Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
NEW 2024: QUẢN LÝ VIÊM TUỴ CẤP GIAI ĐOẠN SỚM – Trường môn tiêu hoá Hoa Kỳ (ACG 2024)
1. Phân loại viêm tuỵ cấp:
· Viêm tuỵ cấp trung bình- nặng khi có tình trạng suy cơ quan thoáng qua (thuyên giảm trong vòng 48h) và/hoặc có biến chứng tại chỗ như: tụ dịch quanh tuỵ, tụ dịch hoại tử cấp tính (acute necrotic collection (ANC), nang giả tuỵ hoặc hoại tử tạo vách (walled-off necrosis (WON)
· Viêm tuỵ cấp nặng được xác định khi có tình trạng suy cơ quan kéo dài >48h và/hoặc tử vong.
· Suy cơ quan được xác định bằng các dấu hiệu lâm sàng như: shock (huyết áp tâm thu <90mmHg), suy hô hấp (PaO2 <60mmHg), suy thận (creatinine >2mg/dl sau bù dịch), và/hoặc chảy máu tiêu hoá ( >500 mL/24 hours) hoặc thang điểm Marshall >=2 (3 cơ quan được chấp thuận)
· Hoại tử tuỵ được xác định khi kích thước nhu mô tuỵ tổn thương > 3cm hoặc >30% thể tích tuỵ. Hoại tử tuỵ gồm hoại tử quanh tuỵ đơn thuần (45%), hoại tử tuỵ và quanh tuỵ (45%) và hoại tử tuỵ đơn thuần (5%). Hoại tử tuỵ có thể nhiễm trùng hoặc vô trùng.
2. Yếu tố tiên lượng viêm tuỵ cấp:
Phần lớn bệnh nhân diễn tiến viêm tuỵ cấp nặng lúc nhập cấp cứu không có suy đa cơ quan hoặc hoại tử tuỵ. Vì vậy yếu tố tiên lượng và hướng xử trí ban đầu rất quan trọng nhằm ngăn ngừa bệnh diễn tiến nặng
· Viêm tuỵ cấp nặng và trung bình- nặng chiếm # 15-25% tất cả các trường hợp viêm tuỵ cấp. Một phần nhỏ bệnh nhân viêm tuỵ cấp có thể xác định được mức độ nặng nhẹ trong vòng 24h dựa vào sự hiện diện của suy cơ quan hoặc hình ảnh hoại tử tuỵ/quanh tuỵ trên CT. Phần lớn khó xác định mức độ trong vòng 24h đầu thậm chí có những trường hợp trong 72h hoặc 96h
· Có nhiều dấu hiệu lâm sàng, chỉ số xét nghiệm và/hoặc thang điểm nhằm dự báo mức độ nặng viêm tuỵ cấp tuy nhiên vấn đề chính là những dấu chỉ điểm và/hoặc thang điểm này chỉ có giá trị dự báo chính xác viêm tuỵ cấp nhẹ mà không thể dự báo chính xác viêm tuỵ cấp nặng hoặc trung bình- nặng.
· Trong những bài xã luận gần này nhiều ý kiến cho rằng nên dừng tìm kiếm thêm các yếu tố dự báo tiên lượng nặng ở bệnh nhân viêm tuỵ cấp, thay vào đó tập trung vào nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của viêm tuỵ nặng nhằm đạt hiệu quả điều trị cao nhất
· Tăng Hct >= 44%, BUN >= 20mg/dL, C-reactive protein >=150 mg/dL, và creatinine >=2 mg/dL trong nhiều nghiên cứu cho thấy có ý nghĩa dự báo viêm tuỵ cấp nặng và trung bình- nặng.
· Nhiều nghiên cứu cho thấy tăng Hct và/hoặc BUN tại thời điểm 24h sau nhập viện là dấu chỉ điểm tin cậy dự báo tử vong và suy đa cơ quan kéo dài ở bệnh nhân viêm tuỵ cấp. Tăng BUN trong vòng 24h sau nhập viện kết hợp tăng nguy cơ tử vong và tiên lượng nặng, có thể do liên quan giảm tưới máu tuỵ và giảm thể tích nội mạch
· Nhiều nghiên cứu, đặc biệt ở Châu Âu dựa vào chỉ điểm CRP nhằm tiên lượng nguy cơ hoại tử tuỵ, tuy nhiên cần 48h-72h CRP mới có thể dự báo chính xác nguy cơ hoại tử tuỵ và/hoặc tử vong
· CT và/hoặc MRI cũng không thể xác định chính xác mức độ nặng trong giai đoạn sớm của viêm tuỵ vì hoại tử tuỵ thường không hiện diện lúc nhập viện và cần thời gian 24-48h
· Tiếp cận tiên lượng ban đầu bệnh nhân viêm tuỵ cấp cần đánh giá toàn diện nhiều yếu tố nguy cơ cũng như thang điểm kết hợp hơn là 1 yếu tố hay thang điểm đơn độc. Tiếp cận thang điểm BISAP gồm (1) có dấu hiệu giảm thể tích dịch nội mạch như tăng BUN hay Hct không? (2) rối loạn tri giác hay không? (3) có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) không? (4) có tràn dịch màng phổi hay thâm nhiễm phổi không? Và (5) lớn tuổi, béo phì?
