Viêm ruột thừa: Từ giải phẫu đến phẫu thuật và phòng ngừa

1. Giới thiệu

   Viêm ruột thừa (appendicitis) là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây đau bụng cấp cần can thiệp ngoại khoa. Theo số liệu dịch tễ, mỗi năm có khoảng 100–120 ca viêm ruột thừa trên 100.000 dân số, với đỉnh tuổi thường gặp là từ 10 đến 30 tuổi [1]. Trong số các trường hợp nhập viện do đau bụng cấp, viêm ruột thừa chiếm tỷ lệ 10–20%, và gần 30% trong số đó được chẩn đoán ở giai đoạn muộn khi đã có biến chứng như thủng ruột thừa hoặc viêm phúc mạc [2].

   Việc chẩn đoán và điều trị kịp thời đóng vai trò quyết định trong tiên lượng. Tuy nhiên, bệnh lý này có thể dễ dàng bị bỏ sót do triệu chứng không điển hình, đặc biệt ở trẻ nhỏ, người cao tuổi và phụ nữ mang thai. Do đó, hiểu biết đầy đủ về giải phẫu – sinh lý – sinh lý bệnh – biểu hiện lâm sàng và phương pháp điều trị là điều bắt buộc với mọi bác sĩ lâm sàng.

2. Giải phẫu, sinh lý và dịch tễ

2.1. Giải phẫu

• Ruột thừa (appendix vermiformis) là phần ống tiêu hóa, có một đầu tịt, đầu kia là gốc thông với manh tràng. Gốc ruột thừa là điểm tập trung của 3 dải cơ dọc ở đáy manh tràng. Ruột thừa dài 4-10cm ở người lớn, lòng ruột thừa hẹp đường kính 6mm.
• mRuột thừa được treo vào manh tràng và hồi tràng bằng một mạc treo nối tiếp với phần cuối của mạc treo ruột non. Động mạch ruột thừa chạy trong bờ tự do của mạc treo ruột thừa và là một nhánh của động mạch hồi- đại tràng [3].

2.2. Sinh lý

Ruột thừa chứa nhiều mô lympho trong lớp dưới niêm mạc, tham gia vào hệ thống GALT. Vai trò miễn dịch giúp duy trì vi sinh vật ruột. Tuy nhiên, chức năng này giảm dần sau dậy thì, do đó có thể cắt bỏ ruột thừa mà không gây hậu quả sinh lý.

2.3. Dịch tễ

• Tỷ lệ viêm ruột thừa mỗi năm: 100–120/100.000 dân. Tỷ lệ mắc trong đời: 8,6% ở nam, 6,7% ở nữ [1]. Đỉnh tuổi gặp nhiều: 10–30 tuổi. Trẻ <5 tuổi và người >65 tuổi: tỷ lệ mắc thấp nhưng tỷ lệ biến chứng cao do triệu chứng mờ nhạt [2].
• Tỷ lệ thủng ruột thừa: 15–30%, đặc biệt cao ở trẻ nhỏ, người già. Tỷ lệ tử vong: <0,2%, nhưng lên đến 4–5% khi có viêm phúc mạc lan tỏa hoặc nhiễm trùng huyết [4].
• Ở các nước phát triển, nhờ chế độ ăn giàu chất xơ và khả năng tiếp cận y tế tốt, tỷ lệ viêm ruột thừa có xu hướng giảm. Trong khi đó, tại các nước đang phát triển, tỷ lệ biến chứng cao hơn do chẩn đoán muộn, thói quen tự điều trị và hạn chế trong chẩn đoán hình ảnh tại tuyến đầu.

3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Viêm ruột thừa do đường máu rất hiếm gặp, nguyên nhân và cơ chế gây viêm ruột thừa cấp là do bít tắc trong lòng ruột thừa và do nhiễm khuẩn.

