Hội chứng tắc mật : Nguyên nhân và chẩn đoán

Hội chứng tắc mật (hay còn gọi là tắc nghẽn mật) là một tình trạng y tế phổ biến, khi có sự cản trở dòng chảy của dịch mật từ gan vào ruột non. Mật là một dịch tiêu hóa quan trọng giúp cơ thể hấp thụ chất béo và vitamin. Khi có sự tắc nghẽn, cơ thể không thể tiêu hóa thức ăn một cách hiệu quả, dẫn đến nhiều vấn đề sức khỏe nghiêm trọng. Việc hiểu rõ nguyên nhân và chẩn đoán hội chứng tắc mật sẽ giúp người bệnh phát hiện sớm và điều trị kịp thời.

1. Tắc mật là gì?

Tắc mật là tình trạng tắc đường bài xuất mật ở trong hay ngoài gan làm mật ngấm vào máu, gây vàng da và niêm mạc. Khi có tắc mật vi khuẩn sẽ phát triển trong đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật. Vi khuẩn có thể xâm nhập vào máu gây nhiễm khuẩn máu, đây là giai đoạn rất nặng của tắc mật, nguy cơ tử vong cao. Tắc mật lâu ngày dẫn đến xơ hóa khoảng cửa gan, gây xơ gan mật [1].

2. Nhắc lại giải phẫu và sinh lý :

− Đường mật gồm có 2 phần: đường mật chính và phụ. Đường mật chính bao gồm đường mật trong và ngoài gan, còn đường mật phụ là túi mật. Đường mật trong gan bắt nguồn từ các mật quản ở khoảng cửa của tiểu thuỳ gan. Nhiều ống này tập trung lại thành cá cống lớn hơn, cuối cùng chúng tạo thành ống mật của hạ phân thuỳ gan.

− Theo phân chia gan có 8 hạ phân thuỳ, các hạ phân thuỳ này được công bố theo chiều kim đồng hồ từ I đến VIII, trong đó gan phải có 4, gan trái có 3 và hạ phân thuỳ I thuộc thuỳ đuôi của gan, 2 ống gan phải và trái kết hợp với nhau ở  phần rốn gan tạo nên ống gan chung,ống gan chung dài chừng 3 cm sẽ đổi tên là ống mật chủ (ÔMC) sau khi ống cổ túi mật đổ vào. Phần thấp của ống mật chủ chạy sau đầu tuỵ đổ vào đoạn II của tá tràng và được niêm mạc tá tràng dày lên tạo thành một nhú gọi là nhú Vater. Trước khi đổ vào tá tràng, ống mật chủ và ống Wirsung có một đoạn chung gọi là ống mật – tuỵ, dài khoảng 0,5 – 1cm.

− Đường mật phụ là túi mật. Túi mật nằm ngoài gan ở bên phải, đổ vào ống gan chung qua ống cổ túi mật.

− Mật được các tế bào gan bài tiết đổ vào các tiểu quản mật, rồi được dẫn xuống các nhánh phía dưới, xuống ống gan chung vào túi mật và ống mật chủ. Tại túi mật, mật được hấp thu lại nước và các chất khoáng. Khi có sự kích thích của thức ăn,dịch tiêu hoá mật được tống xuống tá tràng tham gia quá trình tiêu hoá [2].

3. Nguyên nhân:

Các nguyên nhân tắc mật hay gặp:

− Sỏi đường mật.

− U tuỵ, u bóng Vater hoặc các khối hạch bệnh lý phát triển quanh phần thấp đường mật hay rốn gan.

− Bệnh nang ống mật chủ.

− Giun chui đường mật.

− Ung thư đường mật (Cholangiome): u Klatskin, u đoạn cuối ống mật chủ.

−  Tắc mật sau chấn thương, phẫu thuật…

− Ngoài ra còn có một số nguyên nhân khác mang tính tự miễn: viêm tắc đường mật trong và ngoài gan hay viêm đường mật nguyên phát (Primitive Sclerosing Cholangitis) [2].

4. Triệu chứng lâm sàng

4.1. Triệu chứng cơ năng:

−  Nước tiểu sẫm màu: thường xuất hiện khi có vàng da, có thể đỏ sậm như nước vối hay nước chè, dây ra quần sáng màu. Trong các đợt đau vùng gan và sốt có thể người bệnh đái ít.

