Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
TIỂU ĐÊM (NOTURIA): KHÔNG CHỈ LÀ BỆNH TIẾT NIỆU
Định nghĩa
Hội tiểu tự chủ quốc tế (International Continence Society) định nghĩa tiểu đêm là sự phàn nàn về việc phải thức dậy 1-2 lần vào ban đêm để đi tiểu. Trước và sau khi thức dậy để đi tiểu, người bệnh đều có ý định đi ngủ. Nôm na là việc đi tiểu làm gián đoán việc đi ngủ. Ví dụ nếu tôi phải dậy lúc 3h để đi làm thì việc tôi dậy đi tiểu lúc 3h đêm thì không coi là tiểu đêm.
Nhiều người làm ca đêm ngủ ban ngày thì việc dậy lúc ngủ ban ngày cũng được coi là tiểu đêm.
Định nghĩa là 1-2 lần, tuy nhiên thường từ 2 lần trở lên mới có ý nghĩa lâm sàng vì ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống người bệnh. (Thực tế có những người dậy 4-5 lần đi tiểu 1 đêm mà họ vẫn thấy “bình thường”)
Nghiên cứu cho thấy những hiểu lầm về bệnh từ cả phía người bệnh và bác sỹ. Một nghiên cứu ở Đài Loan cho thấy chỉ có 25% phụ nữ tiểu đêm đi khám, số còn lại cho rằng đó là bệnh tuổi già. Trong số những người đi khám, chỉ 63% được điều trị.
Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh khoảng 60% ở người trên 70 tuổi và khoảng 15-20% ở người 20-40 tuổi. Ở người trẻ, nữ bị nhiều hơn nam.
Tiểu đêm ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống và chất lượng giấc ngủ. Bên cạnh đó rất nhiều nghiên cứu chỉ ra tiểu đêm liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong. Có thể do liên quan đến ngã, gãy xương đùi (do dậy đêm đi tiểu) hoặc giảm chất lượng giấc ngủ gây ra tăng tỷ lệ tử vong. Tiểu đêm cũng liên quan đến rất nhiều bệnh làm tăng tỷ lệ tử vong như: tăng sinh tuyến tiền liệt, ung thư tuyến tiền liệt, đái tháo đường, hội chứng chuyển hoá, … Nôm na là người bị tiểu đêm thì nguy cơ tử vong cao hơn người không tiểu đêm.
====================
Sinh lý arganine vasopressin (AVP) và sự sản xuất nước tiểu
AVP là hormone ở trung tâm cân bằng nước. Nó cân bằng áp lực thẩm thấu của huyết thanh bằng cách điều hoà thải nước qua nước tiểu. Ví dụ mất nước gây tăng áp lực thẩm thấu sẽ hoạt hoá receptor cảm nhận áp lực thẩm thấu ở vùng dưới đồi dẫn đến giải phóng AVP ở vùng sau của tuyến tùng. AVP tác dụng trên ống lượn xa và ống góp của thận để kích thích các kênh aquaporins trên màng tế bào làm tăng tính thấm với nước. Do đó, AVP làm tăng tái hấp thu và giảm lượng nước tiểu, giảm áp lực thẩm thấu huyết thanh. Nếu không có AVP, nước không được tái hấp thu và sự lợi tiểu diễn ra. Một số yếu tố kháng AVP gây lợi tiểu như prostaglandine E2, atrial natriuretic peptite (ANP), tăng calci máu, hạ kali máu và lithium.
Sự bài tiết AVP được điều hoà bởi áp lực thẩm thấu huyết thanh. Tuy nhiên, ban ngày AVP có thể thay đổi một cách tự nhiên (không do thay đổi áp lực thẩm thấu huyết thanh). Ở người lớn không có tiểu đêm, AVP cao nhất vào ban đêm. Tuy nhiên ở người lớn có đa niệu đêm thì AVP không tăng cao ban đêm như thế. AVP có vai trò then chốt trong điều hoà bài tiết nước tiểu nên là mục tiêu của điều trị tiểu đêm.
====================
Nguyên nhân tiểu đêm
Đa yếu tố, không chỉ là bệnh tiết niệu mà là bệnh của thận hay bệnh hệ thống. Nguyên nhân có thể chia theo nhóm: tăng bài niệu, giảm dung tích bàng quang, do rối loạn giấc ngủ hoặc phối hợp nhiều nguyên nhân.
• Đa niệu toàn bộ
Đa niệu toàn bộ là sự tăng bài tiết nước tiểu cả ngày lẫn đêm dẫn đến đái nhiều lần cả ngày lẫn đêm.