Ở trẻ em và thanh niên, bít tắc lòng ruột thừa thường do sự tăng sinh của các nang bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc. Khi mới sinh, lớp dưới niêm mạc có rất ít nang bạch huyết, các nang bạch huyết tăng dần về số lượng cho tới tuổi trưởng thành và kích thước to lên sau các nhiễm khuẩn hoặc virus.

Ở người lớn, nguyên nhân bít tắc lòng ruột thừa thường là do sỏi phân, ngoài ra, có thể do giun đũa, giun kim, khối u đáy manh tràng hoặc u gốc ruột thừa đề vào… Trong lòng ruột thừa bình thường chứa nhiều chủng vi khuẩn Gram (-), ái khi như Escherichia Coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Proteus Vulgaris… Và vi khuẩn Gram (-) yếm khi như Bacteroid Fragilis, Clostridia, Streptococci… Khi lòng ruột thừa bị bít tắc, sự bài tiết của niêm mạc làm áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên từ từ, thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và xâm nhập vào lớp niêm mạc.

– > Quá trình viêm nhiễm khuẩn xuất hiện

• Giai đoạn viêm ruột thừa xuất tiết là làm cho thành ruột thừa bị phù nề, sung huyết và xâm nhập bạch cầu đa nhân.
• Giai đoạn viêm “mủ” hoại tử ruột thừa, tương đương với tương ứng với hình thái giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa mủ=> Nếu quá trình viêm nhiễm khuẩn tiếp tục đầu là cản trở sự lưu thông của tĩnh mạch, sau đó là tắc cả động mạch mạc treo ruột thừa làm cho ruột thừa bị hoạ tử (viêm ruột thừa hoại tử). Sự hoại tử thành, tăng áp lực trong lòng ruột thừa do mủ làm ruột thừa vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc viêm phúc mạc khu trú (viêm ruột thừa vỡ).

Khi quá trình nhiễm khuẩn xảy ra, ngoài các phản ứng miễn dịch toàn thân theo cơ chế miễn dịch, phản ứng tại chỗ của phúc mạc là phản ứng gây dính, bao bọc ruột thừa lại bởi các tạng lân cận mà chủ yếu là các quai ruột non và mạc nối lớn. Nếu ruột thừa viêm mà hoại tử, và nhưng được các quai ruột và mạc nổi lớn bọc lại sẽ tạo ra thẻ viêm phúc mạc khu trú hay còn gọi là áp xe ruột thừa. Ổ áp xe này cũng có thể vỡ vào ổ phúc mạc và gây ra viêm phúc mạc toàn thể. Nếu quá trình viêm dính chưa hình thành hoặc không bao bọc hết ruột thừa, ruột thừa viêm hoại tử vỡ vào ở bụng tự do và gây ra viêm phúc mạc toàn thể [3].

4. Giải phẫu bệnh

Trong viêm ruột thừa cấp có 4 hình thái tổn thương giải phẩu bệnh tương đương với 4 giai đoạn tiến triển của bệnh.

• Viêm ruột thừa xuất tiết: Kích thước ruột thừa to hơn bình thường, đầu từ, thành phù nề, sung huyết, có nhiều mạch máu cương tụ. Về vi thể, có hiện tượng xâm nhập bạch cầu ở thành ruột thừa, niêm mạc ruột thừa còn nguyên vẹn. Không có phản ứng của phúc mạc.
• Viêm ruột thừa mủ: Ruột thừa sưng to, thành dày, màu đỏ sẫm, đôi khi đầu ruột thừa to lên như hình quá chuồng khi các ổ áp xe ở đầu ruột thừa, có mạc nối bám xung quanh, trong lòng ruột thừa chứa nhiều mủ thối. Về vì thế, có nhiều ở loét ở niêm mạc, có hình ảnh xâm nhập bạch cầu và nhiều ở áp xe nhỏ ở thành ruột thừa. Ở bụng vùng hố chậu phải thường có dịch đục do phản ứng của phúc mạc.
• Viêm ruột thừa hoại tử: Viêm ruột thừa hoại tử có hình ảnh như lá úa với những đám hoại tử đen. Ruột thừa hoại tử là do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau viêm mù ở ruột thừa. Trên hình ảnh vì thế, có hiện tượng viêm và hoại từ toàn bộ thành ruột thừa ở bụng vùng hố chậu phải hoặc túi cùng Douglas có dịch đục, thối, cây dịch có vi khuẩn.
• Viêm ruột thừa vỡ: Ruột thừa vỡ là do thành ruột thừa bị viêm hoại từ, đễ vỡ và mũ làm lòng ruột thừa căng giãn dần lên. Khi ruột thừa vỡ, mủ tràn vào ổ bụng gây viêm phục mạc toàn thể hoặc được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc lại thành ổ áp xe [3].

