Chấn thương Lách: Dịch tễ, giải phẫu, sinh lý, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Giới thiệu

Chấn thương lách là tình huống cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếm tỷ lệ đáng kể trong chấn thương bụng và có nguy cơ gây mất máu ồ ạt đe dọa tính mạng nếu chẩn đoán–xử trí chậm trễ. Sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính (CLVT), cùng với can thiệp nội mạch đã làm thay đổi chiến lược điều trị theo hướng bảo tồn cơ quan, giúp tăng tỷ lệ giữ lách ở những trường hợp phù hợp. Tuy vậy, phẫu thuật (bao gồm cắt lách) vẫn giữ vai trò cứu sinh trong nhiều bối cảnh, đòi hỏi chỉ định thận trọng dựa trên tình trạng huyết động, mức độ tổn thương và nguồn lực sẵn có tại cơ sở y tế. Nắm vững giải phẫu mạch máu lách với các biến thể phong phú là nền tảng cho cả can thiệp nội mạch và phẫu thuật bảo tồn/cắt lách bán phần; đồng thời hiểu rõ sinh lý miễn dịch của lách giúp dự phòng các biến chứng nhiễm trùng nặng sau cắt lách. Bài viết này tổng hợp dịch tễ, giải phẫu–sinh lý cốt lõi, cơ chế bệnh sinh (kể cả vỡ lách hai thì), và định hướng chẩn đoán–điều trị hiện hành, nhằm hỗ trợ bác sĩ tuyến tỉnh/huyện cũng như các cơ sở có và chưa có điều kiện can thiệp mạch đưa ra quyết định nhanh, an toàn và hiệu quả.

1. Dịch tễ

Trong tình huống chấn thương bụng nói chung, lách là một trong những tạng dễ bị tổn thương nhất. Chẩn đoán và xử trí kịp thời các trường hợp chấn thương lách gây chảy máu nghiêm trọng đe dọa tính mạng là mục tiêu chính. Ở những cơ sở y tế có trang bị chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và can thiệp nội mạch, tỷ lệ lách được bảo tồn (không mổ) trên những trường hợp vỡ lách có thể đạt 50-70%. Tuy nhiên thực tế, phẫu thuật cắt lách cấp cứu trong nhiều trường hợp vẫn là biện pháp giúp cứu sống bệnh nhân. Do vậy, chỉ định bóc lách luôn luôn được xem xét một cách cẩn trọng. Với các tiện ích hiện nay tại các bệnh viện có khả năng chẩn đoán nhanh, vỡ lách do chấn thương vẫn là chỉ định ngoại khoa thường gặp tại các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện.

2. Giải phẫu lách:

Lách ở người trưởng thành nặng khoảng 150 g (80-300 g). Lách bắt đầu phát triển từ tế bào trung mô trong mạc treo lưng ở đoạn dạ dày trong tuần lễ thứ 5 phôi thai và nằm cố định phía trên cùng bên trái ổ bụng. Mặt trên của lách phủ bởi cơ hoành, tách lách khỏi màng phổi. Các tạng liên quan với lách gồm: bờ cong lớn dạ dày, đại tràng góc lách, cực trên thận trái, đuôi tụy. Lách được bảo vệ bởi xương sườn 9, 10, 11 và được treo tại vị trí bởi các dây chằng: hoành lách, lách dạ dày, lách thận, lách đại tràng.

Lách được cấp máu bởi động mạch lách, bó mạch vị ngắn và động mạch vị mạc nối trái. Động mạch lách là một nhánh của động mạch thân tạng, cấp máu chủ yếu cho lách, khá ngoằn ngoèo, phân nhánh đa dạng. có 3-5 mạch máu vị ngắn trong dây chằng vị lách và thường thông nối với nhánh cực trên của động mạch lách. Tương tự, có sự thông nối giữa các nhanh cực dưới lách với bó mạch vị mạc nối trái.

Năm 1942, Michels chia động mạch lách ra thành 2 dạng chính: dạng phân chia nhánh và dạng thân chính

• Dạng phân nhánh chiếm 70% động mạch chính ngắn, chia nhiều nhánh dài mà từ gốc 3-13cm cách rốn lách, đi vào giữa lách , liên quan 75% mặt giữa lách.
• Dạng thân chính hay bó: Chiếm 30% thân chính chua nhanh gần rốn lách, chia làm 3-4 nhánh lớn vào giữa lách nhanh chỉ liên quan 30% mặt giữa lách.

Động mạch lách chung chia thành 2 động mạch thuỳ (trên và dưới) trong 86% trường hợp và 3 động mạch thuỳ (trên, dưới và phụ) trong 12% trường hợp. Mỗi nhánh thuỳ chia thành các nhánh phân thuỳ với tất cả 3-5 nhánh phân thuỳ trong 94% trường hợp. Những nhánh phân thuỳ này cấp máu cho một phần thuỳ lách tương ứng.

Động mạch lách còn có nhánh tuỵ rất đáng lưu ý. Tắc nhánh này, thường gặp sau thuyên tắc phía gần động mạch lách, có thể dẫn đến viêm tuỵ cấp.

Dẫn lưu tĩnh mạch của lách chủ yếu là tĩnh mạch lách. Tĩnh mạch lách nhận máu chủ yếu từ tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, sau đó hợp lưu tĩnh mạch mạc treo tràng trên thành tĩnh mạch cửa. Các tĩnh mạch thường nằm sau động mạch, ngoại trừ tại rốn lách. Có nhiều biến thể giải phẫu về mối liên quan vị trí giữa động mạch và tĩnh mạch lách.

