[Chia sẻ] BÀI HỌC VITAMIN C còn chưa ráo mực

Nhóm mình có bàn về việc dùng thuốc cản quang liệu có gây suy giảm chức năng thận và tăng nguy cơ điều trị thay thế thận hay không.

– Một người đã đưa ra nghiên cứu mới của Ehmann (2023) [1]. Đây là một nghiên cứu hồi cứu được làm dữ liệu kiểu “propensity analysis” cho thấy việc sử dụng thuốc cản quang không ảnh hưởng chức năng thận và không làm tăng nguy cơ điều trị thay thế thận, kể cả cho quần thể bệnh nhân nặng. Vậy nghiên cứu này có thể áp dụng được hay không, tức là không lo lắng tổn thương thận cấp dai dẳng và phải lọc máu.

– Trả lời: KHÔNG.

BÀI HỌC VITAMIN C còn chưa ráo mực.

– Flower 3rd (2014): đặt nền móng việc sử dụng Vitamin C trong sepsis bằng nghiên cứu phase I, đo nồng độ Vitamin và một số phản ứng chuyển hóa. Kết cục phụ cho thấy Vitamin C giảm điểm SOFA, CRP, PCT [2].

– Marik (2017): xây dựng một phác đồ điều trị sepsis dùng HAT (Hydrocortison – Acid Ascorbid (C) – Thiamine (B1)) dựa vào tính an toàn từ nghiên cứu phase I [3]. Tác giả thu dữ liệu trước khi phác đồ được ban hành và sau khi phác đồ ban hành. So sánh kết quả điều trị sepsis thì sau khi phác đồ ban hành HAT có liên quan đến giảm tử vong. Đây là cách “không chính thức” để khảo sát hiệu quả của một liệu pháp, vì chưa có nghiên cứu phase II thì không thể làm nghiên cứu phase III.

+ Nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng (RCT) phase II đánh giá hiệu quả của liệu pháp trên một số chỉ số quan trọng trong bệnh lý (kết cục chính), có thể là các xét nghiệm hoặc dấu hiệu lâm sàng; mà trong sepsis là điểm SOFA. Kết cục phụ của RCT phase II thường là tỷ lệ tử vong. RCT phase II phải cho thấy liệu pháp KHÔNG BẤT LỢI về kết cục chính và/hoặc không bất lợi về kết cục phụ thì mới tiến hành nghiên cứu RCT phase III. Còn không, dẹp và cãi lộn tiếp, làm RCT phase II kiểu khác cho tới khi đủ điều kiện làm RCT phase III.

+ Nghiên cứu RCT phase III đánh giá hiệu quả của liệu pháp trên tỷ lệ tử vong (kết cục chính). Nếu kết quả là liệu pháp CÓ LỢI về TỬ VONG thì chắc chắn sẽ được đưa vào Guidelines toàn cầu với mức bằng chứng mạnh. Còn không, dẹp. Cãi lộn tiếp.

– Sau Marik (2017) thì các RCT phase II về HAT liên tục được tiến hành và báo cáo kết quả dường như không thấy lợi ích gì về điểm SOFA [4-7], một số nghiên cứu cho thấy kết cục phụ là tỷ lệ tử vong có ưu thế ở nhóm HAT so với nhóm chứng, một số khác thì ngược lại.

– Evans (2021) – tức SSC – đưa ra khuyến cáo KHÔNG NÊN (AGAINST) dùng Vitamin C trong sepsis hoặc septic shock vì bộ HAT không có hiệu quả nhưng Hydrocortison thì được chứng minh giảm tỷ lệ tử vong trong septic shock. Chắc chắn Hội đồng chuyên gia SSC2021 đã biết trước kết quả sơ bộ của nghiên cứu phase III LOVIT (2022).

– Lamontagne (2022): RCT phase III LOVIT cho thấy Vitamin C gây hại, làm tăng nguy cơ tử vong và kéo dài suy cơ quan trong septic shock [8].

– Agarwal (2022) và Fujii (2022) làm 2 tổng quan hệ thống và phân tích gộp cho thấy Vitamin C, HAT không có vai trò gì trong sepsis (cả giảm điểm SOFA và tỷ lệ tử vong) [9-10].

Đến đây – xin tiễn biệt cụ Vitamin C và B1. [Vẫn sẽ có những người lật lại và làm tiếp các nghiên cứu khác.]

* Quay lại chủ đề thuốc cản quang. Nghiên cứu hồi cứu với số lượng lớn bệnh nhân cho thấy thuốc cản quang không gây hại đối với CÁC BIẾN CỐ THẬN LỚN. Tuy nhiên, từ hồi cứu để đi đến Khuyến cáo thì còn lâu và nhiều trắc trở lắm. Nhìn Vitamin C thì rõ.

—-

[1] Ehmann, M.R., Mitchell, J., Levin, S. et al. Renal outcomes following intravenous contrast administration in patients with acute kidney injury: a multi-site retrospective propensity-adjusted analysis. Intensive Care Med 49, 205–215 (2023). https://doi.org/10.1007/s00134-022-06966-w

[2] Fowler AA 3rd, et al. Phase I safety trial of intravenous ascorbic acid in patients with severe sepsis. J Transl Med. 2014 Jan 31;12:32. doi: 10.1186/1479-5876-12-32.

[3] Marik PE, et al. Hydrocortisone, Vitamin C, and Thiamine for the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock: A Retrospective Before-After Study. Chest. 2017 Jun;151(6):1229-1238. doi: 10.1016/j.chest.2016.11.036.

[4] Fowler AA 3rd, et al. Effect of Vitamin C Infusion on Organ Failure and Biomarkers of Inflammation and Vascular Injury in Patients With Sepsis and Severe Acute Respiratory Failure: The CITRIS-ALI Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Oct 1;322(13):1261-1270. doi: 10.1001/jama.2019.11825.

[5] Fujii T, et al; VITAMINS Trial Investigators. Effect of Vitamin C, Hydrocortisone, and Thiamine vs Hydrocortisone Alone on Time Alive and Free of Vasopressor Support Among Patients With Septic Shock: The VITAMINS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020 Feb 4;323(5):423-431. doi: 10.1001/jama.2019.22176.

[6] Moskowitz A, et al; ACTS Clinical Trial Investigators. Effect of Ascorbic Acid, Corticosteroids, and Thiamine on Organ Injury in Septic Shock: The ACTS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020 Aug 18;324(7):642-650. doi: 10.1001/jama.2020.11946.

[7] Sevransky JE, et al; VICTAS Investigators. Effect of Vitamin C, Thiamine, and Hydrocortisone on Ventilator- and Vasopressor-Free Days in Patients With Sepsis: The VICTAS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Feb 23;325(8):742-750. doi: 10.1001/jama.2020.24505.

[8] Lamontagne F, et al; LOVIT Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group. Intravenous Vitamin C in Adults with Sepsis in the Intensive Care Unit. N Engl J Med. 2022 Jun 23;386(25):2387-2398. doi: 10.1056/NEJMoa2200644.

[9] Fujii T, et al. Effect of adjunctive vitamin C, glucocorticoids, and vitamin B1 on longer-term mortality in adults with sepsis or septic shock: a systematic review and a component network meta-analysis. Intensive Care Med. 2022 Jan;48(1):16-24. doi: 10.1007/s00134-021-06558-0.

[10] Agarwal A, et al. Administration of Parenteral Vitamin C in Patients With Severe Infections. https://doi.org/10.1056/EVIDoa2200105