5. Các triệu chứng và dấu hiệu của viêm ruột thừa

   Sau vài giờ, cơn đau sẽ chuyển sang góc phần tư dưới phải. Đau tăng lên khi ho và di chuyển.

   Dấu hiệu kinh điển của viêm ruột thừa là: Đau chói khi ấn và phản ứng thành bụng dưới bên phải nằm ở điểm McBurney (điểm giao nhau của một phần ba giữa và ngoài của đường nối giữa rốn với gai chậu trước trên).

   Các dấu hiệu khác của viêm ruột thừa là cảm giác đau ở góc phần tư dưới bên phải khi sờ ở góc phần tư dưới bên trái (dấu hiệu Rovsing), cơn đau tăng lên do mở rộng thụ động của khớp háng bên phải làm căng cơ đai lưng chậu (dấu hiệu cơ thắt lưng) hoặc đau do xoay trong thụ động vào trong của đùi gấp lại (dấu hiệu cơ bịt).

   Sốt nhẹ (nhiệt độ đo ở hậu môn 37,7 đến 38,3° C [100 đến 101° F]) là phổ biến.

   Nhiều biến thể của triệu chứng và dấu hiệu viêm ruột thừa xảy ra ở > 50% số bệnh nhân. Đau có thể không khu trú, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Ấn đau có thể lan hoặc không trong các trường hợp hiếm gặp. Nhu động ruột thường giảm hoặc mất, nếu có tiêu chảy cần nghi ngờ ruột thừa sau manh tràng. Có thể có hồng cầu hoặc bạch cầu trong nước tiểu.

   Các triệu chứng không điển hình thường gặp ở những bệnh nhân cao tuổi và phụ nữ có thai; đặc biệt, đau nhẹ hơn và ít ghi nhận đau tại chỗ khi ấn [4].

6. Chẩn đoán viêm ruột thừa

– Cận lâm sàng

• Công thức máu: Bạch cầu >10.000/mm³, neutrophil ưu thế
• CRP thường tăng cao nhưng có thể không tương ứng với các dấu hiệu lâm sàng trong những giờ đầu [3]
• Siêu âm bụng: ruột thừa >6 mm, không xẹp khi nén, có dịch quanh
• CT bụng có cản quang: tiêu chuẩn vàng, độ nhạy và đặc hiệu >95%, đặc biệt trong chẩn đoán khó

– Đánh giá lâm sàng

– Trong trường hợp cần thiết, có thể sử dụng CT bụng; siêu âm cũng là một lựa chọn thay thế, đặc biệt ở trẻ em.

– Siêu âm là một lựa chọn thay thế cho CT

   Khi có các triệu chứng và dấu hiệu viêm ruột thừa kinh điển, chẩn đoán viêm ruột thừa dựa trên lâm sàng. Ở những bệnh nhân như vậy, việc trì hoãn phẫu thuật ruột thừa để làm các thăm dò chẩn đoán hình ảnh chỉ làm tăng khả năng thủng và các biến chứng về sau.

