NMCT thành trước. Nhưng đối với những người được chẩn đoán NMCT thành trước, sự tiến triển của sóng R nghèo nàn tương quan với kích thước nhồi máu lớn hơn và chức năng LV thấp hơn. Ngoài ra, sự phát triển đột ngột của sóng R tiến triển nghèo nàn có thể là một dấu hiệu của tắc mạch vành cấp. Sự hiện diện của sóng Q tại thời điểm xuất hiện trong NMCT cấp có thể là do NMCT trước đó hoặc do hình thành sớm trong NMCT cấp. Trong NMCT cấp tính thành trước, sóng Q thường do thiếu máu cục bộ và tổn thương hệ thống dẫn truyền ( trái ngược với nhồi máu xuyên thành không thể đảo ngược) và xuất hiện trong vòng 1 giờ sau khi khởi phát triệu chứng trong 50% trường hợp, có thể nhanh chóng giải quyết bằng cách tái tưới máu … Với NMCT, sự giảm điện áp sóng R trong các đạo trình trước tim có giá trị tương đương như sóng Q . Những bệnh nhân có tổng điện thế sóng R giảm đi có rối loạn chức năng LV nhiều hơn và tiên lượng xấu hơn ”. Trong khi tiêu chuẩn STEMI chỉ tập trung vào các đoạn ST riêng biệt, các dấu hiệu của NMCT có tắc nghẽn (OMI) bao gồm sóng Q cấp tính hoặc mất sóng R mới xuất hiện (hoặc sóng R cao mới do NMCT thành sau). Đánh giá phức bộ QRS trước khi đánh giá đoạn ST và sóng T cũng tạo ra một điểm tham chiếu để xác định những thay đổi ST không cân xứng hoặc sóng T tối cấp (hyperacute T).
Cùng quay lại với các trường hợp lâm sàng:
Trường hợp 1:
Heart rate/rhythm: nhịp xoang bình thường
Electrical conduction: bình thường
Axis: trung gian
R wave size/progression: tiến triển sóng R bình thường ngoại trừ V3
Tension: Không có phì đại cơ tim
ST/T: Không có thay đổi nào ngoại trừ toàn bộ phức hợp đảo ngược trong V3.
Ý kiến: Điện cực V3 bị mắc nhầm, máy đọc là NMCT thành trước, ECG được lặp lại và xét nghiệm bình thường, bệnh nhân được cho xuất viện.
Trường hợp 2:
H: rung nhĩ mới xuất hiện
E: các khoảng thời gian bình thường A: trục trái do nhồi máu vùng dưới
R: sóng R tiến triển nghèo nàn với sóng Q phía trước và sự chuyển tiếp chuyển từ V4 sang V6, và mất sóng R ở các đạo trình chi
T: không phì đại
S: không có sóng T tối cấp, sóng T âm ở thành bên
Ý kiến: kiểu nhồi máu không cấp tính lan rộng, tương ứng với một tháng có các triệuchứng CHF. Giảm động toàn bộ trên echo với EF 25%. Chụp MRI tim được chẩn đoán amyloid, biểu hiện cổ điển với rung nhĩ, điện áp thấp và mô hình giả nhồi máu cơ tim
Trường hợp 3:
H: nhịp nhanh xoang
E: dẫn truyền bình thường A: trục bình thường
R: mất sóng R trước V1-4 mới xuất hiện, chuyển tiếp từ V4 sang V5; có lại sóng R ở thành dưới sau NMCT thành dưới cũ
T: LVH
S: ST chênh lên ở thành trước mới và đảo ngược sóng T ở thành bên đối xứng hơn và sâu hơn so với cơ bản.
Ý kiến: LVH có thể tạo ra tiến triển sóng R nghèo nàn và đảo ngược sóng T ở thành bên, nhưng ở đây sự tiến triển sóng R nghèo nàn là do mất sóng R cấp tính kèm theo ST chênh lên mới và đảo ngược sóng T sâu hơn. Vì vậy, đây là LVH cộng với OMI. Phòng thí nghiệm Cath được kích hoạt: 95% LAD tắc, Trop I tăng từ 1.800 lên 9.000.
