[ICU] HẠ NATRI MÁU – (PHẦN 3)

Hôm nay mình tiếp tục viết về hạ Na máu, và viết chủ đề mà nhiều bạn đề nghị nhất ở các bài trước về hạ Na máu

Phần 1 nói về SIADH – cơ chế bệnh sinh. Cũng sẽ giải đáp câu hỏi nhiều người hay hỏi (trên fb lẫn lâm sàng) là: “Tại sao SIADH mà truyền NaCl 0.9% với Na 154mEq/l cao hơn nhiều so với Na máu của BN hiện tại mà lại làm hạ Na máu nặng thêm?”

-ADH là hocmon chống bài niệu (ADH – antidiuretic hocmon, diuretic là lợi niệu), cũng có tên gọi khác là vasopressin.

–Tác động sinh lý của ADH: ADH giúp tái hấp thu nước tự do ở ống xa và ống góp của thận, nhờ vào các kênh Aquaporin để thấm nước, dựa trên cơ chế nồng độ thẩm thấu cao của tủy thận.

–SIADH (Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion) là hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp. Vậy như thế nào là thích hợp, như thế nào là không thích hợp?

Thích hợp: Tiết ADH để điều hòa áp lực thẩm thấu máu. Nghĩa là, khi nồng độ thẩm thấu máu cao (ví dụ tăng Na), vùng hạ đồi sẽ kích thích tuyến yên tiết ADH nhiều hơn, ADH tiết nhiều hơn thì thận sẽ giữ nước tự do nhiều hơn làm giảm nồng độ áp lực thẩm thấu máu. Đồng thời, tăng thể tích ngoại bào do tác dụng của ADH cũng làm giảm tiết aldosterol (aldosterol vai trò giữ Na), do đó làm mất Na nhiều hơn, cũng có tác dụng làm giảm áp lực thẩm thấu máu.

Không thích hợp: Tiết ADH hoàn toàn không liên quan với áp lực thẩm thấu máu, nghĩa là áp lực thẩm thấu máu dù bình thường hoặc thấp mà ADH vẫn tăng tiết làm áp lực thẩm thấu máu càng thấp hơn (gây hạ Na máu).

-Type A: Nồng độ SIADH cao và dao động không phụ thuộc vào nồng độ Na máu

-Type B: Nồng độ SIADH lúc nào cũng cao ở một nồng độ hằng định

-Type C: Mức nền của Na máu bị cơ thể nhận diện thấp hơn bình thường (tương tự cơ chế tăng điểm điều nhiệt trong sốt). Đối với nhóm BN này, cơ thể (đáp ứng của ADH) coi nồng độ Na máu bình thường khoảng 125-135mEq/l

-Type D: Nồng độ ADH vẫn bình thường.

Luôn có câu hỏi đặt ra là, nếu ta truyền NaCl 0.9% có làm tăng được Na ở bệnh nhân SIADH hay không? (Bởi vì Na máu bệnh nhân hạ Na là thấp, có thể chỉ 120mEq/l, trong khi Na trong NaCl lại cao, 154mEq/l).

Câu trả lời là “có”, nếu bệnh nhân hoàn toàn không thải dịch (bệnh nhân không đi tiêu, không đi tiểu, không đổ mồ hôi, không thở gì hết 😊)

Điểm mấu chốt ở đây là bệnh nhân SIADH chỉ có vấn đề về “ bài tiết nước” do SIADH, chứ không có vấn đề về “bài tiết chất hòa tan”.

Các bạn có thể xem hình để biết tác động khi truyền NaCl 0.9% và NaCl 3%. Cơ thể sẽ bài tiết hoàn toàn các chất hòa tan truyền vào dưới dạng nước tiểu có áp lực thẩm thấu nước tiểu tương đương bệnh nhân đang có. NaCl 0.9% có áp lực thẩm thấu cao hơn máu (308mOsm/l) nhưng vẫn thấp hơn nhiều so với áp lực thẩm thấu nước tiểu ở bệnh nhân SIADH (thường > 600 mOsm/l), do đó, việc truyền NaCl 0.9% chỉ khiến thận giữ lại thêm nước tự do làm Na máu hạ thêm.