Bs Huỳnh Văn Trung- Nội tiêu hóa gan mật- Trung Tâm nội soi & phẫu thuật nội soi- Bệnh Viện Tâm Anh TPHCM

1. Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa dưới:

– Túi thừa xuất huyết là nguyên nhân thường gặp nhất ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới với tỉ lệ > 20% ở những bệnh nhân xuất huyết nhập viện (1)

– Bệnh lý hậu môn trực tràng là nhóm nguyên nhân hay gặp thứ 2. Trĩ xuất huyết # 12-21% bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới nhập viện, thường nhẹ và tự giới hạn. Bệnh nhân lớn tuổi, sử dụng kháng đông có thể xuất huyết nặng (1) (2)

– Những nguyên nhân khác của xuất huyết tiêu hóa dưới như: viêm đại tràng (do thiếu máu…), viêm trực tràng do tia xạ, chảy máu sau thủ thuật (cắt polyp…), bất thường mạch máu hoặc ung thư đại tràng và đặc biệt # 22.8% không rỏ nguyên nhân (1)

2. Yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hóa dưới: rượu, thuốc lá, NSAID, liều thấp aspirin, thuốc kháng kết tập tiểu cầu (non-aspirin) là những yếu tố nguy cơ độc

KHUYẾN CÁO CHÍNH CỦA ESGE 2021 VỀ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI

1. Khuyến cáo 1: đánh giá ban đầu bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới như tiền sử bệnh đồng mắc, tiền sử sử dụng thuốc nguy cơ xuất huyết, dấu hiệu sinh tồn, thăm khám lâm sàng (bao gồm toucher hậu môn trực tràng) và xét nghiệm máu. Thang điểm đánh giá nguy cơ quan trọng giúp tiên lượng nhưng không thay thế được lâm sàng- Strong recommendation, low quality evidence.

2. Khuyến cáo 2: bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới với thang điểm Oakland ≤ 8, lâm sàng ổn không diễn tiến có thể được hướng dẫn điều trị ngoại trú – Strong recommendation, moderate quality evidence.

3. Khuyến cáo 3: bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới huyết động ổn định, không tiền căn bệnh lý tim mạch => truyền máu hạn chế được khuyến cáo với ngưỡng bắt đầu truyền máu Hb ≤ 7g/dl, duy trì Hb sau truyền 7-9g/dl- Strong recommendation, low quality evidence.

– Khuyến cáo này tương tự khuyến cáo về xuất huyết tiêu hóa trên-

4. Khuyến cáo 4: bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới huyết động ổn định kèm tiền căn bệnh lý tim mạch cấp hoặc mạn => chiến lược truyền máu tự do được xem xét với ngưỡng bắt đầu truyền máu Hb ≤ 8g/dl, duy trị Hb sau truyền ≥ 10g/dl- Strong recommendation, low quality evidence

– Khuyến cáo này tương tự khuyến cáo về xuất huyết tiêu hóa trên-

5. Khuyến cáo 5: bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới cấp, nặng => nội soi đại tràng thực hiện trong thời gian nằm viện vì không có bằng chứng rỏ ràng khẳng định nội soi đại tràng sớm (< 24h) cải thiện tiên lượng- Strong recommendation, low quality of evidence.

– Những nghiên cứu so sánh nội soi đại tràng sớm (<24h) và nội soi trì hoãn (> 24h) ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới nặng. Những dữ liệu hồi cứu gợi ý nội soi sớm có thể giảm tỉ lệ tử vong toàn bộ, nhu cầu truyền máu, can thiệp phẫu thuật và thời gian nằm viện. Tuy nhiên phân tích gộp của các nghiên cứu RCTs không khẳng định kết quả này và gợi ý cả 2 nhóm có tiên lượng giống nhau.

6. Khuyến cáo 6: bệnh nhân xuất huyết tiêu dưới với huyết động không ổn định => khuyến cáo chụp CT scan mạch máu, xem xét can thiệp mạch (nếu có) trước khi nội soi đại tràng- Strong recommendation, low quality evidence.