Điện tâm đồ xuất viện có sự xuất hiện lại của sóng R và sóng T tái tưới máu ở các đạo trình trước, và sóng T đảo ngược với mức cơ bản ở thành bên.
Trường hợp 4:
H: nhịp chậm xoang
E: LAFB cũ và sóng U (thấy rõ nhất ở các đạo trình dưới) A: trái
R: sự mất tiến triển mới của sóng R, bao gồm sóng Q phía trước và điểm chuyển tiếp ở V6
T: không phì đại
S: ST chênh lên tối thiểu aVR / V1-2, sóng T tăng âm V1-4, và ST chênh xuống ở thành bên kích hoạt khi troponin I ban đầu trả kết quả là 150, lặp lại điện tâm đồ không có biến đổi. Cath: 99% tắc LAD đoạn gần, troponon đỉnh 50.000.
ECG xuất viện : mất sóng R trước, sóng T tái tưới máu.
Trường hợp 5:
H: nhịp nhanh xoang
E: dẫn truyền bình thường A: trái
R: sóng R tiến triển nghèo nàn với mất sóng R ở các chuyển đạo trước tim và mất sóng R ở thành dưới với phức bộ QRS phân mảnh
T: không phì đại
S: ECG ban đầu có ST chênh lên nhẹ V2-3 và sóng T tối cấp ở V2-5, mất đi ở ECG thứ hai
Ý kiến : mất sóng R có thể là cũ nhưng chắc chắn không phải là “bình thường”, nhưng sóng T tối cấp cho thấy tắc mạch vành cấp tính (T / QRS ở V4 >> 0,36), và được xác nhận thêm bởi sự thay đổi động của chúng. Đau ngực được cải thiện với ASA và nitro, troponin lần 1 là 75, lặp lại điện tâm đồ:
Sóng T đảo ngược ở thành trước và dưới biểu thị sự tái tưới máu của tắc LAD (nhưng không thể là Wellens vì mất sóng R). Được xác nhận là “NSTEMI”. Cath ngày hôm sau: 99% tắc LAD giữa, troponin I đỉnh là 20.000, EF 47%. Chẩn đoán xuất viện “STEMI”, ECG xuất viện cho thấy sóng T tái tưới máu ở thành trước sâu hơn, và bình thường hóa sóng T ở thành dưới.
|
H: Nhịp xoang bình thường E: dẫn truyền bình thường A: trục bình thường
R: diễn tiến sóng R ngược V2-3 với sóng Q nhỏ ở V2 T: không phì đại
S: sóng T tối cấp ở V2-3 (lớn bằng toàn bộ phức bộ QRS), với sóng T đi xuống soi gương ở D III
Ý kiến: có các triệu chứng liên quan với nhiều dấu hiệu tinh vi của tắc LAD, máy tính đọc “bình thường” và được bác sĩ ký tên. Khi troponin I lần đầu có kết quả trả về 100, ECG được lặp lại:
ECG cho thấy sóng QS trong V2. Phòng cath lap được kích hoạt: tắc 100% LAD, troponin đỉnh 8.000. ECG xuất viện : sóng T tái tưới máu
Các nguyên nhân của sóng R tiến triển nghèo nàn là LATE: LAFB / LABB, AMI (cũ hoặc mới), Tension(LVH), Emphysema/ECG lead misplacementTổng kết cho sự tiến triển sóng R nghèo nèn và ghi nhớ “LATE”
- Tiến triển mất sóng R cấp tính có thể là một dấu hiệu của OMI, đặc biệt khi kết hợp với các đặc điểm khác như sóng Q mới, ST chênh lên, sóng T tối cấp và thay đổi soi gương.
