[Hồi sức cấp cứu] Hạ Na máu – chẩn đoán và điều trị – Phần 1: Nguyên tắc

Đối với hạ Na máu có triệu chứng, điều trị là điều trị cấp cứu với dịch Na ưu trương (NaCl 3%). Với điều trị hạ Na máu không triệu chứng, điều trị hạ Na máu là theo nguyên nhân và cơ chế sinh lý bệnh

Phân loại trạng thái thể tích trong rối loạn Na máu dựa vào bilan Na (Bilan dương là tổng Na cơ thể tăng, bilan âm là tổng Na cơ thể giảm). Cụ thể:

Bilan âm (Na bị mất) thì là giảm thể tích (hypovolemic). Bilan bằng 0 (lượng Na cơ thể không đổi) là bình thể tích (Euvolemic). Bilan dương (lượng Na cơ thể tăng) là tăng thể tích (hypervolemic). Bilan Na là khác bilan nước.

-Sinh lý bệnh bilan Na: Na mất, mất Na luôn đi kèm mất nước ==> (Mất Na + mất H20) + (hạ Na máu) = lượng Na mất > lượng H2O mất.

-Do đó nguyên tắc điều trị: (Bù Na + Bù H2O) + (lượng Na bù > lượng H2O bù) ==> Bù loại dịch có nồng độ Na > nồng độ Na sinh lý (140mEq), ví dụ như NaCL 0.9% (Na trong dịch là 154mEq)

-Ví dụ: Mất qua thận (lợi tiểu thiazide, bệnh thận/não mất muối..); Mất ngoài thận (ói, tiêu chảy…)

-Sinh lý bệnh bilan Na: Na tăng (dư), tăng Na luôn đi kèm tăng giữ H2O ==> (tăng Na + tăng H20) + (hạ Na máu) = lượng Na tăng < lượng H2O tăng.

-Do đó nguyên tắc điều trị: (Thải Na + thải H2O) + (lượng Na thải < lượng H2O thải) ==> Làm sao thải được nước tiểu với nồng độ Na thấp hơn nồng độ Na máu? ==> Lợi tiểu quai là một công cụ, nồng độ Na trong nước tiểu do lợi tiểu quai khoảng 80mEq/l < 140mEq trong máu (vừa thải nước vừa thải Na trong đó thải H2O nhiều hơn thải Na)

-Ví dụ: Hội chứng thận hư, xơ gan, suy tim.

-Sinh lý bệnh bilan Na: Na không đổi ==> (Na không đổi) + (hạ Na máu) = tăng H2O tự do.

-Do đó nguyên tắc điều trị: Thải nước tự do ==> (1) Na không thiếu nên không bù thêm; (2) Không bù dịch đẳng trương vì vốn nhóm này đã dư dịch

-Ví dụ: Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp.

Lợi tiểu quai gây tăng Na và do đó dùng để điều trị hạ Na máu nhóm tăng thể tích mục đích (thải nước và Na) trong đó (thải nước > hơn thải Na)

Lợi tiểu thiazide gây hạ Na máu và là nguyên nhân gây hạ Na máu nhóm giảm thể tích vì (thải nước và Na) trong đó (thải nước < thải Na)

-ADH tái hấp thu nước tự do là dựa trên cơ chế nồng độ thẩm thấu cao của tủy thận.

-Furosemide ức chế sự hấp thu NaCl ở cành dày quai Henle rồi xuống ống góp kéo theo nước ra ngoài để gây tác dụng lợi tiểu. Vì tác động đó sẽ gây giảm thể tích, sẽ kích thích ADH nhưng ADH lúc này hoạt động không hiệu quả (vì làm giảm tính ưu trương của tủy thận do NaCl bị giữ lại trong ống) nên sự tái hấp thu nước tự do bị hạn chế ==> Nước tiểu chứ nhiều nước tự do.

-Thiazide: Ức chế sự tái hấp thu NaCl ở ống xa, không ảnh hưởng nồng độ tủy thận, cũng giảm thể tích nên cũng kích thích tiết ADH và ADH ở đây hoạt động hiệu quả (vì không ảnh hưởng đến nồng độ cao ở tủy thận, thậm chí trên mô hình động vật người ta còn thấy ống góp tăng tính thấm nước khi dùng thiazide) ==> Nước tiểu chứa ít nước tự do gây (mất H2O < mất Na) ==> Hạ Na máu nhóm giảm thể tích.

Sự khác biệt trên đã được chứng minh bằng thực nghiệm.