Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối
(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura -TTP)
Tác giả: Bs Thành Minh Khánh
I. Tình huống:
Một bệnh nhân nam 35 tuổi nhập khoa cấp cứu với bệnh sử kéo dài 2 ngày gồm đau bụng, đau đầu và nước tiểu màu nâu. Qua thăm khám ghi nhận được nhiệt độ 37.5 độ C. Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt và định hướng thời gian, không gian, bản thân tốt, không có ban hoặc đốm xuất huyết (no purpura or petechiae). Khảo sát cận lâm sàng cho thấy Hb = 8.6 g/dL (13.7 – 17.5) và số lượng tiểu cầu là 6000/ milimet khối (140,000-370,000). Nồng độ bilirubin gián tiếp và lactate dehydrogenase tăng, không phát hiện haptoglobin và creatinin huyết thanh là 1 mg/dL (0.6 – 1.3). Kết quả xét nghiệm HIV âm tính. Phết máu ngoại vi cho thấy nhiều mảnh hồng cầu (schistocyte). Các dấu chứng này hướng đến bệnh thiếu máu tán huyết bệnh vi mạch (microangiopathic hemolytic anemia – MAHA). Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối được nghĩ đến và việc thay huyết tương được chỉ định ngay tức thì. Nếu không điều trị ngay, tỉ lệ tử vong do xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối là rất cao. Bệnh nhân được thay huyết tương và truyền methylprednisolone trong 5 ngày và các triệu chứng đã thuyên giảm và số lượng tiểu cầu tăng lên. Chẩn đoán được chứng thực sau 2 ngày sau khi bắt đầu điều trị – ADAMTS13 activity là 1%. Anh ta được xuất viện với các hướng dẫn điều trị bằng glucocorticoid xuống thang (tapering glucocorticoid). Ba tháng sau xuất viện, tình trạng của anh ta vẫn ổn.
II. Tổng quan
1.Định nghĩa: TTP là một bệnh nằm trong nhóm bệnh lý vi mạch huyết khối (Thrombotic microangiopathy -TMA) do sự giảm hoạt động nặng của ADAMTS13. TTP được đặc trưng bởi các huyết khối giàu tiểu cầu ở các vi mạch và thiếu máu tán huyết vi mạch (MAHA).
*Chú ý: Phân biệt sự chồng lấp giữa MAHA và TMA
TTP gồm 5 triệu chứng kinh điển:
- Các triệu chứng thay đổi về thần kinh
- Sốt
- Rối loạn chức năng thận
- Thiếu máu tán huyết bệnh vi mạch
- Giảm tiểu cầu
2. Bệnh sinh: ADAMTS13 bị thiếu hụt (do bẩm sinh) hoặc mắc phải (bệnh tự miễn).
3. Sinh lý bệnh: Các vWF multimer bám dính vào tế bào nội mô mạch máu hoặc các mô liên collagen thành mạch thông qua GPIbα ở màng tiểu cầu. Thêm vào đó, các tiểu cầu được hoạt hóa, trình diện các receptor bề mặt GPIIb/IIIa, làm các tiểu cầu kết tập lại với nhau thông qua trung gian fibrinogen. Do tác dụng của dòng máu chảy, vWF ở các “huyết khối tiềm tàng hyaline” giàu tiểu cầu bị kéo dài ra, nhưng thật may là sau đó bị phân cắt thành các chuỗi nhỏ hơn bởi ADAMTS13. ADAMTS13 đã giới hạn được sự phát triển của huyết khối. Nếu ADAMTS13 thiếu hụt hoặc bị ức chế, sự tích tụ tiểu cầu phụ thuộc vWF này cứ tiếp tục diễn ra, tạo ra các huyết khối vi mạch, xuất huyết do giảm tiểu cầu và tạo ra các mảnh hồng cầu (schistocyte).
4. Hướng điều trị: Phương pháp điều trị tốt nhất cho TTP là phân tách huyết tương (plasmapheresis) tích cực và kèm theo truyền huyết tương tươi đông lạnh. Phân tách huyết tương có thể loại bỏ kháng thể hoặc phức hợp enzyme – kháng thể, trong khi truyền huyết tương sẽ khôi phục ADAMTS13. Một khi đã bắt đầu, phân tách huyết tương sẽ được tiếp tục cho đến khi các triệu chứng thần kinh ổn định và creatinine, LHD, số lượng tiểu cầu trở về bình thường. Trước khi có phân tách huyết tương và thay thế huyết tương, tỉ lệ tử vong gần 100%. Ngày nay, tỉ lệ tử vong giảm xuống 10% – 15%.
Advertisement
Một số câu hỏi
– Tại sao các hồng cầu bị vỡ ra và tạo các schistocyte? Đây là một thay đổi do cơ học. Các hồng cầu bị giữ lại trong các cục huyết khối bởi các sợi fibrin, và do lực kéo của dòng máu chảy làm hồng cầu bị vỡ ra.
– Tại sao xét nghiệm HIV ở bệnh nhân này? Các kháng thể tự miễn có thể được tạo ra qua đáp ứng miễn dịch với viêm nhiễm hoặc rối loạn dung nạp các kháng nguyên của bản thân trong các bệnh Lupus ban đỏ hệ thống hoặc HIV. Khi nhiễm HIV, sự điều hòa CD4+ của T cell bị rối loạn và tăng nguy cơ nhiễm các nhiễm trùng cơ hội khác, tạo ra kháng thể ức chế hoặc trung hòa ADAMTS13.