· Suy cơ quan thường liên quan SIRS kéo dài. SIRS xuất hiện trong vòng 24h nhập viên có độ nhạy cao dự báo suy cơ quan và tử vong, tuy nhiên không đặc hiệu cho bệnh nặng. Bác sĩ lâm sàng cần ghi nhận sự hiện diện hay phát triển SIRS ở bệnh nhân viêm tuỵ cấp nhằm can thiệp bù dịch, hỗ trợ, theo dõi tích cực
3. Điều trị ban đầu bệnh nhân viêm tuỵ cấp:
· Tái phục hồi thể tích dịch trong viêm tuỵ cấp rất quan trọng, nhất là trong vòng 12h-24h sau nhập viện. Lượng dịch tái phục hồi dựa vào những dấu hiệu lâm sàng như nôn ói, tiêu chảy, sốt, lượng nước tiểu, dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở), chỉ số xét nghiệm như BUN, Hct…
· Bù dịch sớm giúp ngăn ngừa giảm tưới máu thận (gây tăng BUN), giảm tưới máu tuỵ (nguy cơ chết tế bào và hoại tử tuỵ=> phóng thích enzyme tuỵ hoạt hoá loạt phản ứng gây viêm, gây sepsis), giảm tình trạng viêm tiến triển (gây tăng tính thấm thành mạch => tăng dịch khoang thứ 3 cơ thể => giảm tưới máu tuy=> hoại tử tuỵ).
· Khuyến cáo phục hồi thể tích dịch tích cực ở mức độ vừa phải, thận trọng nguy cơ quá tải ở bệnh nhân lớn tuổi, bệnh đồng mắc như suy thận, suy tim đi kèm. Theo dõi sát mỗi 6 giờ dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu, mức độ khát, và chỉ số BUN, dung tích hồng cầu (Hct) nhằm điều chỉnh lượng dịch điều chỉnh phù hợp.
· Lactated Ringer ưu thế hơn normal saline trong lựa chọn dịch phục hồi, hiệu quả giảm tình trạng đáp ứng viêm toàn thân, cân bằng điện giải, nồng độ pH tốt hơn. Hơn nữa truyền lượng lớn normal saline có thể gây tăng thêm tình trạng khó chịu bụng và đau bụng ở bệnh nhân.
Advertisement
· Cần lưu ý rằng khi bệnh nhân viêm tuỵ cấp diễn tiến nặng và/hoặc sau 24h thì việc tái phục hồi thể tích dịch tích cực dường như không còn hiệu quả, thậm chí có thể có hại. Lúc này thay vì bù dịch tích cực theo mục tiêu thì cần bù dịch vừa phải nhằm ngăn ngừa tăng BUN, Hct cũng như tăng lượng dịch vào khoang thứ 3 cơ thể.
4. Vấn đề nuôi ăn ở bệnh nhân viêm tuỵ cấp
· Bệnh nhân viêm tuỵ cấp nhẹ gợi ý ăn sớm trong vòng 24-48h sau nhập viện, chế độ ăn đặc ít chất béo thay vì chuyển từ chế độ ăn lỏng sang đặc theo truyền thống trước đây. Không đợi khi hết đau hoặc khi men tuỵ trở về bình thường
· Dinh dưỡng đường ruột ở bệnh nhân viêm tuỵ cấp nặng và trung bình- nặng giúp ngăn ngừa biến chứng nhiễm trùng
· Dinh dưỡng tĩnh mạch nên tránh trừ khi dinh dưỡng đường ruột chưa thể khởi động hoặc không dung nạp hoặc không cung cấp đủ caloric cần đường tĩnh mạch hỗ trợ thêm
· Sử dụng sonde mũi- dạ dày thay vì sonde mũi- hồng tràng nuôi ăn vì mức độ an toàn và hiệu quả
· Thời gian nuôi ăn đường ruột ở bệnh nhân viêm tuỵ cấp nặng còn nhiều tranh cãi, nhiều nghiên cứu trước đây gợi ý nuôi ăn đường ruột sớm trong vòng 24h giúp ngăn ngừa biến chứng nhiễm trùng, tuy nhiên nhiều nghiên cứu gần đây gợi ý ăn sớm (<24h) không hiệu quả.
Tác giả: BS Huỳnh Văn TrungLink bài viết: [ https://www.facebook.com/groups/diendanykhoa.vn/permalink/1819552845157332/?mibextid=oFDknk ]
Xin gửi lời cảm ơn đến tác giả Huỳnh Văn Trung đã đồng ý đăng bài viết lên Diễn đàn Y khoa!
