[GIẢI PHẪU SỐ 2] NÁCH

1. GIỚI HẠN

Nách hay vùng nách (regio acillaris) là tất cả phần mềm nằm ở khoảng giới hạn bởi xương cánh tay, khớp vai và vùng đenta ở ngoài, thành ngực và vùng ngực ở trước và trong, vùng vai ở sau. Tất cả tạo nên một khoang gọi là hố nách (fossa axillaris). Có thể coi hố nách như một hình tháp bốn cạnh với bốn thành (trước, sau, trong, ngoài). Đỉnh ở trên và nền ở dưới. Trong hố nách có bó mạch thần kinh từ cổ xuống chi trên.

2. CÁC THÀNH CỦA HỐ NÁCH

2.1. THÀNH NGOÀI (H.3.9).

Gồm có xương cánh tay, cơ nhị đầu cánh tay, cơ quạ cánh tay và cơ đenta. Riêng cơ đenta là cơ có hình dạng giống chữ đenta tạo nên vùng đenta (regio deltoidea) bọc ở ngoài chỏm xương cánh tay và lồi ra ở 3/4 trước vai. Cơ đenta ngăn cách với cơ ngực lớn của vùng ngực ở phía trước bởi rãnh đenta ngực. Khi sai khớp vai (sai kiểu trước – trong) khu đenta bị đổ sụp (dấu hiệu ngù vai) và mất rãnh đenta ngực.

2.1.1. Cơ denta (m. deltoideus) (H.3.1.)

Nguyên ủy: bám ở: Mép dưới gai vai; bờ ngoài mỏm cùng vai; 1/3 ngoài xương đòn.

Bám tận: các thớ cơ tạm tại thành một mảnh gân hình chữ V bám vào lồi củ đanta ở mặt ngoài xương cánh tay.

Động tác: dạng cánh tay, xoay ngoài và xoay trong cánh tay.

2.1.2. Mạch và thần kinh của vùng đenta.

2.1.2.1. Mạch máu. Vùng đenta được cấp máu từ hai nhánh của động mạch nách: động mạch mũ cánh tay trước và động mạch mũ cánh tay sau.

2.1.2.2. Thần kinh nách (n.axillaris) là một ngành cùng của bố sau đám rối thần kinh cánh tay đi cùng với động mạch mũ cánh tay sau chui qua lỗ tứ giác, và vòng quanh cổ phẫu thuật xương cánh tay để phân nhánh vào cơ đenta. Dây nách thường ở dưới mỏm cùng vai 6cm, do đó khi phẫu thuật, để tránh cắt phải thần kinh, người ta thường rạch ở bờ trước trong cơ denta và dưới mỏm cùng vai 6cm. Nếu đứt dây nách, cơ đenta bị liệt và vai bị tê.

2.2. THÀNH TRONG.

Gồm có bốn xương sườn, các cơ gian sườn đầu tiên và phần trên của cơ răng trước. Bọc ngoài cơ là lá mạc mỏng, giữa cơ và lá mạc có động mạch ngực ngoài và dây thần kinh ngực dài.

Cơ răng trước (m. serratus anterior) bám vào mặt ngoài của mười xương sườn đầu tiên và tới bám tận vào bờ sống của xương vai (H.3.9).

Động tác: giữ xương vai áp vào lồng ngực. Nếu tỳ vào lồng ngực, kéo xương vai ra ngoài và ra trước. Nếu tỳ vào xương vai, kéo xương sườn lên và là cơ hít vào.

2.3. THÀNH TRƯỚC

Là vùng ngực (regio pectoralis).

Vùng ngực có bốn cơ xếp thành hai lớp: lớp nông có cơ ngực lớn được bọc trong mạc ngực (fascia pectoralis). Lớp sâu có ba cơ: cơ dưới đòn, cơ ngực bé và cơ quạ cánh tay. Ba cơ này được bọc trong một bao chung là mạc đòn ngực fascia clasipectoralis).

2.3.1. Lớp cơ nông.

2.3.1.1. Cơ ngực lớn (m.pectoralis major) (H.3.1).

Nguyên ủy: Có ba phần:

– Phần đòn (pars clavicularis): bám vào 2/3 trong bờ trước xương đòn.

– Phần ức sườn (pars sternocostalis): bám vào xương ức, sụn sườn 1 đến 6 và xương sườn 5 đến 6.

– Phần bụng (pars abdominalis) bám vào bao cơ thẳng bụng.

Bám tận: vào mép ngoài rãnh gian củ theo hình chữ U (H.3.2).

