Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Một nghiên cứu mới nhứt ở Mĩ nói rằng hydroxychloroquine (HCQ) có hiệu quả giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nhiễm virus Vũ Hán. Báo chí Tây nói rằng HCQ tăng nguy cơ sống còn 200% (Daily Mail 10/6/21), nhưng tôi nghĩ họ hiểu sai. Diễn giải kết quả này như thế nào? Trước đây (năm ngoái) tôi có viết một bình luận ngắn về HCQ trên một tập san y khoa, và cái note này chia sẻ với các bạn suy nghĩ của tôi.
Nguồn gốc của tranh luận về HCQ
Một trong những thuốc gây ra nhiều tranh luận trong dịch Covid-19 có lẽ là hydroxychloroquine (HCQ). Bắt đầu là một nghiên cứu từ một nhóm lừng danh bên Pháp (Giáo sư Didier Raoult) cho thấy HCQ có hiệu quả giảm ‘viral load’ (một chỉ số đo lường sự lây nhiễm) ở bệnh nhân nhiễm virus Vũ Hán [1].
Bài của Gs Raoult có ảnh hưởng rất lớn trong khoa học. Công bố vào ngày 20/3/2020, nhưng cho đến nay đã có hơn 4420 trích dẫn! Người làm khoa học có nằm mơ cũng khó có một công trình gây ảnh hưởng lớn như vậy trong cả sự nghiệp.
Nhưng nghiên cứu đó có nhiều khiếm khuyết. Đó là nghiên cứu quan sát, nên dữ liệu khó diễn giải. Các bạn có thể xem những bình luận theo sau bài báo [1] để thấy các đồng nghiệp y khoa nêu hàng loạt vấn đề về thiết kế nghiên cứu, vấn đề đo lường, số liệu báo cáo không ăn khớp, và phân tích thì sai. Có người viết hẳn một bài dài phê bình những sai sót trong nghiên cứu [2]. Những ai học về nghiên cứu y học sẽ học được nhiều điều từ bài này [2]. Riêng tôi thì sau khi phân tích lại dữ liệu, tôi có cách diễn giải khác, không hẳn là ‘negative’ [3].
Nhưng điều quan trọng là ông Tổng thống Trump lúc đó ủng hộ HCQ, và như cá tánh của ông ấy, nói là làm: bản thân ông dùng nó. Nhưng giới khoa học thì như bản tánh cố hữu là nghi ngờ. Nghi ngờ cũng đúng thôi, vì chứng cớ khoa học chưa đủ mạnh thì làm sao dám lên tiếng ‘yes’ hay ‘no’. Hàng loạt nghiên cứu sau đó cho thấy kết quả có khi là tốt cho HCQ, nhưng đa số thì cho rằng HCQ chẳng giúp ích gì với bệnh nhân nhiễm virus Vũ Hán. Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cũng cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm dùng HCQ (chừng 10%) giống y chang như nhóm chứng, và do đó, phải kết luận là HCQ không có hiệu quả giảm nguy cơ tử vong [4].
Nhìn chung, quan điểm của đa số trong y khoa là chưa có chứng cớ cho thấy HCQ có thể giúp ích cho bệnh nhân covid-19. Nói cho vui là HCQ coi như ‘ván đã đóng hòm’ rồi, không còn tranh cãi gì nữa.
Nghiên cứu mới về HCQ
Nhưng đùng một cái, hôm qua có một bài báo mới công bố trên MedXxiv [5] cho thấy HCQ + azithromycin có thể giảm nguy cơ tử vong đến … 100%!
Wow!
Thành ra, tôi phải đọc xem nghiên cứu này có gì đặc biệt mà thuốc HCQ thần diệu như vậy. Xin tóm tắt vài dòng để các bạn nắm rõ:
• Đây là một nghiên cứu quan sát và không có nhóm chứng. Nghiên cứu chỉ dựa vào những bệnh nhân nhập viện (Saint Barnabas Medical Center, New Jersey).
• Họ có 255 bệnh nhân covid-19 tất cả. Tất cả những bệnh nhân này đều cần thở máy (tức là bệnh nặng và nguy cơ tử vong cao). Đa số những bệnh nhân này có các bệnh đi kèm như cao huyết áp (64%), tiểu đường (45%), tim mạch (13%), v.v.
• Trong thời gian theo dõi (35 ngày), họ quan sát có 54 người chết, tức tỉ lệ tử vong là 21%. Nam có nguy cơ chết (24%) cao hơn nữ (18%).
