Y khoa Diễn đàn Y khoa, y tế sức khoẻ, kiến thức lâm sàng, chẩn đoán và điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Sốc mất máu do chấn thương hoặc xuất huyết tiêu hóa ồ ạt là thách thức lớn nhất tại khoa cấp cứu. Tư duy hồi sức truyền thống ưu tiên bình thường hóa huyết áp bằng khối lượng lớn dịch tinh thể đã bị chứng minh là làm trầm trọng thêm tình trạng chảy máu. Các hướng dẫn mới nhất từ ATLS (Advanced Trauma Life Support) bản thứ 11 và Hội Hồi sức Châu Âu (2024-2025) nhấn mạnh vào chiến lược Hồi sức kiểm soát tổn thương (Damage Control Resuscitation – DCR). Trọng tâm của bài viết này phân tích 3 trụ cột của DCR: (1) Hạ huyết áp cho phép (Permissive Hypotension), (2) Hồi sức bằng chế phẩm máu tỷ lệ 1:1:1, và (3) Sử dụng sớm Tranexamic Acid (TXA) để phá vỡ “Tam chứng chết người” (Lethal Triad).
1. Sinh lý bệnh sâu xa: “tam chứng chết người”
Trong mất máu cấp, bệnh nhân không chết vì “thiếu thể tích” đơn thuần, mà chết vì một vòng xoắn bệnh lý ác tính gọi là tam chứng chết người:
- Hạ thân nhiệt (Hypothermia): Mất máu mang theo nhiệt lượng cơ thể. Khi nhiệt độ < 34°C, các enzyme của dòng thác đông máu bị tê liệt hoàn toàn. Tiểu cầu mất khả năng kết dính.
– Toan chuyển hóa (Acidosis): Thiếu máu nuôi mô dẫn đến hô hấp kỵ khí, sinh ra Acid Lactic. Môi trường toan (pH < 7.2) làm giảm sức co bóp cơ tim và tiếp tục ức chế các yếu tố đông máu.
– Rối loạn đông máu (Coagulopathy): Bản thân chấn thương gây tiêu thụ lượng lớn yếu tố đông máu. Tình trạng này càng tồi tệ hơn do máu bị pha loãng (nếu truyền nhiều dịch) và bị ly giải cục máu đông.
Sai lầm kinh điển: Xả nhanh 2-3 lít dung dịch NaCl 0.9% (nhiệt độ phòng) vào tĩnh mạch bệnh nhân.
Hậu quả: Nước muối lạnh làm Hạ thân nhiệt nặng hơn. Lượng lớn ion Clo (Cl-) trong NaCl 0.9% gây Toan hóa máu tăng Clo (Hyperchloremic acidosis). Nước làm pha loãng yếu tố đông máu gây Rối loạn đông máu pha loãng.
Kết luận: Thầy thuốc vô tình hoàn thiện “Tam chứng chết người” và kết liễu bệnh nhân!
2. Nhận diện sớm: đừng chờ huyết áp tụt!
Bẫy lâm sàng: Huyết áp tâm thu (SBP) là một chỉ số rất tồi để đánh giá sốc sớm. Nhờ cơ chế bù trừ giao cảm (co mạch mạnh), bệnh nhân có thể mất đến 30% thể tích máu (khoảng 1.5 lít) mà huyết áp vẫn đo được ở mức “bình thường” (> 90 mmHg). Khi huyết áp bắt đầu tụt, bệnh nhân đã ở ranh giới sinh tử.
Vũ khí hiện đại – Chỉ số Sốc (Shock Index – SI): * SI = Nhịp tim / Huyết áp tâm thu.
Bình thường SI = 0.5 – 0.7.
Nếu SI > 1.0 (Ví dụ: Mạch 110, HA 100/60 \rightarrow SI = 1.1): Đây là dấu hiệu bệnh nhân đang mất máu nặng và cần khởi động ngay quy trình truyền máu khối lượng lớn (MTP), bất kể huyết áp “trông có vẻ” bình thường.
3. Chiến lược điều trị mới: hồi sức kiểm soát tổn thương (DCR)
DCR thay đổi hoàn toàn tư duy cấp cứu mất máu qua 3 chiến thuật:
3.1. Hạ huyết áp cho phép / Hồi sức dịch hạn chế
Thay vì cố gắng truyền dịch để đẩy huyết áp lên 120/80 mmHg, chúng ta chỉ duy trì huyết áp tâm thu ở mức 80 – 90 mmHg (hoặc MAP 50 – 65 mmHg) cho đến khi phẫu thuật viên cầm được máu.