Năm 1982, thông qua nghiên cứu thực nghiệm, tác giả Nguyễn Hữu một lần nữa xác định sự phân chia thùy trong lách theo dạng xếp chồng đĩa (“pile of plates”) và ngăn cách giữa các thùy, tiểu thùy là vùng vô mạch . Như vậy, đường vỡ nhu mô lách ngay ranh giới giữa các thùy sẽ ít chảy máu hơn vị trí khác. Nghiên cứu này được xem như cơ sở cho các phẫu thuật viên trên toàn thế giới áp dụng kỹ thuật bảo tồn lách và cắt lách bán phần.

3. Sinh lý lách

Trong quá trình phát triển bào thai, lách có chức năng tạo máu quan trọng là sản xuất hồng cầu và bạch cầu. Đến tháng thứ 5 thai kỳ, chức năng này được tủy xương đảm nhiệm. Ngoài ra, hệ thống mạch máu đặc biệt trong lách liên quan trực tiếp đến chức năng bảo vệ và làm sạch (cleaning). Khả năng lọc cơ học lách có thể kiểm soát nhiễm khuẩn bằng cách loại bỏ tác nhân gây bệnh trong tế bào (ví dụ: sốt rét…). hay trong huyết tương. Sự lọc cơ học này rất quan trọng để loại bỏ các vi sinh vật trong ký chủ không có kháng thể đặc hiệu.

Bệnh nhân sau cắt lách có nguy cơ nhiễm khuẩn tăng lên so với người không cắt lách. Điều này cho thấy lách có chức năng miễn dịch. Di chứng nghiêm trọng nhất là nhiễm khuẩn nặng sau cắt lách (OPSI: overwhelming postsplenectomy Infection) như viêm màng não, viêm phổi hay nhiễm khuẩn huyết. Các nghiên cứu trước đây cho thấy nguy cơ mắc OPSI là cao nhất trong 2 năm đầu sau cắt lách nhưng những nghiên cứu gần đây xác nhận nguy cơ OPSI vẫn có thể xảy ra cả cuộc đời. Một phần của các trường hợp xảy ra hơn 5 năm sau mổ, với tỷ lệ mắc 3,2 – 3,5%. Tỷ lệ tử vong khi bị OPSI là 40-50%. Nguy cơ cao nhất ở những bệnh nhân thalassemia nặng và hồng cầu hình liềm.

Tác nhân gây OPSI diễn hình là các vi khuẩn có lớp vỏ ngoài là polysaccharide như Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis và Haemophilus influenzae. Các vi khuẩn này hay những sinh vật khác được kháng thể trên các bổ thể nhận biết và bắt dính , sau đó được thực bào tại các đại thực bào ở lách. Sau khi cắt lách, các kháng thể tiếp tục kết dính nhưng không có hiện tượng thực bào.

Yếu tố khác liên quan đến đáp ứng miễn dịch là các opsonin như properdin và tuftsin được lách sản xuất. Các chất này giảm rõ trong máu sau cắt lách. Properdin, một globulin, được biết như yếu tố P, khởi động quá trình hoạt hóa bổ thể, làm tăng sự tiêu diệt vi khuẩn, vật lạ hay các tế bào bất thường. Tuftsin làm tăng hoạt động thực bào của bạch cầu và các thực bào đơn nhân.

4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:

Vỡ lách là sự gián đoạn nhu mô lách hay bao lách. Nguyên nhân có thể là vỡ tự phát, do thầy thuốc, hay sau chấn thương.

Nguyên nhân gây vỡ lách nhiều nhất là do chấn thương cơ học, có thể là chấn thương kín hay vết thương thấu bụng. Quỹ đạo của vết thương xuyên thấu có thể đi qua thành bụng trước, sau, cạnh sườn, hay qua thành ngực, xuyên qua khoang màng phổi, cơ hoành. Có thể chỉ gây tổn thương lách nhưng cũng có thể làm tổn thương các cơ quan xung quanh như: da dày, thận trái, tuyến thượng thận trái, đại tràng, tụy và rễ mạc treo. Vỡ lách sau chấn thương kín có thể do va đập trực tiếp vào vùng bụng ¼ trên trái hay chế hãm lại đột ngột (té từ trên cao. thắng xe gấp…) làm xé rách bao lách hay nhu mô lách tại vị trí bám dây chằng cố định lách.

Vỡ lách 2 thì:

Sau chấn thương lách, có sự hình thành khối máu tụ trong nhu mô hay dưới bao lách, đồng thời không còn chảy máu tiếp diễn nhờ quá trình tạo cục máu đông. Sau chấn thương người bệnh quay trở lại vì đau bụng tăng trở lại, có dấu hiệu mất máu, chẩn đoán hình ảnh phát hiện khối máu tụ vỡ gây chảy máu vào ổ bụng. Bệnh cảnh này được gọi là vỡ lách 2 thì. Yếu tố khởi phát vỡ lách thì 2 là đụng chạm mạnh vùng bụng, vận động mạnh, đi xe trên đoạn đường giằng sốc. Thời điểm vỡ thì 2 trung bình là 25 ngày (7 ngày đến 90 ngày).

( còn Phần 2)

Tài liệu tham khảo

1. Dương Bá Lập, Trần Hồ; Chấn Thương Lách; Bệnh học Ngoại khoa Tiêu hóa.