−  Phân bạc màu: có thể trắng như phân cò trong các đợt tắc mật hoàn toàn do stercobilin không xuống được ruột. Thường gặp trong các đợt khối u đầu tuỵ hay u bóng Vater. Còn tắc mật do sỏi mật ít có dấu hiệu này.

−  Ngứa : do acid mật ngấm vào máu kích thích các đầu tận cùng của các dây thần kinh dưới da. Người bệnh gãi nhiều, nhất là về đêm, có các vết rách da trên bụng hay cẳng tay [2].

4.2. Triệu chứng toàn thân:

− Khám vàng da, niêm mạc (vàng khi bilirubin >20mg/l)

+ Khám dưới ánh sáng tự nhiên.

+ Vị trí khám: củng mạc mắt, lòng bàn tay khi các trường hợp vàng da kín đáo.Những trường hợp rõ ràng thì thường dễ phát hiện vàng da toàn thân.+ Đánh giá mức độ vàng da, màu sắc của vàng da: vàng tươi, sạm đen…?

+ Diễn biến: từng đợt, từ từ, tăng dần liên tục.

+ Sốt: đo nhiệt độ, khám lưỡi xem có bẩn, môi có khô, hơi thở hôi hay không?

− Khai thác thêm:

+  Tính chất xuất hiện của sốt, trước hay sau đau, vàng da?

+  Tính chất sốt: sốt cao dao động hay liên tục, có kèm rét run không?

+ Mạch chậm: kiểm tra mạch bệnh nhân nhanh hay chậm. Trong các trường hợp tắc mật chưa có nhiễm khuẩn đường mật thường mạch chậm, có ngoại tâm thu do ảnh hưởng của acid mật tăng cao trong máu. Nhưng nếu có viêm đường mật cấp hay các biến chứng của viêm đường mật thì mạch lại nhanh. Có thể truỵ mạch, tụt huyết áp do sốc nhiễm khuẩn đường mật.

+ Gầy sút: toàn trạng người bệnh gầy do ăn uống kém và đau.

+ Các đám chảy máu dưới da, củng mạc mắt: thường xuất hiện trong tắc mật do chức năng gan bị giảm, do tỉ lệ prothrombin máu thấp do không có vitamin K được hấp thu từ ruột do tắc mật, nên gây rối loạn đông và chảy máu. Chảy máu cũng có thể tăng mức độ do ngứa người bệnh gãi gây nên [2].

4.3. Triệu chứng thực thể:

Bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc đứng bên phải bệnh nhân, sẽ có các dấu hiệu chính sau trong hội chứng tắc mật:

− Khám gan to: thăm khám bằng nhìn, sờ và gõ.

+ Nhìn: quan sát vùng mạng sườn phải có gồ hơn bên trái không? Có gì bất thường ? màu sắc của da? Có mạch máu nổi rõ trên da?

+ Sờ và gõ: tìm bờ trên và bờ dưới của gan.

• Bình thường không xác định được bờ dưới của gan. Trong các trường hợp gan to tắc mật thường to cả 2 thuỳ, nên có thể sờ  thấy bờ  dưới cả 2 thuỳ của gan, cần xác định tính chất của bờ gan: sắc hay tù. Những trường hợp tắc mật mới, bờ gan thường tù nhưng sau này gan xơ thăm khám sẽ thấy bờ gan sắc.

• Xác định bờ  trên của gan bằng cách gõ để tìm giới hạn tương đối như sau: đó là một đường cung theo đường núm vú ở khoang liên sườn 5, đường nách giữa khoang liên sườn 7, đường nách sau khoang liên sườn 9. Gan to trong tắc mật thường sa xuống phía dưới nên bờ trên thường cố định. Trong các trường hợp bệnh lý khác như u gan, gan sẽ to lên trên đội lồi vòm hoành phải lên cao.

+ Làm dấu hiệu rung gan: các ngón của bàn tay trái thầy thuốc đặt vào các khoang liên sườn cuối của lồng ngực vùng gan, dùng bờ trụ tay phải gõ vào các ngón tay trái. Dấu hiệu này được gọi là dương tính khi bệnh nhân kêu đau, nhăn mặt, ưỡn người, thường gặp trong áp xe gan do amip hay áp xe đường mật.

− Khám túi mật to:  bình thường không nhìn thấy túi mật, khi túi mật to có thể nhìn thấy một khối lồi dưới bờ sườn phải, di động theo nhịp thở của người bệnh.

