Bs Huỳnh Văn Trung- Nội tiêu hoá gan mật- Trung tâm nội soi và phẫu thuật nội soi- Bệnh viện Tâm Anh TPHCM

1. Hyperemesis gravidarum (nôn ói nặng): nôn ói dai dẵng có thể gây mất nước và rối loạn điện giải. Men gan thường tăng nhẹ- trung bình # 50% trường hợp. Vàng da và/hoặc rối loạn chức năng tổng hợp gan không thường gặp, nếu có cần loại trừ nguyên nhân khác đi kèm. Bất thường men gan thường cải thiện cùng với tình trạng nôn ói khi qua tam cá nguyệt thứ 2. Điều trị hỗ trợ, ăn thành nhiều cử nhỏ trong ngày, thuốc chống nôn, điều chỉnh rối loạn nước và điên giải nếu có

2. Tiền sản giật và sản giật: khởi phát đột ngột với tăng huyết áp kèm tiểu đạm, xảy ra sau tuần thứ 20 thai kỳ, các biến chứng thường liên quan tình trạng tăng huyết áp. Về mặt gan mật có biểu hiện như tăng men gan, đau bụng ¼ trên phải, đau thượng vị, cần loại trừ tổn thương gan do nguyên nhân khác.

3. Hội chứng HELLP: gặp ở tam cá nguyệt thứ 3 với các bất thường: Hemolytic anemia (thiếu máu tán huyết), Elevated liver enzymes (tăng men gan >2ULN), low platelets (giảm tiểu cầu <100.000/mm3). Hội chứng cũng có thể gặp ở tuần thứ 1 sau sinh, và # 20% ở bệnh nhân tiền sản giật nặng. Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc triệu chứng không đặc hiệu như buồn nôn, nôn ói, mệt mỏi. và/hoặc đau hạ sườn phải. Tăng huyết áp và tiểu đạm gặp 80% trường hợp. Hematomas, xuất huyết và nhồi máu gan có thể gặp. Khuyến cáo CT scan hoặc MRI ở các trường hợp men gan tăng cao hoặc đau bụng nặng

4. Gan nhiễm mỡ cấp thai kỳ (Acute fatty liver of pregnancy- AFLP): là nguyên nhân gây tổn thương gan cấp ít gặp, điển hình xảy ra ở tam cá nguyệt thứ 3 với nguy cơ cao tiến triển thành suy gan cấp. Triệu chứng không điển hình với đau bụng, buồn nôn, nôn ói cùng với tăng men gan (AST/ALT) và NH3 máu, tăng bilirubin có thể gặp. AFLP thường gặp ở phụ nữ với song thai, BMI thấp, con so.

· Chẩn đoán AFLP dựa vào tiêu chuẩn Swansea (table 1 đính kèm).

· Biến chứng AFLP gồm các biến chứng gặp ở bệnh nhân suy gan cấp như: bệnh não gan, tổn thương thận cấp, phù phổi, chảy máu tiêu hoá, báng bụng

· Quản lý AFLP gồm: điều trị hỗ trợ, điều trị biến chứng và sanh sớm

5. Ứ mật trong gan thai kỳ (Intrahepatic cholestasis of pregnancy-ICP): là bất thường liên quan gan thường gặp nhất trong thai kỳ. Tần suất dao động tuỳ theo chủng tộc và địa lý, cao nhất ở Bắc Mỹ và các nước Scandinavian. ICP tăng theo tuổi người mẹ, tiền căn mẹ tắc mật do estrogen hoặc ICP trước đó hoặc tiền sử gia đình có ICP. ICP không ảnh hưởng tiên lượng người mẹ nhưng có thể gây sinh non, chậm phát triển thai nhi hoặc thai chết non

· Ngứa khởi phát đột ngột ở tam cá nguyện thứ 2 hoặc 3 thai kỳ, thường ở lòng bàn tay, bàn chân. Không có bằng chứng tắc đường mật lớn => gợi ý ICP.