Nguyên nhân bao gồm đái tháo đường, đái tháo nhạt không kiểm soát, chứng khát nhiều. Đái tháo nhạt có thể do giảm tiết AVP (đái tháo nhạt trung ương) hoặc giảm sự nhạy cảm của thận với AVP (đái tháo nhạt do thận). Nguyên nhân của đái tháo nhạt thận bào gồm tăng canxi máu, bệnh thận mãn tính hoặc do thuốc (lợi tiểu, chẹn tái hấp thu serotonin có chọn lọc, chẹn kênh canxi, tetracyclines và lithium). Chứng khát nhiều là sự uống nước quá mức do tâm lý hoặc bất thường về cơ chế khát.
• Đa niệu đêm
Đa niệu đêm là sự tăng bài tiết nước tiểu ban đêm. Có thể chỉ ban đêm hoặc cả ngày lẫn đêm. Đa niệu đêm xảy ra ở bệnh nhân có tăng ANP (Không phải AVP nha). Ví dụ ở hội chứng ngưng thở khi ngủ (Obstructive sleep apnea, OSA), suy tim sung huyết (congestive heart failure, CHF), phù ngoại vi (suy tĩnh mạch, CHF, suy gan, bệnh thận mạn tính), rối loạn nhịp ngày đêm AVP, uống quá nhiều nước buổi tối và bệnh nhân đang dùng lợi tiểu.
Một số cơ chế:
• Hội chứng ngưng thở khi ngủ=> giảm oxy máu và co mạch phổi=> giãn nhĩ phải và tăng giải phóng ANP => tăng mức lọc cầu thận bằng cách giãn tiểu động mạnh đi và ức chế tái hấp thu natri.
Bệnh nhân phù chi dưới tối nằm thì nước gian bào được tái phân phối vào mạch máu=> đến thận=> tăng tiểu đêm
Người rối loạn nhịp ngày đêm AVP=> giảm AVP ban đêm=> tiểu đêm
• Giảm dung tích (sức chứa) bàng quang
Giảm dung tích bàng quang có thể do thể tích bàng quang nhỏ hoặc do kích thích đi tiểu được tạo ra với một lượng nhỏ nước tiểu. Nguyên nhân: tăng sinh tuyến tiền liệt, bàng quang thần kinh, tăng co cơ bàng quang ban đêm vô căn trong bệnh cảnh bàng quang tăng hoạt (OAB), viêm bàng quang, ung thư bàng quang, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, sa sinh dục, mệt mỏi, hoặc do thuốc (beta blockers).
• Rối loạn giấc ngủ
Mối liên quan giữa rối loạn giấc ngủ và tiểu đêm từ cả 2 phía. Tiểu đêm ảnh hưởng đến giấc ngủ và rối loạn mất ngủ cũng có thể dẫn đến tiểu đêm. Nhiều người có thói quen cứ dậy là đi tè.
• Phối hợp nhiều bệnh
Khoảng 36% bệnh nhân tiểu đêm có cả đa niệu đêm và giảm dung tích bàng quang.
==========
Đánh giá tiểu đêm
Bác sỹ nên chủ động hỏi về tiểu đêm vì nó liên quan đến rất nhiều bệnh và thường ít được bệnh nhân kể. Chúng ta cần chú ý đến số lần tiểu đêm, lượng nước uống vào, rối loạn tiểu tiện, béo phì, ngáy, phù ngoại vi, rối loạn giấc ngủ, tiền sử bệnh, thuốc đang dùng …
Nhật ký đi tiểu (Frequency volume chart, FVC)
Cái này có 2 cột
Thời gian ======= Số lượng=======
==========================
FVC thường được đo trong 3 ngày để đảm bảo độ chính xác. Đây là công cụ khá qua trọng để đánh giá: số lần tiểu, lượng nước tiểu 24h/ ban ngày/ ban đêm; lượng nước tiểu đi mỗi lần nhiều hay ít, cao nhất là bao nhiêu. Đa niệu toàn bộ khi nước tiểu 24h > 40mL/kg.
