Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
New 2020: Khuyến cáo mới nhất về quản lý bệnh não gan theo Hội gan mật Châu Âu- European Association for the Study of the Liver – EASL 2020
Bệnh não gan là tình trạng rối loạn chức năng não do suy giảm chức năng gan và/hoặc shunt cửa- chủ, là một biến chứng nặng, thường gặp ở cả hai trường hợp suy gan cấp và bệnh gan mạn. Biểu hiện lâm sàng HE gồm những bất thường tâm lý- thần kinh từ những thay đổi dưới lâm sàng (giảm nhận thức nhẹ) đến tình trạng nặng, lơ mơ hay hôn mê.
1. Tần suất và dịch tễ học
• Tần suất bệnh não gan lâm sàng (overt HE) tại thời điểm chẩn đoán xơ gan # 10-14%, 16-21% ở bệnh nhân xơ gan mất bù và 10-50% bệnh nhân có đặt TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt). Nguy cơ phát triển bệnh não gan lâm sàng lần đầu # 25%/5 năm sau chẩn đoán xơ gan, phụ thuộc vào các yếu tố như bệnh não gan dưới lâm sàng (mHE), HE độ 1, đái tháo đường, hạ natri máu và viêm gan C.
• Tần suất bệnh não gan dưới lâm sàng (minimal hepatic encephalopathy (mHE) ở bệnh nhân xơ gan # 20-80%.
• Nguy cơ tái phát sau 1 năm ở bệnh nhân với OHE trước đó # 42%.
2. Phân loại HE: (về phần phân loại mới tôi sẽ không trình bày bởi không phải cơ sở y tế nào cũng có test đánh giá chức năng thần kinh- tâm lý. Phần này là phân loại cũ, tuy có sự khác biệt chút về bệnh não gan dưới lâm sàng và bệnh não gan tiềm ẩn)
• HE xảy ra phần lớn ở bệnh nhân xơ gan, tiếp theo là suy gan cấp hoặc bệnh nhân có shunt cửa-chủ không bệnh gan.
• HE thường được phân loại thành OHE (bệnh não gan lâm sàng) và mHE (bệnh não gan dưới lâm sàng: chỉ được xác định qua test đánh giá chức năng thần kinh-tâm lý, không biểu hiện lâm sàng).
3. Quản lý bệnh não gan:
a. Chẩn đoán bệnh não gan lâm sàng: sơ đồ tiếp cận chẩn đoán (hình đính kèm)
• Chẩn đoán bệnh não gan là một thách thức trên lâm sàng, nhất là bệnh não gan tiềm ẩn/dưới lâm sàng (covert/minimal forms).
• Những bệnh nhân không có yếu tố thúc đẩy của bệnh não gan, chẩn đoán có thể khó khăn hơn. Bệnh nhân nghiện rượu có thể khó trong phân biệt giữa HE và hội chứng cai rượu.
• Hình ảnh cắt lớp sọ não được thực hiện ở bệnh nhân với chẩn đoán không rỏ ràng và nhất là bệnh nhân với dấu thần kinh khu trú.
• Đáp ứng điều trị có thể là chìa khóa quan trọng cho chẩn đoán xác định cũng như loại trừ HE. Lâm sàng cải thiện khi nồng độ NH3 giảm => phù hợp HE. Vì vậy khi lâm sàng nhẹ và thang điểm đánh giá chức năng thần kinh-tâm lý hạn chế thì điều trị thử là lựa chọn. Tuy nhiên thời gian cần thiết để xác định đáp ứng điều trị hay không là quan trọng nhất và nếu kéo dài trên 48 giờ làm tăng tỉ lệ tử vong
b. Vai trò nồng độ NH3 trong quản lý HE
• Hướng dẫn của EASL và AASLD không rỏ ràng về vai trò của NH3 ở bệnh nhân HE.
• Một bệnh nhân gợi ý HE nhưng nồng độ NH3 trong giới hạn bình thường=> có thể dùng để loại trừ chẩn đoán HE (vì giá trị dự báo âm tính cao khi NH3 bình thường) (1)
• Bằng chứng tốt nhất về vai trò tiên lượng của NH3 ở HE được ghi nhận ở bệnh nhân suy gan cấp. Nồng độ NH3 >120mcmol/l => bệnh nhân HE có nguy cơ cao tăng áp lực nội sọ và phù não (2) (3) (4).
• Bệnh nhân xơ gan với HE nặng hơn sẽ có nồng độ NH3 cao hơn. Tuy nhiên nồng độ NH3 cao hay thấp không tương quan thuận HE nặng hay nhẹ (1) (5) (6).