Thần kinh: Các nhánh cơ ngực (n.n. pectorales) của đám rối cánh tay, các nhánh này tạo nên một quai thần kinh gọi là quai ngực (H.3.7) vòng phía trước động mạch nách. Đây là một mốc quan trọng để tìm động mạch nách.

Động tác: khép cánh tay, xoay trong cánh tay. Nếu tỳ vào xương cánh tay thì nâng lồng ngực và toàn thân lên (trong động tác leo trèo).

2.3.1.2. Mạc ngực (fascia pectoralis) dính ở trên vào xương đòn. Đến bờ trên cơ ngực lớn tách ra hai lá bọc quanh cơ. Sau đó là nông trẽ ra một lá ngang tạo nên mạc nông của nách.

2.3.2. Lớp cơ sâu (H.3.3.).

2.3.2.1. Cơ dưới đòn (m. subclavius).

Nguyên ủy: sụn sườn và xương sườn 1.

Bám tận: rãnh dưới đòn.

Động tác: hạ xương đòn, nâng xương sườn thứ 1.

2.3.2.2. Cơ ngực bé (m.pectoralis minor).

Nguyên ủy: xương sườn 3, 4, 5. Nằm phía dưới cơ ngực lớn.

Bám tận: mỏm quạ xương vai.

Động tác: kéo xương vai xuống. Nếu điểm cố định ở mỏm quạ, cơ góp phần làm nở lồng ngực khi hít vào.

2.3.2.3. Cơ quạ cánh tay (m. coracobrachialis).

Nguyên ủy: đỉnh mỏm quạ.

Bám tận: chỗ nối 1/3 trên và 1/3 giữa mặt trong xương cánh tay.

Động tác: khép cánh tay.

2.3.2.4. Mạc đòn ngực (fascia clauspectoralis).

Phía trên dính vào xương đòn, tách ra bọc cơ dưới đòn rồi hai lá dính vào nhau. Ở đây mạc bị thủng lỗ chỗ để cho động mạch cùng với ngực, các dây thần kinh ngực, tĩnh mạch đầu và mạch bạch huyết đi qua. Đến bờ trên cơ ngực bé, mạc lại tách ra làm hai bao bọc lấy cơ này. Sau đó là nông phía trước dính vào tổ chức dưới da ở nền nách tạo nên dây treo nách. Lá sâu sẽ quặt ra sau, đi phía trước cơ lưng rộng, cơ tròn lớn để gắn vào xương vai tạo nên mạc sâu của nách (H.3.10).

2.4. THÀNH SAU

Là vùng vai (regio scapularis) (H.3.4, 3.5, 3.7).

Gồm có năm cơ: dưới vai, trên gai, dưới gai, tròn bé, tròn lớn. Ngoài ra còn có đầu dài cơ tam đầu, cơ thang, cơ lưng rộng đi từ lưng tới.

2.4.1. Cơ dưới vai (m. subscapularis) (H.3.5)

Nguyên ủy: hố dưới vai.

Bám tận: củ nhỏ xương cánh tay.

Động tác: xoay cánh tay vào trong.

2.4.2. Cơ trên gai (m. supraspinatus) và cơ dưới gai (m. infraspinatus) (H.3.4).

Nguyên ủy: hố trên gai và hố dưới gai.

Bám tận: củ lớn xương cánh tay.

Động tác: dạng cánh tay và xoay ngoài cánh tay.

2.4.3. Cơ tròn bé (m. teres minor).

Nguyên ủy: 1/2 trên bờ ngoài xương vai.

Bám tận: củ lớn xương cánh tay.

Động tác: dạng cánh tay và xoay ngoài cánh tay.

2.4.4. Cơ tròn lớn (m.teres major)

Nguyên ủy: góc dưới và nửa dưới bờ ngoài xương vai.

Bám tận: mép trong rãnh gian củ.

Giữa hai cơ tròn có một khoang gọi là tam giác các cơ tròn (H.3.4.).

Động tác: khép cánh tay và nâng xương vai.

2.4.5. Cơ lưng rộng (m. latissimus dorsi).

Nguyên ủy: phần dưới cột sống.

Bám tận: đáy rãnh gian củ.

Động tác: kéo cánh tay vào trong và ra sau.

2.4.6. Đầu dài cơ tam đầu cánh tay (m. triceps brachii – caput longum).