+ Sờ nắn: dùng 2 bàn tay tìm cảm giác khi ấn vào túi mật, có cảm giác đàn hồi hay cứng, người bệnh ưỡn người vì đau hay gạt tay thầy thuốc. Có thể phải gõ để xác định ranh giới của túi mật khi túi mật bị viêm và có dính (áp xe hay đám quánh…).

+ Tìm các điểm đau:

• Điểm túi mật: giao điểm của bờ  sườn phải với đường phân giác góc vuông từ rốn bên phải.

• Điểm cạnh mũi ức bên phải.

+ Nghiệm pháp Murphy: tiến hành khi túi mật không to.

• Cách tiến hành: bàn tay phải của thầy thuốc đặt vào vùng túi mật, người bệnh thở ra. Trong khi người bệnh hít vào tối đa, bàn tay của thầy thuốc giữ nguyên tại chỗ. Nếu người bệnh đau sẽ nín thở, thường gặp trong các trường hợp viêm túi mật mãn tính xơ teo.

− Các dấu hiệu khác:

+  Lách to: tắc mật lâu ngày dẫn tới xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) máu đến lách nhiều và ứ trệ hệ thống cửa, lách sẽ to tuỳ mức độ.

• Gõ để tìm giới hạn của lách.
• Phân loại lách to bằng cách: kẻ một đường từ rốn tới giữa bờ  sườn trái. Chia đoạn này thành 2 phần bằng nhau. Đoạn phía trên lại chia làm 2 phần bằng nhau nữa.
  * Nếu bờ lách không vượt quá đoạn 1: lách to độ I.
  * Nếu bờ lách vượt qua đoạn 1, chưa qua đoạn 2: lách to độ II.
  * Bờ lách vượt qua điểm chính giữa của đoạn: lách to độ III.
  * Nếu bờ lách qua rốn: lách to độ IV.

+  Nước ổ  bụng (ascite): do chức năng gan giảm, khả năng tổng hợp protein máu thấp, có TALTMC và tăng tính thấm của màng bụng. Dịch sẽ tràn vào ổ bụng gọi là cổ trướng hay bụng. Khi thăm khám thấy bụng người bệnh chướng đều,rốn lồi, có dấu hiệu sóng vỗ và gõ đục vùng thấp.

+ Tuần hoàn bàng hệ hay tuần hoàn phụ do TALTMC: các tĩnh mạch nổi dưới da vùng hạ vị, dưới sườn hai bên hay quanh rốn.

+ Có thể  có nôn máu hay ỉa ra máu tươi theo phân độ giãn các tĩnh mạch thực quản và trực tràng (tăng cường các vòng nối giữa hệ thống cửa và chủ) [2].

Kết luận

   Hội chứng tắc mật là một tình trạng y tế nghiêm trọng, có thể dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Tắc mật có thể xuất phát từ nhiều nguyên nhân khác nhau như sỏi mật, u tuỵ, viêm đường mật, hoặc các yếu tố tự miễn. Các triệu chứng của bệnh, bao gồm đau bụng, sốt, vàng da, nước tiểu sẫm màu, và phân bạc màu, đều là những dấu hiệu cảnh báo cần được chú ý.

   Việc chẩn đoán chính xác hội chứng tắc mật phụ thuộc vào việc khai thác triệu chứng lâm sàng và các phương pháp xét nghiệm như siêu âm, CT scan, hay ERCP. Điều trị tắc mật thường bao gồm phẫu thuật, dùng thuốc hoặc nội soi, tùy thuộc vào nguyên nhân và mức độ tắc nghẽn.

   Do đó, việc nhận biết sớm và điều trị đúng cách rất quan trọng trong việc giảm thiểu các biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Nếu có bất kỳ triệu chứng nào liên quan đến tắc mật, người bệnh nên tìm kiếm sự tư vấn và điều trị từ các chuyên gia y tế để có phương án điều trị phù hợp và kịp thời.

Tài liệu tham khảo:

1.dieutri.vn,trieuchungngoai,Trần Tiến Phong,hoi-chung-tac-mat.
2.BS.CK2 Ngô Nguyễn Xuân Nam – Bs Phạm Thị Đào, NGOẠI CƠ SỞ, BÀI 14:HỘI CHỨNG TẮC MẬT.170-191.