• ANV: actual number of nightly voids: số lần tiểu đêm thực sự, trừ đi lần đi tiểu buổi sáng => Đánh giá chính xác tần suất đi tiểu đêm
• MVV: maximum voided volume: Lượng nước tiểu lớn nhất trong các lần đi tiểu (dung tích (sức chứa) của bàng quàng) => MVV nhỏ=> giảm dung tích bàng quang
• NPI: nocturnal polyuria index: chỉ số đa niệu đêm = NUV/ tổng lượng nước tiểu 24. =>
Npi>20-30%=> đa niệu đêm (chỉ số này phụ thuộc vào tuổi)
>65 tuổi: NPi >33%=> nocturia (một số tác giả đề xuất tỷ lệ này là 53%)
<25 tuổi: Npi > 20% => nocturia
• NUV: nocturnal urine volume: Lượng nước tiểu ban đêm, bao gồm cả lần tiểu đầu tiên vào buổi sáng =>
Chẩn đoán đa niệu đêm:
• NUV> 0.9mL/min
• NUV> 6.4 mL/kg
NUV>MMV => nocturia
NUV< MMV mà vẫn nocturia => giảm dung tích bàng quang ban đêm
Còn 1 vài chỉ số nữa nhưng rắc rối nên mình không đưa vào.
====================
Ngoài ra đánh giá nước tiểu 10 thông số, chức năng thận và các bệnh liên quan giúp chẩn đoán nguyên nhân và cơ chế gây tiểu đêm.
Mức độ tiểu đêm có thể đánh giá bằng bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan đến tiểu đêm (N-QoL): đánh giá ảnh hưởng đến giấc ngủ, năng lượng, sự phiền toái và chất lượng cuộc sống chung.
Advertisement
====================
Quản lý tiểu đêm
• Chiến lược chung: giảm nước uống buổi tối, đi tiểu trước khi đi ngủ, thay đổi chế độ ăn uống (giảm rượu bia, cà phê)
Chương trình thay đổi lối sống giúp người bệnh có hiểu biết cơ bản về chơ chế bài tiết nước tiểu, lời khuyên về chế độ uống nước, sinh hoạt cũng giúp cải thiện tiểu đêm. Với một số bệnh nhân phải có điều trị chuyên biệt.
• Đa niệu đêm:
Demopression
Lợi tiểu vào buổi chiều
NSAIDs
Thở liên tục áp lực dương CPAP với bệnh nhân có hội chứng ngưng thở khi ngủ
Tất áp lực và nâng cao chân vào buổi tối với bệnh nhân phù ngoại vi
• Giảm dung tích bàng quang: nói chung là kính chuyển bác sỹ tiết niệu
Thay đổi hành vi: tập cơ sàn chậu, tập nhịn tiểu/ kháng muscarinic/ kích thích beta 3 giao cảm/ kích thích thần kinh chày sau, tiêm botox, đặt máy kích thích thần kinh cùng với bệnh nhân có bàng quang tăng hoạt
Chẹn alpha-1 giao cảm/ ức chế phosphodiesterase/ ức chế 5-alpa reductase/ phẫu thuật với bệnh nhân có tăng sinh tuyến tiền liệt
• Đa niệu toàn bộ
Hạn chế uống nước và điều trị tâm lý với bệnh nhân có chứng khát nhiều do tâm lý
Desmopressin với bệnh nhân có đái tháo nhạt trung ương
Dừng các thuốc gây ra đái tháo nhạt thận mắc phải
Lợi tiểu thiazide và indomethacin ở bệnh nhân đái tháo nhạt thận một phần
Kiểm soát đường huyết
Rối loạn giấc ngủ
Liệu pháp hành vi: đi ngủ theo giờ
Melatonin
Thuốc ngủ
Phối hợp nhiều nguyên nhân: điều trị phối hợp
=================
• Desmopressin
Là chất tổng hợp tương tự AVP=> tăng tái hấp thu nước, giảm bài niệu. Đây là thuốc chính điều trị tiểu đêm. Liều tối thiểu là 25microgram. Hiệu quả của Desmopressin có thể kéo dài 1 năm sau đợt điều trị. Phụ nữ cso vẻ nhạy cảm với Desmopressin hơn đàn ông.
Tác dụng phụ cần lưu ý của Desmopressin là hạ natri máu, đặc biệt bệnh nhân trên 65 tuổi. Do đó mức nền natri máu nên được kiểm tra trước khi điều trị. Lần đầu điều trị hoặc khi tăn liều nên kiểm tra natri máu sau 1 tuần, sau đó 1 tháng.
====================
Nguồn: https://www.nature.com/articles/nrurol.2016.134
Link bài viết: https://www.facebook.com/groups/ylamsang/permalink/1188585104920779/
Cảm ơn tác giả Đỗ Bảo Ngọc đã chia sẻ bài viết cho Diễn đàn Y Khoa!