Từ vùng cánh tay sau lên bám vào củ dưới ổ chảo xương vai, có phần dài cơ tam đầu chia tam giác các cơ tròn thành hai phần: bên ngoài là lỗ tứ giác có động mạch mũ sau và thần kinh nách chui qua, bên trong là lỗ tam giác vai tam đầu có động mạch dưới vai đi qua (H.3.4) và (H.3.5).

Đầu dài này còn giới hạn với xương cánh tay và cơ tròn lớn lỗ tam giác cánh tay tam đầu, có động mạch cánh tay sâu và thần kinh quay đi qua.

Động tác: duỗi cẳng tay.

Tất cả các cơ tạo nên các thành của hố nách (trừ phần dài cơ tam đầu cánh tay) đều do các nhánh bên của đám rối thần kinh cánh tay chi phối.

2.5. ĐỈNH. Đỉnh nách là khe sườn đòn, nằm giữa xương đòn và xương sườn 1.

2.6. NỀN

Có bốn lớp, từ nông vào sâu là (H.3.10):

– Da: mềm, có nhiều lông và tuyến mồ hôi.

– Tổ chức tế bào dưới da: có nhiều mỡ.

– Mạc nông: căng từ cơ ngực lớn đến cơ lưng rộng.

– Mạc sâu: là lá sâu của mạc đòn ngực.

3. CÁC THÀNH PHẦN TRONG HỐ NÁCH

Gồm các tổ chức mỡ, đám rối thần kinh cánh tay, động mạch và tĩnh mạch nách, các hạch hạch huyết.

3.1. ĐÁM RỐI CÁNH TAY (plexus brachialis).

3.1.1. Cấu tạo:

Đám rối cánh tay được cấu tạo bởi nhánh trước của các dây thần kinh gai sống từ cổ IV đến ngực I. Dây cổ V nối với cổ IV và cổ VỊ tạo thành thân trên (truncus superior), dây cổ VII tạo thành thân giữa (truncus medius), dây cổ VIII và dây ngực I tạo thành thân dưới (truncus inferior), ba thân này lại chia ra ngành trước và ngành sau. Ngành trước của thân trên và thân giữa tạo nên bỏ ngoài (fasciculus lateralis), ngành trước thân dưới tạo nên bó trong (fasciculus medialis), ngành sau của ba thân tạo nên bó sau (fasciculus posterior) (H.3.6). Đám rối thần kinh cánh tay cho các nhánh bên tách ra từ các thân hoặc các bó để vận động cho các cơ của hố nách.

3.1.2. Các ngành cùng.

3.1.2.1. Bỏ ngoài tách ra hai nhánh cùng là:

– Dây thần kinh cơ bì (n. musculocutaneus).

– Rễ ngoài thần kinh giữa (n. medianus – radix lateralis).

3.1.2.2. Bó trong tách bốn nhánh:

– Rễ trong thần kinh giữa (n. medianus – radix medialis).

– Dây thần kinh trụ (n. ulnaris).

– Dây thần kinh bì cánh tay trong (n. cutaneus brachii medialis).

– Dây thần kinh bì cẳng tay trong (n. cutaneus antebrachii medialis).

3.1.2.3. Bó sau tách hai nhánh:

– Dây thần kinh nách (n. axillaris). 

– Dây thần kinh quay (n. radialis).

3.2. ĐỘNG MẠCH NÁCH (arteria axillaris).

3.2.1. Nguyên ủy, đường đi, tận cùng. Động mạch nách do động mạch dưới đòn đổi tên khi chui qua khe sườn đòn ở điểm giữa bờ sau xương đòn.

Đến bờ dưới cơ ngực lớn đổi tên thành động mạch cánh tay xuống vùng cánh tay (H.3.8). Hướng đi của động mạch nách theo một đường nối từ điểm giữa xương đòn đến giữa nếp gấp khuỷu khi tay để dang 90° với thân mình.

Ở người Việt Nam, nguyên ủy động mạch nách hơi ở phía trong điểm giữa bờ sau xương đòn. Đường kính động mạch nách ngang dưới bờ sau xương đòn là 6,36 mm.

3.2.2. Liên quan (H.3.7).

Tĩnh mạch nách luôn luôn đi phía trong động mạch. Còn đối với đám rối thần kinh cánh tay thì cơ ngực bé chạy ngang phía trước động mạch và chia động mạch làm ba đoạn.

– Đoạn trên cơ ngực bé: các thần kinh nằm phía ngoài động mạch. Khi ba thân tạo nên ba bó thì các bó này quay chung quanh động mạch.

– Đoạn sau cơ ngực bé: các nhánh cùng bắt đầu tách ra từ các bó.

