NEW 2022: QUẢN LÝ BIẾN CHỨNG Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN- Hội gan mật Ấn Độ 2022- Indian National Association for Study of the Liver

Vạn Việt Trường 07/02/2023 Diễn đàn Y khoa 43 Lượt xem

Chia sẻ

Rate this post

NEW 2022: QUẢN LÝ BIẾN CHỨNG Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN- Hội gan mật Ấn Độ 2022- Indian National Association for Study of the Liver

Bs Huỳnh Văn Trung- Nội tiêu hoá gan mật- Trung tâm nội soi và phẫu thuật nội soi- Bệnh viện Tâm Anh TPHCM

1. Báng bụng:

· Báng bụng là tình trạng tích tụ dịch bất thường trong khoang màng bụng. Khoảng 85% báng bụng do xơ gan, 15% do nguyên nhân khác. 15% bệnh nhân báng bụng tử vong trong 1 năm sau chẩn đoán và 44% trong 5 năm tiếp theo.

· Hạn chế muối <88 mEq [2000 mg]/ngày được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân báng bụng do tăng áp cửa. Mục tiêu điều trị thải Natri niệu >78mEq/ngày. Hạn chế dịch chỉ khuyến cáo ở bệnh nhân Natri máu <120mEq/l. Khoảng10-15% bệnh nhân xơ gan báng bụng có Natri niệu nguyên phát >78mEq/ngày

· Khuyến cáo về truyền albumin sau tháo dịch báng lượng lớn cũng tương tự Hội gan mật Hoa Kỳ (AASLD) 8-10g albumin cho mỗi lít dịch tháo.

· Kết hợp midodrine nhằm duy trì huyết áp động mạch trung bình và cải thiện đáp ứng lợi tiểu có thể được xem xét, tuy nhiên thận trọng tác dụng phụ tăng huyết áp, tim nhanh và chi phí cao khi sử dụng lâu dài

2. Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát:

· Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát khi bạch cầu đa nhân trung tính dịch báng (PMNL) ³ 250 tế bào/mm3. Những trường hợp bạch cầu đa nhân trung tính dịch báng <250/mm3 nhưng có dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng=> kháng sinh cũng sẽ được phòng ngừa cho đến khi có kết quả cấy dịch báng

· Kháng sinh thường được sử dụng như ceftriaxone 2g intravenously i.v. q12h hoặc cefotaxime 2g i.v. q8h hoặc tùy theo tình trạng đáp ứng kháng sinh tại cơ sở y tế.

· Kết hợp truyền Human albumin (1.5 g per kg IV trong vòng 6 giờ chẩn đoán SBP và 1 g per kg IV ngày thứ 3) nhằm ngăn ngừa tổn thương thận cấp.

· Sau khi hồi phục, bệnh nhân viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát sẽ được phòng ngừa lâu dài với norfloxacin hoặc sulfamethoxazole/ trimethoprim (ít hơn). Nghiên cứu cũng cho thấy rifaximin hiệu quả cho cả phòng ngừa nguyên phát lẫn tái phát viêm phúc mạc mạc nhiễm khuẩn (SBP)

3. Hạ natri máu: (hình 5 đính kèm)

· Hạ natri máu là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan báng bụng phần lớn không triệu chứng, các trường hợp hạ natri máu nặng (<110mmol/l) hoặc hạ nhanh có thể biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Các nguyên nhân khác như suy thượng thận, nhược giáp cần được loại trừ

· Hạn chế dịch khi Natri máu <120mmol/l

· Tần suất các biến chứng như: tổn thương thận cấp, suy hô hấp cấp, rối loạn đông máu, SBP, mất bù cấp, và HCC thường gặp ở bệnh nhân hạ Natri máu hơn

· Quản lý hạ natri máu gồm: ngưng ức chế beta, lợi tiểu, điều chỉnh đúng thể tích nội mạch. Tầm soát nguyên nhân khác như nhược giáp và suy thương thận.

· Truyền albumin máu là điều trị cơ bản ở bệnh nhân hạ natri máu. Ở bệnh nhân hạ natri máu nặng <110 mmol/l hoặc có triệu chứng co giật, hôn mê => điều chỉnh nhanh với natri ưu trương.