-Cơ chế: Đừng thổi bay cục máu đông. Khi mạch máu đang chảy, cơ thể cố gắng tạo một cục máu đông mỏng manh để bít lỗ thủng. Nếu ta bơm dịch quá căng, áp lực thủy tĩnh tăng vọt sẽ thổi bay cục máu đông này, khiến bệnh nhân chảy máu trở lại dữ dội hơn.
-Trường hợp ngoại lệ: Nếu bệnh nhân có kèm theo chấn thương sọ não (TBI), TUYỆT ĐỐI KHÔNG áp dụng hạ huyết áp cho phép. Não đang sưng phù cần áp lực tưới máu cao (MAP > 80 mmHg) để sống sót.
3.2. Truyền máu tỷ lệ 1:1:1 (Quy trình MTP)
Thay vì truyền vài lít nước biển rồi mới rục rịch đi xin máu, phác đồ MTP (Massive Transfusion Protocol) yêu cầu bù lại chính xác những gì bệnh nhân đã mất: MÁU.
Tỷ lệ vàng 1:1:1: Truyền 1 đơn vị Hồng cầu lắng (RBC) + 1 đơn vị Huyết tương tươi đông lạnh (FFP) + 1 đơn vị Tiểu cầu.
Xu hướng 2025-2026: Các trung tâm chấn thương lớn trên thế giới đang quay trở lại sử dụng Máu toàn phần nhóm O (Low-titer O Whole Blood – LTOWB) vì nó cung cấp mọi thứ trong một túi, giảm thời gian pha chế và nguy cơ nhiễm khuẩn.
3.3. “Viên đạn bạc” Tranexamic Acid (TXA)
Dựa trên kết quả nền tảng từ nghiên cứu CRASH-2 và CRASH-3, TXA là thuốc cứu mạng chi phí thấp và hiệu quả nhất trong mất máu.
Cơ chế: Là chất chống tiêu sợi huyết, nó bảo vệ cục máu đông không bị ly giải sớm.
Liều dùng (Quy luật 3 giờ vàng): Tiêm tĩnh mạch 1 gram TXA trong 10 phút đầu, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 1 gram trong 8 giờ tiếp theo.
Bản lề sinh tử: Thuốc này chỉ có tác dụng nếu dùng trong vòng 3 giờ đầu sau tai nạn. Nếu dùng sau 3 giờ, tỷ lệ tử vong do huyết khối lại tăng lên!
4. Biện luận lâm sàng: những sai lầm sinh viên hay mắc phải
-Chờ đợi kết quả xét nghiệm (Hct, Hb) để quyết định truyền máu:
Sự thật: Trong 1-2 giờ đầu mất máu cấp, nồng độ Hemoglobin (Hb) và Hct thường không giảm (do bệnh nhân mất cả huyết tương lẫn hồng cầu cùng tỷ lệ). Sự sụt giảm Hb chỉ xảy ra sau vài giờ khi dịch ngoại bào tràn vào lòng mạch để bù đắp. Do đó, quyết định truyền máu phải dựa vào lâm sàng và Shock Index, không phải chờ tờ kết quả xét nghiệm!
-Lạm dụng thuốc vận mạch (Noradrenaline) để nâng huyết áp:
Sự thật: Trong sốc mất máu, lòng mạch đang “trống rỗng”. Việc dùng thuốc co mạch mạnh (Noradrenaline) sẽ siết chặt các mạch máu đang khô hạn, cắt đứt hoàn toàn dòng máu đến thận, ruột và các đầu ngón tay \rightarrow Gây hoại tử chi và suy đa tạng. Vận mạch chỉ được dùng khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn hoặc trong tình huống nguy kịch đe dọa ngừng tim.
-Quên ủ ấm bệnh nhân:
Bác sĩ mải mê đặt nội khí quản, cắm ven trung tâm mà để bệnh nhân cởi trần trong phòng cấp cứu mở máy lạnh 20 độ C. Máu truyền vào cũng lấy thẳng từ tủ lạnh (4 độ C). Bệnh nhân chết vì rối loạn đông máu do hạ thân nhiệt trước khi lên được bàn mổ. Máu phải được làm ấm và bệnh nhân phải được đắp chăn giữ nhiệt.
5. Kết luận
Hồi sức sốc mất máu hiện đại là một môn nghệ thuật của sự kiềm chế. Bác sĩ cấp cứu giỏi không phải là người bơm được nhiều dịch nhất để làm đẹp con số huyết áp trên màn hình monitor. Một bác sĩ giỏi là người biết giữ huyết áp ở mức “đủ xài”, kích hoạt sớm quy trình truyền máu 1:1:1, tiêm TXA kịp thời và nhanh chóng đẩy bệnh nhân vào phòng mổ để bịt lại lỗ rò. Hành động nhanh, tư duy chính xác và tránh xa bẫy “nước muối sinh lý” chính là chìa khóa sinh tồn.