7. Khuyến cáo 7: bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới cấp, nặng => khuyến cáo ngưng kháng vitamin K và điều chỉnh rối loạn đông máu tùy theo mức độ xuất huyết và nguy cơ huyết khối. Ở bệnh nhân huyết động không ổn định => khuyến cáo truyền vitamin K tĩnh mạch, 4- phức hợp prothrombin đậm dặc (PCC) hoặc huyết tương tươi đông lạnh nếu PCC không có- Strong recommendation, low quality evidence.

– ESGE gợi ý không ngưng kháng vitamin K đường uống ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới nhẹ, tự ổn định (i. e. Oakland score ≤ 8)- Weak recommendation, low quality evidence.

– Gợi ý bắt đầu lại kháng vitamin K càng sớm càng tốt từ ngày thứ 7 sau ngưng ở bệnh nhân nguy cơ huyết khối thấp- Weak recommendation, low quality evidence.

– Ở những bệnh nhân nguy cơ huyết khối cao => khuyến cáo sử dụng heparin bắt cầu sớm trong vòng 72h- Strong recommendation, very low quality evidence.

8. Khuyến cáo 8: bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới nặng => khuyến cáo ngưng tạm thời thuốc kháng đông trực tiếp đường uống (Direct Oral Anticoagulants-DOAC)lúc nhập viện- Strong recommendation, low quality evidence

– ESGE gợi ý không ngưng kháng đông trực tiếp đường uống ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới nhẹ, tự ổn định (i. e. Oakland score ≤ 8)- Weak recommendation, low quality evidence.

– Gợi ý sử dụng lại kháng đông trực tiếp đường uống (DOAC) (nếu còn chỉ định) ở bệnh nhân xuất huyết nặng càng sớm càng tốt từ ngày thứ 7- Weak recommendation, low quality evidence

9. Khuyến cáo 9: không khuyến cáo ngưng aspirin liều thấp ở bệnh nhân phòng ngừa thứ phát biến cố tim mạch khi bị xuất huyết tiêu hóa dưới. Nếu ngưng, ưu tiên sử dụng lại sớm trong vòng 5 ngày hoặc sớm hơn nếu huyết động ổn định và không bằng chứng xuất huyết diễn tiến- Strong recommendation, moderate quality evidence.

10. Khuyến cáo 10: thường không khuyến cáo ngưng kháng kết tập tiểu cầu kép (liều thấp aspirin và P2Y12 receptor antagonist) trước khi hội chẩn tim mạch. Tiếp tục aspirin được khuyến cáo, trong khi đó kháng thụ thể P2Y12 có thể tiếp tục hoặc ngưng tạm thời tuy theo mức độ nặng xuất huyết hoặc nguy cơ huyết khối. Nếu ngưng, P2Y12 sẽ được khởi động lại trong vòng 5 ngày (nếu vẫn còn chỉ định)- Strong recommendation, low quality evidence.

– Không khuyến cáo truyền thường quy tiểu cầu ở bệnh nhân đang sử dụng kháng kết tập tiểu cầu bị xuất huyết tiêu hóa dưới- Strong recommendation, low quality evidence.

– Khuyến cáo ngưng aspirin ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới sử dụng aspirin cho phòng ngừa nguyên phát biến cố tim mạch và xem xét ngưng vĩnh viễn sau khi hội chẩn cùng bác sĩ chuyên khoa- Strong recommendation, low quality evidence

– Không khuyến cáo sử dụng tranexamic acid ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới- Strong recommendation, high quality evidence.

Tài liệu tham khảo:

1. Oakland K, Guy R, Uberoi R et al. Acute lower GI bleeding in the UK: patient characteristics, interventions and outcomes in the first nationwide audit. Gut 2018; 67: 654–662

2. Ozdil B, Akkiz H, Sandikci M et al. Massive lower gastrointestinal hemorrhage secondary to rectal hemorrhoids in elderly patients receiving anticoagulant therapy: case series. Dig Dis Sci 2010; 55: 2693–2694