Bs Huỳnh Văn Trung- Nội tiêu hoá gan mật- Trung tâm nội soi và phẫu thuật nội soi tiêu hoá- Bệnh viện Tâm Anh TPHCM

1. Đánh giá và can thiệp ban đầu bệnh nhân chảy máu tiêu hoá dưới:

· Gợi ý đánh giá nguy cơ ở bệnh nhân chảy máu tiêu hoá dưới nhập cấp cứu với thang điểm Oakland. Nếu Oakland score <= 8 => có thể xuất viện tái khám ngoại trú đánh giá sau- (Conditional recommendation, low- quality evidence)

· CT angiography là lựa chọn đầu tiên cho chẩn đoán nguyên nhân chảy máu ở bệnh nhân nhập cấp cứu với đi cầu ra máu nặng diễn tiến- Conditional recommendation, low-quality evidence

· Khuyến cáo nội soi đại tràng xác định nguyên nhân ở hầu hết bệnh nhân chảy máu tiêu hoá dưới nhập viện. Tuy nhiên việc nội soi khẩn cấp trong vòng 24h sau nhập viện không cho thấy cải thiện tiên lượng cũng như nguy cơ tái xuất huyết và tử vong- Strong recommendation, moderate-quality evidence) => nếu bệnh nhận chảy máu tiêu hoá dưới nhẹ, lâm sàng cải thiện sau hồi sức ban đầu (không cần chụp mạch) thì cứ thong thả mà nội soi đại tràng

· Can thiệp cầm máu qua nội soi có thể an toàn và hiệu quả với INR <=2.5

· Truyền máu hạn chế với ngưỡng truyền Hb< 7g/dl được khuyến cáo ở bệnh nhân chảy máu tiêu hoá với huyết động ổn định- (Conditional recommendation, low-quality evidence)

2. Kháng kết tập tiểu cầu, kháng đông và nguy cơ tái xuất huyết?

· Ngưng NSAIDs (không aspirin) ở bệnh nhân nhập viện do xuất huyết túi thừa- (Strong recommendation, low-quality evidence)

· Gợi ý ngưng asprine cho phòng ngừa nguyên phát biến cố tim mạch ở bệnh nhân nhập viện do xuất huyết túi thừa- (Conditional recommendation, low-quality evidence)

· Gợi ý tiếp tục aspirin cho phòng ngừa thứ phát biến cố tim mạch ở bệnh nhân nhập viện do xuất huyết túi thừa- (Conditional recommendation, low-quality evidence)

· Truyền tiểu cầu nhằm duy trì PLT >30.000/mm3 ở bệnh nhân chảy máu tiêu hoá dưới nặng, ngưỡng >50.000/mm3 được xem xét nếu có can thiệp qua nội soi

· Tái sự dụng kháng đông (trong vòng 7 ngày) cho thấy giảm nguy cơ thuyên tắc huyết khối và tử vong sau xuất huyết tiêu hoá dưới- (Strong recommendation, moderate-quality evidence)

3. Sử dụng antidote ở bệnh nhân sử dụng kháng đông với xuất huyết tiêu hoá nặng (figure 3 đính kèm). Phần lớn bệnh nhân chảy máu tiêu hoá dưới được kiểm soát với tái phục hồi thế tích dịch, truyền hồng cầu và ngưng thuốc kháng đông, tuy nhiên vài trường hợp cần antidote như:

· Bệnh nhân đang sử dụng warfarin với xuất huyết tiêu hoá dưới nặng mặc dù hồi sức tích cực ban đầu, INR tăng cao => lựa chọn antidote đầu tiên là PCC phức hợp prothrombin đậm đặc- Prothrombin Complex Concentrate – PCC), lựa chọn thứ 2 là FFP (huyết tương tươi đông lạnh- FFP: fresh frozen plasma). Do PCC giảm nhanh INR hơn FFP

· Bệnh nhân đang sử dụng dabigatran trong vòng 24h với chảy máu tiêu hoá dưới nặng => lựa chọn idaracizumab

· Bệnh nhân sử dụng rivaroxaban hoặc apixapan trong vòng 24h với chảy máu tiêu hoá dưới nặng => lựa chọn andexanet alfa