· Vaptans là một thuốc đối kháng thụ thể vasopressin được sử dụng điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân suy tim. Vaptans cũng có thể được dùng để điều chỉnh natri máu ở bệnh nhân xơ gan, tuy nhiên nguy cơ tái phát sau ngưng thuốc. Vài tác dụng phụ như: buồn nôn, khát nước, khô miệng, tiểu nhiều lần, chảy máu tiêu hoá

· Điều chỉnh Natri máu >12mmol/l/ngày có thể gây huỷ myelin trung tâm cầu não

4. Tình trạng viêm và nhiễm trùng ở bệnh nhân xơ gan:

· Nguy cơ nhiễm trùng ở bệnh nhân xơ gan gấp 3-5 lần dân số chung. Tần suất nhiễm trùng ở bệnh nhân xơ gan nhập viên # 33-47%. SBP tái phát kết hợp tỉ lệ tử vong 47%

· Nguy cơ nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan như: vỡ giãn tĩnh mạch thực quản chảy máu gần đây, lạm dụng rượu, sử dụng steroid, nhập viện gần đây, tiền căn nhiễm trùng huyết

· Vị trí nhiễm trùng thường gặp nhất là SBP, tiếp sau là nhiễm khuẩn hệ niệu (20%), viêm phổi(15%), và du khuẩn huyết (12%)

5. Nhiễm nấm ở bệnh nhân xơ gan

· Tỉ lệ nhiễm nấm ở bệnh nhân xơ gan # 4-15%. Nhiễm nấm thường liên quan nhiễm trùng bệnh viện, tăng tỉ lệ tử vong, 45-70% bệnh nhân xơ gan có nhiễm khuẩn kết hợp nhiễm nấm

· Đái tháo đường, tổn thương thận cấp, lọc máu, sử dụng kháng sinh trước đó, nhiễm khuẩn nhập viện là những yếu tố nguy cơ nhiễm nấm ở bệnh nhân xơ gan.

· Tác nhân thường gặp là chủng Candida gồmCandida albicans (48%–81.8%), Candida kru- sei (15%–25%), and Candida glabrata (6.6%–20%) và Cryptococcus neoformans (53.3%)

6. Hội chứng gan thận (HRS): tiêu chuẩn chẩn đoán HRS dựa vào dữ liệu từ câu lạc bộ cổ chướng quốc tế 2015 (2015 by the International Club of Ascites)

· HRS được chia thành 2 type: type 1 là HRS-AKI (hội chứng gan thận có tổn thương thận cấp) dặc trưng bởi tình trạng tăng tuyệt đối creatinine máu ít nhất 0.3mg/dl hoặc 50% so với mức cơ bản. Tiêu chuẩn Cre 2.5mg/dl từ định nghĩa cũ (HRS type 1) bị loại bỏ vì làm chậm chẩn đoán AKI và tăng tỉ lệ tử vong ở ngày thứ 90. Tiêu chuẩn về lượng nước tiểu cũng bị loại bỏ vì tình trạng giữ muối và nước

Advertisement

· Lọc máu được chỉ định ở bệnh nhân HRS tiến triển hoặc nhằm điều chỉnh các bất thường chuyển hoá như toan máu, urea máu, rối loạn điện giải không đáp ứng điều trị nội khoa.

· Các thuốc điều trị HRS như Terlipressin, Midodrine, octreotide Dopamin, Noradrenaline infusion (table 2 đính kèm)

7. Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày:

· Nội soi dạ dày tầm soát giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày ở tất cả bệnh nhân xơ gan mất bù hoặc xơ gan còn bù với PLT <150.000/mm3 và/hoặc độ cứng gan (LSM) >20kPa (theo BAVENO VII).

· Bệnh nhân bệnh gan mạn tính tiến triển còn bù (compensated advanced chronic liver disease) với tiểu cầu >150.000/mm3 và độ cứng gan (LSM)< 20kPa có thể không cần nội soi tầm soát giãn tĩnh mạch thực quản

· Tỉ lệ hàng năm vỡ tĩnh mạch thực quản dạ dày xuất huyết # 10-30% với tỉ lệ tử vong #20% trong 6 tuần dù can thiệp nội soi. Kích thước giãn tĩnh mạch, dấu chấm đỏ trên tĩnh mạch giãn, mức độ nặng xơ gan child B/C là những yếu tố quan trọng dự báo xuất huyết do vỡ giãn.

· Độ cứng gan (LSM) > 20-25kPa đơn độc hoặc kết hợp với giảm tiểu cầu, lách to hoặc tuần hoàn cửa-chủ trên chẩn đoán hình ảnh => gợi ý tăng áp cửa có ý nghĩa lâm sàng (CSPH)

· Quản lý vỡ giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày (figure 2 đính kèm)

Tác giả BS Huỳnh Trung

Link bài viết [https://www.facebook.com/groups/diendanykhoa.vn/permalink/1489909628121657/]

Xin gửi lời cảm ơn đến BS Huỳnh Trung đã đồng ý đăng tải bài viết lên Diễn đàn Y khoa.