Ngoài động mạch có dây cơ bì, trước động mạch có dây giữa, trong động mạch có dây trụ, dây bì cánh tay trong và dây bì cẳng tay trong, sau động mạch có dây quay và dây nách.

– Đoạn dưới cơ ngực bé: các dây thần kinh tách xa dần động mạch. Chỉ còn dây giữa đi phía trước ngoài động mạch để xuống cánh tay.

Động mạch nách chạy chếch xuống dưới ra ngoài, dọc theo phía trong cơ quạ cánh tay; do đó cơ này còn gọi là cơ tùy hành của động mạch nách.

3.2.3. Các ngành bên. Có sáu ngành bên (H.3.8.)

– Động mạch ngực trên (a. thoracica suprema) cho các nhánh vào các cơ ở ngực.

– Động mạch cùng với ngực (a. thoracoacromialis) chui qua mạc đòn ngực cho bốn nhánh cùng: Nhánh cùng vai (ramus acromialis); Nhánh đòn (ramus clavicularis); Nhánh đenta (ramus deltoideus); Các nhánh ngực (rami pectorals).

– Động mạch ngực ngoài (a. thoracica lateralis) chạy vào thành bên ngực, cho các nhánh vú ngoài (rami mammarii laterals).

– Động mạch dưới vai (a. subscapularis) chui qua lỗ tam giác vai tam đầu chia làm hai nhánh: động mạch ngực lưng (a, thoracodorsalis); Động mạch mũ vai (a. circumflexa scapulae) (trong trường hợp động mạch dưới vai phân nhánh sớm thì thành phần đi qua lỗ tam giác vai tam đầu là động mạch mủ vai).

– Động mạch mũ cánh tay trước (a. circumflexa humeri anterior).

– Động mạch mũ cánh tay sau (a. circumflexa humeri posterior) đi cùng với dây thần kinh nách qua lỗ tứ giác để vào vùng đenta.

Các động mạch mũ nối nhau ở cổ phẫu thuật xương cánh tay.

3.2.4. Vòng nối động mạch (H.3.8).

– Vòng nối quanh vai: do sự tiếp nối giữa động mạch dưới vai với động mạch vai trên và vai xuống của động mạch dưới đòn.

– Vòng nối quanh ngực: do động mạch ngực ngoài, động mạch cùng với ngực nối với động mạch ngực trong, động mạch gian sườn trên của động mạch dưới đòn.

– Vòng nối với động mạch cánh tay: do động mạch mũ cánh tay trước nối với động mạch mũ cánh tay sau và động mạch cánh tay sâu của động mạch cánh tay.

Hai vòng nối trên không tiếp nối với vòng nối dưới nên thắt động mạch nách ở khoảng giữa động mạch mũ và động mạch dưới vai rất nguy hiểm.

Các dạng nhánh bên của động mạch nách ở người Việt Nam rất thay đổi; dạng điển hình các nhánh bên có thân riêng 12,3%; dạng động mạch dưới vai và động mạch mũ cánh tay chung thân 50%; dạng các nhánh mũ cánh tay, dưới vai, ngực ngoài và cánh tay sau chung thân với nhau gọi là thân nách 8,7%. Sự chung thân ở các nhánh bên của động mạch nách ở phái nữ nhiều hơn phái nam và ở người Việt Nam nhiều hơn ở người phương Tây.

3.3. TĨNH MẠCH NÁCH (Đena axillaris).

Có một tĩnh mạch nách đi phía trong động mạch nách nhận các ngành bên là các tỉnh mạch kèm các ngành động mạch. Ngoài ra còn nhận hai tĩnh mạch nông là tĩnh mạch đầu và mạch nền.

3.4. HẠCH BẠCH HUYẾT

Gồm có:

– Nhóm cánh tay: nhận bạch huyết từ cánh tay.

– Nhóm ngực: nhận bạch huyết ở khu vai, ngực.

– Nhóm vai: nhận bạch huyết ở khu vai.

Bạch huyết của cả ba nhóm trên đổ về nhóm trung ương và nhóm dưới đòn (tổng cộng thành 5 nhóm) rồi sau cùng đổ về tĩnh mạch dưới đòn. Bạch huyết hai bên phải trái có thể nối với nhau.

 

Nguồn: Bài giảng Giải phẫu học – Chủ biên: Nguyễn Quang Quyền

Xem tất cả các bài giải phẫu tại: https://ykhoa.org/category/chuyen-nganh-y-2/y-hoc-co-so/giai-phau