• Có một điều thú vị là mức độ tiến triển của bệnh não gan thường kết hợp với nồng độ NH3 thấp ở bệnh nhân xơ gan hơn so với suy gan cấp => gợi ý ngoài NH3 thì những yếu tố khác cũng có vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan.
• Một nghiên cứu tiến cứu cho thấy nồng độ NH3 với cut-off 80 mcmol/l kết hợp nguy cơ cao tử vong bất chấp mức độ nặng HE (7)
4. Tiếp cận điều trị bệnh não gan lâm sàng:
Điều trị HE lâm sàng (OHE) ở bệnh nhân xơ gan bao gồm:
• Đảm bảo hô hấp, ngăn ngừa viêm phổi hít, ổn định huyết động. Bệnh nhân OHE độ III hoặc IV hoặc GCS ≤ 8 sẽ được đặt nội khí quản
• Đánh giá nguyên nhân khác gây rối loạn tri giác. Hỏi về tiền sử động kinh, té ngã, đau đầu. Thăm khám dấu thần kinh khu trú. Chụp CT sọ não tại cấp cứu.
• Xác định và điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy bệnh não gan (nếu có) như: nhiễm trùng, xuất huyết, táo bón, mất nước, thuốc an thần, ngộ độc rượu hoặc rối loạn điện giải
• Điều trị HE
5. Điều trị đặc hiệu bệnh não gan:
Phần lớn liệu pháp điều trị HE tập trung vào sự thay đổi nồng độ NH3. Giảm sản xuất NH3, ngăn ngừa tái hấp thu NH3 từ ruột cùng với kiểm soát nồng độ 2 enzymes glutamine synthase và glutaminase => giảm nồng độ NH3 máu
a. Osmotic laxatives: Non-absorbable disaccharides, lactulose and lactitol là lựa chọn đầu tay ở bệnh nhân HE. Tác dụng phụ của lactulose như tiêu chảy, nôn ói, đầy hơi. Tiêu chảy và nôn ói có thể gây rối loạn điện giải, thậm chỉ thúc đẩy bệnh não gan => thận trọng khởi đầu liều 15-20ml mỗi 12 giờ, mục tiêu đi cầu phân mềm # 2-3 lần/ngày
b. Kháng sinh:
• Rifaximin là một kháng sinh bán tổng hợp, non-aminoglycoside hoạt động chống lại vi trùng đường ruột gram âm, dương, hiếu khí và kị khí. Được sử dụng đường uống, được hấp thu tối thiểu >4% => giảm nguy cơ đề kháng kháng sinh.
• Không cần chỉnh liều ở bệnh nhân suy gan hay suy thận.
• Các bằng chứng cho thấy kết hợp Rifaximin và lactulose hiệu quả hơn lactoluse đơn độc, giảm tỉ lệ tử vong cũng như thời gian nằm viện
c. Probiotics: là môt lợi khuẩn sống giúp cải thiện tình trạng loạn khuẩn cũng như giảm sản xuất NH3 ở ruột. Một tổng quan hệ thống Cochrane cho thấy probiotics cải thiện bệnh não gan lâm sàng, cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm NH3 máu. Tuy nhiên chứng cứ lâm sàng còn thấp cần nghiên cứu thêm (
d. Axid amin phân nhánh (Branched-chain amino acids -BCAA): một tổng quan hệ thống Cochrane gần đây cho thấy BCAA cải thiện lâm sàng OHE, cải thiện mất khối cơ và thúc đẩy tổng hợp protein cơ mặc dù không cải thiện tỉ lệ tử vong. (9)
e. L-ornithine L-aspartate (LOLA): một phân tích gộp sơ bộ gồm 8 nghiên cứu RCT so sánh LOLA với placebo gợi ý LOLA tĩnh mạch cải thiện OHE (10). LOLA uống còn nhiều tranh cãi, AASLD và EASL gợi ý LOLA uống không hiệu quả ở bệnh não gan.
f. Albumin và extracorporeal albumin dialysis (ECAD):
• Albumin là một protein đa chức năng được tổng hợp tại gan, số lượng và chất lượng albumin giảm đáng kể ở bệnh nhân xơ gan.
• Kết hợp albumin với lactulose cho thấy hiệu quả hơn lactulose đơn độc trong điều trị HE (11).
• 2 nghiên cứu RCT cho thấy thẩm tách albumin ngoài cơ thể (ECAD) ở bệnh nhân xơ gan với HE giảm nhanh hơn mức độ nặng HE dù không cải thiện tỉ lệ tử vong (12 (13)
Advertisement
6. Phòng ngừa thứ phát bệnh não gan
• Bệnh nhân xơ gan sau phục hồi bệnh não gan lần đầu có nguy cơ cao tái phát.