   Ở những bệnh nhân có triệu chứng không điển hình hoặc không rõ ràng, chẩn đoán hình ảnh cần làm ngay không trì hoãn. Chụp CT có tăng cường thuốc cản quang có độ chính xác cao trong chẩn đoán viêm ruột thừa và cũng có thể phát hiện các nguyên nhân khác gây đau bụng cấp tính. Siêu âm có ép theo mức độ thường có thể được thực hiện nhanh chóng và không sử dụng bức xạ (đặc biệt đáng lo ngại ở trẻ em); tuy nhiên, đôi khi nó bị hạn chế bởi sự tồn tại của khí trong ruột và ít hữu ích hơn trong việc phát hiện các nguyên nhân gây đau không phải do ruột thừa [4].

7. Điều trị

7.1. Phẫu thuật cắt ruột thừa

a. Nội soi ổ bụng

• Chỉ định: viêm ruột thừa chưa biến chứng
• Ưu điểm: ít xâm lấn, phục hồi nhanh, giảm nhiễm trùng
• Kỹ thuật: ba trocar, cắt ruột thừa bằng clip hoặc stapler

b. Mổ hở

• Chỉ định: viêm ruột thừa vỡ, áp xe lớn, không đủ điều kiện nội soi
• Đường mổ: McBurney hoặc đường giữa dưới rốn

7.2. Điều trị bảo tồn bằng kháng sinh (chọn lọc)

• Chỉ định: viêm ruột thừa chưa biến chứng, bệnh nhân ổn định
• Tỷ lệ tái phát: ~30% trong 1 năm [5]
• Phác đồ: cephalosporin + metronidazol hoặc carbapenem đơn trị liệu

8. Phòng ngừa

8.1. Cấp cá thể

• Ăn nhiều chất xơ, tránh táo bón.
• Tẩy giun định kỳ ở trẻ nhỏ.
• Hạn chế lạm dụng thuốc chống tiêu chảy.
• Khám sớm khi có đau bụng không rõ nguyên nhân [6].

8.2. Cộng đồng & hệ thống y tế

• Tăng cường giáo dục cộng đồng.
• Nâng cao năng lực chẩn đoán cho tuyến cơ sở.
• Đầu tư thiết bị chẩn đoán hình ảnh tại tuyến đầu [6]

9. Kết luận

Viêm ruột thừa cấp là một bệnh lý ngoại khoa rất thường gặp. Bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng. Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng qua thăm khám tỷ mỹ và theo dõi sự tiến triển của bệnh. Xét nghiệm bạch cầu và siêu âm ở bụng là các thăm khám cận lâm sàng được lựa chọn đầu tiên cho chán đoán. Chụp CLVT và cuối cùng là nội soi ở bụng được áp dụng cho các thể lâm sàng khó. Hiện nay, phẫu thuật là phương pháp duy nhất để điều trị viêm ruột thừa. Khi đã chẩn đoán viêm ruột thưa cấp cần mở sớm để tránh biến chứng nặng. .Kháng sinh được sử dụng phối hợp với phẫu thuật hoặc khi cần thiết, với thủ thuật dẫn lưu áp xe.”

Tài liệu tham khảo

[1] Addiss, D. G., et al. (1990). The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol, 132(5), 910–925.
[2] Bhangu, A., et al. (2015). Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. The Lancet, 386(10000), 1278–1287.
[3] Bệnh học Ngoại Khoa Tiêu Hóa,SĐH.VIÊM RUỘT THỪA CẤP. Phạm Đức Tuấn 220-237
[4] Rud B, Vejborg TS, Rappeport ED, Reitsma JB, Wille-Jørgensen P. Computed tomography for diagnosis of acute appendicitis in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2019(11):CD009977. Xuất bản ngày 19 tháng 11 năm 2019 doi:10.1002/14651858.CD009977.pub2
[5] Ferris, M., et al. (2017). Outcomes from diagnostic laparoscopy for suspected appendicitis. BMJ Open Gastroenterology, 4(1), e000091.
[6] Salminen, P., et al. (2015). Antibiotic therapy vs appendectomy for uncomplicated acute appendicitis: the APPAC randomized clinical trial. JAMA, 313(23), 2340–2348.