Phù phổi cấp (OAP): Nhận diện và xử trí cấp tốc

1. Tình huống lâm sàng: Cơn ngộp thở lúc 2 giờ sáng

Trong tua trực đêm tại khoa Nội Tim mạch, một bệnh nhân nam 65 tuổi (tiền sử Suy tim) đang ngủ đột ngột bật dậy, ôm ngực, thở hổn hển, vã mồ hôi lạnh. Ông hoảng loạn, cảm giác như có ai bóp cổ. Điều dưỡng đo SpO2 tụt xuống 85%. Khi sinh viên áp ống nghe vào lưng, nghe thấy tiếng “rale ẩm” nổ lách tách ở hai đáy phổi và đang dâng dần lên đỉnh phổi như “nước thủy triều”.

Đây chính là Phù phổi cấp (Acute Pulmonary Edema) – tình trạng dịch từ mao mạch phổi tràn ngập vào phế nang, khiến bệnh nhân chết đuối ngay trên giường bệnh.

2. Cơ chế: Tại sao phổi lại “ngập nước”?

Bình thường, phế nang phải khô ráo để trao đổi khí. Trong phù phổi cấp huyết động (do tim):

• Tim trái bị suy yếu đột ngột, không bơm được máu đi.

• Máu ứ lại ở phổi làm tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch phổi.

• Áp lực này đẩy dịch huyết tương tràn qua màng phế nang – mao mạch, làm ngập lụt các túi khí.

3. Nhận diện nhanh: Tam chứng kinh điển

Đừng chờ X-quang phổi (hình ảnh cánh bướm), hãy chẩn đoán ngay tại giường bằng lâm sàng:

• Khó thở dữ dội: Bệnh nhân không thể nằm, phải ngồi dậy để thở (Orthopnea).

• Khạc bọt hồng: Đây là dấu hiệu tử thần. Dịch phù phổi hòa lẫn với hồng cầu tạo thành bọt màu hồng trào ra mép.

• Rale ẩm dâng lên: Nghe phổi thấy tiếng lách tách từ đáy phổi dâng nhanh lên đỉnh phổi.

4. Phác đồ xử trí cấp cứu: Nguyên tắc “L.M.N.O.P”

Sinh viên cần nhớ kỹ thuật ngữ ghi nhớ LMNOP để xử trí tuần tự (lưu ý: thứ tự thực tế có thể linh hoạt tùy y lệnh bác sĩ):

P – Position (Tư thế): Hành động đầu tiên và quan trọng nhất

• Thao tác: Dựng bệnh nhân ngồi dậy ngay lập tức (tư thế Fowler), hai chân thõng xuống cạnh giường.

• Cơ chế: Tư thế này giúp dồn máu xuống hai chân, giảm lượng máu về tim (giảm tiền gánh), giúp phổi bớt sung huyết ngay lập tức.

  • Sai lầm chết người: Bắt bệnh nhân nằm xuống để đo điện tim hoặc huyết áp. Hành động này sẽ đẩy máu về phổi nhiều hơn và “dìm chết” bệnh nhân nhanh hơn.

O – Oxygen (Thở Oxy)

• Khởi động ngay oxy liều cao (Mask túi 10-15 lít/phút) để đảm bảo SpO2 > 90%. Nếu thất bại, bác sĩ sẽ chỉ định thở máy không xâm lấn (BiPAP/CPAP) để “ép” dịch ra khỏi phế nang.

N – Nitrates (Nitroglycerin)

• Dùng Nitroglycerin (xịt dưới lưỡi hoặc truyền tĩnh mạch).

• Cơ chế: Gây dãn tĩnh mạch, chứa máu ở ngoại vi, giảm gánh nặng cho tim. Lưu ý: Chỉ dùng khi huyết áp tâm thu > 100 mmHg [1].

L – Lasix (Furosemide – Lợi tiểu)

• Tiêm tĩnh mạch Furosemide (thường bắt đầu 20-40mg).

• Cơ chế: Ngoài tác dụng lợi tiểu (thải nước ra ngoài) xuất hiện sau 15-30 phút, Lasix còn gây dãn mạch nhẹ ngay lập tức khi tiêm, giúp giảm sung huyết phổi [3].

M – Morphine (Cân nhắc thận trọng)

• Trước đây Morphine là thuốc đầu tay. Nay dùng thận trọng hơn.

• Tác dụng: Giảm lo âu, giảm kích thích hô hấp, dãn mạch nhẹ.

• Chống chỉ định: Bệnh nhân lơ mơ, tụt huyết áp hoặc có bệnh phổi tắc nghẽn (COPD) vì nguy cơ ức chế hô hấp [2].

5. Những sai lầm sinh viên thường mắc phải

• Cố gắng đo huyết áp khi bệnh nhân đang nằm: Hãy ưu tiên dựng bệnh nhân dậy trước, đo huyết áp sau.

• Truyền dịch: Trong OAP, “mỗi giọt dịch truyền vào là một giọt thuốc độc”. Phải giữ đường truyền ở mức thấp nhất (giữ ven) để tiêm thuốc, tuyệt đối không xả dịch nhanh.

• Quên thông tiểu: Sau khi tiêm Lợi tiểu, bàng quang sẽ căng đầy rất nhanh. Nếu không đặt sonde tiểu, bệnh nhân sẽ kích thích vật vã, làm nặng thêm tình trạng suy hô hấp.

6. Kết luận

Cấp cứu Phù phổi cấp là cuộc chiến giành giật oxy cho bệnh nhân. Sinh viên y khoa cần khắc sâu hình ảnh bệnh nhân “ngồi thõng chân” và tiếng rale ẩm dâng lên như nước triều để có phản xạ không chần chừ. Một tư thế đúng, một liều lợi tiểu kịp thời chính là chìa khóa sinh tồn.

7. Tài liệu tham khảo

[1] European Society of Cardiology. (2021). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.

[2] Bộ Y tế Việt Nam. (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí Suy tim cấp.

[3] American Heart Association. (2024). ACLs Guidelines: Management of Acute Pulmonary Edema.