• Lactoluse hiệu quả ngăn ngừa OHE tái phát dù không cải thiện về tỉ lệ nhập viện và tỉ lệ tử vong
• Rifaximin kết hợp lactoluse hiệu quả phòng ngừa tái phát cao hơn lactoluse đơn độc cũng như giảm nguy cơ nhập viện do HE.
• Phòng ngừa rifaximin với lactulose kéo dài có thể giảm tỉ lệ nhập viện do HE hoặc do tất cả nguyên nhân đồng thời không tăng tác dụng phụ.
• Gần đây những nghiên cứu RCT về truyền tĩnh mạch albumin kéo dài ở bệnh nhân xơ gan mất bù cho thấy giảm phần lớn biến chứng chính do xơ gan (bao gồm HE) và tỉ lệ tử vong (14)
Nguồn: Supplementary data to this article can be found online at https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.07.013.
Biên dịch: Bs Huỳnh Văn Trung- Nội tiêu hóa gan mật- TTNS&PTNS- Bệnh Viện Tâm Anh TPHCM
Tài liệu tham khảo
1. Drolz A, Jäger B, Wewalka M, Saxa R, Horvatits T, Roedl K, et al. Clinical impact of arterial ammonia levels in ICU patients with different liver diseases. Intensive Care Med 2013;39:1227–1237.
2. Clemmesen JO, Larsen FS, Kondrup J, Hansen BA, Ott P. Cerebral herniation in patients with acute liver failure is correlated with arterial ammonia concentration. Hepatology 1999;29:648–653.
3. Bhatia V, Singh R, Acharya SK. Predictive value of arterial ammonia for complications and outcome in acute liver failure. Gut 2006;55:98–104.
4. Bernal W, Hall C, Karvellas CJ, Auzinger G, Sizer E, Wendon J. Arterial ammonia and clinical risk factors for encephalopathy and intracranial hypertension in acute liver failure. Hepatology 2007;46:1844–1852
5. Ong JP, Aggarwal A, Krieger D, Easley KA, Karafa MT, Lente FV, et al. Correlation between ammonia levels and the severity of hepatic encephalopathy. Am J Med 2003;114:188–193.
6. Kumar R, Shalimar, Sharma H, Prakash S, Panda SK, Khanal S, et al. Persistent hyperammonemia is associated with complications and poor outcomes in patients with acute liver failure. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:925–931
7. Shalimar, Sheikh MF, Mookerjee RP, Agarwal B, Acharya SK, Jalan R. Prognostic role of ammonia in patients with cirrhosis. Hepatology 2019;70:982–994.
8. Dalal R, McGee RG, Riordan SM, Webster AC. Probiotics for people with hepatic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev 2017;2:CD008716
9. Gluud LL, Dam G, Les I, Marchesini G, Borre M, Aagaard NK, et al. Branched-chain amino acids for people with hepatic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev 2017;5:CD001939
10. Bai M, Yang Z, Qi X, Fan D, Han G. L-ornithine-L-aspartate for hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastroenterol Hepatol 2013;28:783–792
11. Sharma BC, Singh J, Srivastava S, Sangam A, Mantri AK, Trehanpati N, et al. Randomized controlled trial comparing lactulose plus albumin versus lactulose alone for treatment of hepatic encephalopathy. J Gastroenterol Hepatol 2017;32:1234–1239
12. Hassanein TI, Tofteng F, Brown RS, McGuire B, Lynch P, Mehta R, et al. Randomized controlled study of extracorporeal albumin dialysis for hepatic encephalopathy in advanced cirrhosis. Hepatology 2007;46: 1853–1862.
13. Bañares R, Nevens F, Larsen FS, Jalan R, Albillos A, Dollinger M, et al. Extracorporeal albumin dialysis with the molecular adsorbent recirculating system in acute-on-chronic liver failure: the RELIEF trial. Hepatology 2013;57:1153–1162.
14. Caraceni P, Riggio O, Angeli P, Alessandria C, Neri S, Foschi FG, et al. Longterm albumin administration in decompensated cirrhosis (ANSWER): an open-label randomised trial. Lancet 2018;391:2417–2429
Cảm ơn tác giả Huỳnh Trung đã chia sẻ nội dung này trên Diễn đàn Y Khoa!
Nguồn: Huỳnh Trung
Nguồn: Huỳnh Trung
