[Hô hấp] Cập nhật viêm phổi cộng đồng theo ATS 2019

Về cận lâm sàng: mình xin phân ra 3 nhóm xét nghiệm là xét nghiệm máu, hình ảnh học và vi sinh. Xét nghiệm máu: công thức máu (đánh giá WBC, PLT), CRP/Procalcitonin (PCT), chức năng thận (chỉnh liều kháng sinh), albumin (có giá trị tiên lượng),… Xét nghiệm hình ảnh học: thường X quang ngực là đủ, tuy nhiên 20% trường hợp X quang phổi có vẻ bình thường dù lâm sàng gợi ý nhiều viêm phổi. Xét nghiệm vi sinh gồm nhuộm Gram và cấy đàm, soi AFB, cấy máu HOẶC nếu có phương tiện thì làm PCR đàm, tìm kháng nguyên nước tiểu, v.v.

– Thứ nhất, Procalcitonin không khuyến cáo để đưa ra quyết định khởi động kháng sinh theo kinh nghiệm. Một vài quan điểm trước đây đề nghị, PCT ≤ 0.1µg/L gợi ý cao nhiễm siêu vi và PCT ≥ 0.25 µg/mL gợi ý nhiễm vi trùng. Nghiên cứu gần đây cho thấy trên BN nhập viện vì VPCĐ, PCT không giúp phân biệt tác nhân gây bệnh là siêu vi hay vi trùng. Và thực tế, hiện tại không có test nào đủ nhanh và chính xác để phân biệt rằng đây là VPCĐ đơn thuần do virus. Do đó, khuyến cáo luôn bắt đầu kháng sinh kinh nghiệm đối với VPCĐ.

– Thứ hai, không phải ca nào viêm phổi cũng cấy đàm, cấy máu. Chỉ ca nào gọi là VPCĐ nặng “severe” (theo tiêu chuẩn nhập ICU của guideline IDSA/ATS 2007) HOẶC nghi Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)/Pseudomonas aeruginosa (PA) HOẶC tiền căn nhiễm trùng hô hấp do MRSA/PA HOẶC tiền căn dùng KS đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó. Mục đích là để hiệu chỉnh KS sau đó: nếu kết quả cấy dương tính, nhà LS hiệu chỉnh KS, nếu kết quả cấy âm tính, nhà LS xuống thang KS.

Yếu tố nguy cơ (YTNC) của SA: bệnh thận mạn giai đoạn cuối, tiêm chích ma túy, nhiễm cúm trước đó, dùng kháng sinh gần đây (đặc biệt là Fluoroquinolone). Viêm phổi hoại tử hoặc tạo hang là YTNC của MRSA.

YTNC của PA: tiền căn nhập viện gần đây, nhập viện thường xuyên (> 4 lần/năm), dùng kháng sinh gần đây (trong vòng 3 tháng), bệnh phổi nặng (FEV1 < 30%) và sử dụng steroid đường uống (> 10mg prednisolone mỗi ngày hoặc tương đương, trong vòng 2 tuần). Yếu tố nguy cơ (YTNC) tốt nhất của nhiễm MRSA/PA là tiền căn nhiễm MRSA/PA trước đó hoặc tiền căn nhập viện và dùng KS đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó.

* Tiếp theo là điều trị VPCĐ: ATS 2019 chia bệnh nhân ra làm 2 nhóm là ngoại trú và nội trú. Trong ngoại trú: phân chia có bệnh đồng mắc hay không bệnh đồng mắc. Trong nội trú: phân chia nặng (severe) hay không nặng(nonsevere) hay có YTNC nhiễm MRSA/PA. Mục đích của sự phân chia này là lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm phù hợp.

Đối với bệnh nhân ngoại trú: kháng sinh dùng là uống (xin xem bảng đính kèm ở comment).

Đối với bệnh nhân nội trú: kháng sinh ban đầu nên là đường chích (xin xem bảng đính kèm).

Áp dụng: TRÊN BN VPCĐ NHẬP VIỆN, cần trả lời 2 câu hỏi: (1) “severe” hay “nonsevere” (2) có YTNC của nhiễm tác nhân đặc biệt: bên cạnh guideline là MRSA/PA, cúm, nguy cơ hít sặc, một số tác nhân cũng nên để ý là lao (đặc biệt ở Việt Nam), Pneumocystis carinii (test HIV cho BN), Burkholderia pseudomalei, … Nghĩ đến tác nhân đặc biệt để giúp hướng KS kinh nghiệm phù hợp.

MRSA/PA: đã trình bày ở trên

Cúm: tiền căn dịch tễ cúm ở địa phương, tiếp xúc với người/gia cầm bị cúm, triệu chứng viêm long (viêm kết mạc, viêm mũi hầu), sốt cao, đau đầu, đau cơ, bệnh diễn tiến nhanh đến suy hô hấp trong vòng vài ngày. ATS 2019 khuyến cáo khởi động thuốc kháng siêu vi nếu kết quả test cúm dương tính mà không quan tâm triệu chứng khởi phát khi nào. Trước đây, người ta thấy thuốc kháng siêu vi tốt nhất nên dùng trong vòng 24-48 giờ đầu sau khởi phát triệu chứng.

Nguy cơ hít sặc: bệnh nhân nghiện rượu, đột quị, rối loạn ý thức, … BN có nguy cơ nhiễm vi trùng kị khí, Gram âm đường ruột.

Lao phổi: bệnh diễn tiến kéo dài nhiều tuần, có chán ăn, sụt cân, đổ mồ hôi trộm, tiếp xúc với người bị lao, … Khi nghĩ đến, nên cố gắng tìm lao cho BN: AFB đàm, AFB dạ dày, nội soi phế quản,…

– Khi nào “severe”? ATS 2019 đề nghị dùng theo tiêu chuẩn IDSA/ATS 2007 (thỏa ≥ 1 tiêu chuẩn chính HOẶC ≥ 3 tiêu chuẩn phụ). Theo mình, có thể dùng CURB-65 (cutoff ≥ 3đ), SMARTCOP (cutoff ≥ 3đ) hoặc PSI (cutoff ≥ 91đ) để đánh giá nặng hay không nặng. Thang điểm có giá trị tham khảo, quan trọng vẫn là lâm sàng.

ATS 2019 còn khuyên nên từ bỏ định nghĩa VP liên quan chăm sóc y tế, vì vốn dĩ ban đầu định nghĩa này giúp nhà lâm sàng nhân diện BN có nguy cơ vi trùng kháng thuốc hay không từ cộng đồng đi vào, để quyết định nên dùng KS “mạnh tay” hơn hay không.

Bênh cạnh dùng KS sớm trong vòng 4-8 giờ, điều trị khác cần quan tâm gồm: oxy liệu pháp, dinh dưỡng, kháng sinh dự vòng, vệ sinh đường thở,…

Xin nhận lời góp ý và trao đổi từ mọi người! Chân thành cám ơn!