• Bệnh nhân được điều trị bằng nhiều thuốc (như benzodiazepine, corticosteroids, tocilizumab, thay huyết tương, hydroxychloroquine). Các nhà nghiên cứu phân tích nguy cơ tử vong cho từng loại thuốc. Có 224 patients 88%) được điều trị HCQ.
Biểu đồ dưới đây nói lên kết quả liên quan đến HCQ. Như các bạn thấy, nguy cơ tử vong ở nhóm không dùng HCQ là 80%, còn nhóm dùng HCQ là khoảng 40%. Nói cách khác, bệnh nhân được điều trị với HCQ có nguy cơ tử vong giảm 50% so với nhóm không dùng HCQ. Sau khi tính toán và hiệu chỉnh (khá phức tạp) họ ước tính rằng HCQ giảm nguy cơ tử vong chừng 70%, nhưng có thể dao động trong khoảng 50 đến 80%.
Ngoài ra, thuốc tocilizumaba cũng có hiệu quả giảm nguy cơ tử vong, nhưng không mạnh như HCQ.
Hiểu như thế nào?
Tôi nghĩ kết quả nghiên cứu này nên đặt trong bối cảnh chung về HCQ và covid-19. Bối cảnh chung là chúng ta phải xem xét cùng với các nghiên cứu trước đây và những điểm mạnh và yếu.
Một phân tích trước đây công bố trên một tập san không mấy hay ho [6] cho thấy ở những bệnh nhân nhập viện vì covid-19, HCQ quả thật có giảm nguy cơ tử vong chừng 15%. Nhưng khoảng tin cậy 95% của hiệu quả cho thấy thuốc có thể giảm nguy cơ tử vong 30% nhưng cũng có thể tăng 3%. Nếu dùng ngưỡng thống kê phổ biến (0.05) thì kết quả này tuy ‘dương tính’ nhưng không có ý nghĩa thống kê. Tác giả cũng kết luận như thế: HCQ không có hiệu quả giảm nguy cơ tử vong một cách có ý nghĩa thống kê.
Advertisement
Tuy nhiên, nếu kết quả mới nhứt cộng với kết quả trong [5] thì có thể hiệu quả của HCQ đạt ngưỡng thống kê 0.05. Đây là vấn đề mà các nhà nghiên cứu (và các bạn) có thể kiểm định dễ dàng.
Nhưng cho dù hiệu quả của HCQ là có ý nghĩa thống kê, thì điều đó vẫn chưa đủ. Chưa đủ là vì các nghiên cứu này đều là nghiên cứu quan sát, nên chịu sự ảnh hưởng của rất nhiều các yếu tố nhiễu mà nhà nghiên cứu không thể nào hiệu chỉnh. Chẳng hạn như khi bệnh nhân có diễn biến xấu, và bác sĩ có thể sử dụng HCQ như là một liệu pháp sau cùng, và kết quả này sẽ không khách quan. Thuật ngữ y khoa gọi là ‘indication bias’.
Chỉ có một cách để loại bỏ các vấn đề này là nghiên cứu RCT (thử nghiệm lâm sàng). RCT là nghiên cứu có giá trị khoa học cao nhứt, vì nó loại bỏ các yếu tố nhiễu. Cho đến nay tất cả các nghiên cứu RCT đều cho thấy HCQ không làm giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân covid-19. Thật ra, nó làm tăng nguy cơ tử vong, nhưng không có ý nghĩa thống kê [7].
Do đó, tôi nghĩ kết quả của nghiên cứu mới nhứt [4] không làm thay đổi quan điểm chánh thống là HCQ không có hiệu quả giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân covid-19 nhập viện. Có thể HCQ có hiệu quả ở một nhóm nhỏ bệnh nhân cần thở máy, nhưng giả thuyết này vẫn cần phải qua thử nghiệm lâm sàng RCT.
___
[1] https://www.sciencedirect.com/…/a…/abs/pii/S0924857920300996
[3] https://www.sciencedirect.com/…/artic…/pii/S0924857920303757
[5] https://www.medrxiv.org/…/2021.05.28.21258012v1.article-info
Có thể là hình ảnh về văn bản cho biết ‘067 PRASCO tablets only Hydroxychloroquine Sulfate Tablets, USP 200 mg HEACH PILOREN KEEP OF etined © Bloomberg via Getty Images’