· Vàng da có thể phát triển sau ngứa, dự đoán bệnh diễn tiến nặng hơn. Đau bụng ít gặp, tăng Alkaline phosphatase là bất thường sinh hoá thường gặp nhất, ALT/AST có thể bình thường hoặc tăng trung bình- nhẹ. Nồng độ axid mật huyết tương > 100 mcmol/L có nguy cơ cao thai chết lưu trong tử cung.

· Chẩn đoán phân biệt: vàng da tắc mật ngoài gan, vàng da tắc mật do thuốc

· Quản lý ICP gồm: ursodiol (10–15 mg/kg/d) nhằm cải thiện triệu chứng ngứa, men gan và nồng độ axid mật huyết tương. Cholestyramine có thể được sử dụng kết hợp khi ngứa nặng hoặc kháng trị ursodiol. Kích thích sự trưởng thành phổi thai nhi với dexamethasone nếu dự sanh trước 37 tuần. Dự sinh ở tuần 36 được khuyến cáo ở bệnh nhân với nồng độ axid mật > 100mcmol/L.

6. Viêm gan virus B:

· Người mẹ có viêm gan B mạn trước sanh cần đánh giá xem có chỉ định điều trị hay không, nếu có hoặc đã điều trị trước đó thì tiếp tục tenofovir hoặc chuyển sang tenofovir (nếu kháng virus trước đó không phải tenofovir).

· Người mẹ không điều trị kháng virus trước và trong thai kỳ cần theo dõi sát nồng độ virus (HBV DNA) ở tuần 24-28 thai kỳ nhằm xem xét phòng ngừa kháng virus (tenofovir) nhằm ngăn ngừa lây truyền từ mẹ sang con trong giai đoạn chu sanh nếu nồng độ virus >200.000 IU/ml.

· Liệu pháp tenofovir phòng ngừa lây từ mẹ sang con trong giai đoạn chu sanh sẽ được xem xét ngưng ngay sau sinh hoặc từ 4-12 tuần sau sanh. Theo dõi sát nguy cơ bùng phát sau ngưng liệu pháp vì # 1/3 trường hợp bùng phát ALT sau ngưng tuy nhiên phần lớn không có triệu chứng lâm sàng.

7. Viêm gan virus C:

· Phụ nữ trước mang thai sẽ được tầm soát HCV Ab và HCV RNA nếu HCV Ab dương tính => liệu pháp kháng virus C nếu HCV RNA (+)

· Phụ nữ mang thai với HCV RNA (+) => tăng nguy cơ tắc mật thai kỳ (ICP) và sanh non. Tuy nhiên điều trị HCV trong thai kỳ không được khuyến cáo.

· Tỉ lệ lây truyền chu sanh của viêm gan C # 5% (10% ở mẹ đồng nhiễm viêm gan C và HIV)

8. Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD): nguy cơ cao ở phụ nữ với hội chứng buồng trứng đa nang. NAFLD thai kỳ tăng nguy cơ đái tháo đường thai kỳ, tăng huyết áp, chảy máu sau sinh và sinh non.

9. Tổn thương gan lành tính: nang gan, bướu máu gan, tăng sản dạng nốt khu trú và adenomas là những tổn thương gan lành tính thường gặp ở nữ giới tuổi sinh đẻ. Trong đó chỉ có adenomas đòi hỏi theo dõi sát trước và trong thai kỳ

· Adenomas > 5cm có nguy cơ cao vỡ xuất huyết trong thai kỳ, có thể gây tử vong mẹ và bé. Tuy nhiên sự hiện diện adenomas không liên quan việc chấm dứt thai kỳ cũng như phương pháp sinh.

· Nếu Adenomas >= 5 cm phát hiện trước thai kỳ=> xem xét phẫu thuật hoặc thuyên tắc mạch

· Nếu adenomas <5cm => không đòi hỏi can thiệp, tuy nhiên cần siêu âm theo dõi ở mỗi tam cá nguyệt và 3 tháng sau sinh. Thuyên tắc mạch (Bland embolization) được xem xét khi adenomas tăng kích thước lên 5cm