[Tài liệu,Bài giảng] Bóc Tách Động Mạch Chủ Cấp

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP

Khoa Hồi sức tim mạch

 

A. ĐẠI CƯƠNG :

1. Định nghĩa chung:

Bóc tách động mạch chủ (BTĐMC) là hiện tượng lớp áo trong ĐMC bị rách làm cho dòng máu đi qua vết rách gây bóc tách các lớp của động mạch chủ.

BTĐMC cấp tính được định nghĩa là  < 14 ngày kể từ khi khởi phát.

Tần suất BTĐMC cấp khoảng 5-30/1.000.000.

Tỉ lệ tử vong sớm của BTĐMC cấp: rất cao.

2. Những yếu tố liên quan đến BTĐMC:

• Rối loạn mô liên kết; hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers-Danlos.
• Thoái hóa thành mạch máu do tuổi tác.
• Tăng huyết áp.
• Liên quan đến điều trị: catheter trong lòng mạch máu.

3. Phân loại:

Phân loại bóc tách động mạch chủ
Stanford
Típ A	Vị trí bóc tách liên quan đến ĐMC lên
Típ B	Vị trí bóc tách không liên quan đến ĐMC lên
DeBakey
Típ I	Bóc tách ĐMC lên và kèm một vị trí khác, có thể ở: ĐMC ngực và/hoặc ĐMC bụng
Típ II	Bóc tách chỉ ở ĐMC lên
Típ III	Bóc tách ĐMC xuống: IIIa khi có kèm bóc tách ĐMC bụng IIIb khi không kèm bóc tách ĐMC bụng

 

B. CHẨN ĐOÁN :

   1. LÂM SÀNG :

• • Triệu chứng:

• Đau ngực đột ngột, dữ dội có thể kèm theo đau giữa 2 xương bả vai, hoặc lan ra sau lưng hoặc lan xuống bụng.
• Ngất.
• Triệu chứng thần kinh (liệt 2 chân…)
  • Dấu hiệu kèm theo:
• Tăng huyết áp.
• Bất thường nhịp mạch: có sự khác biệt về HA giữa tay và chân, đôi khi mất mạch đập ở chân.
• Âm thổi sớm thì tâm trương gợi ý hở chủ.
• Dấu hiệu thần kinh khác.

  2. CẬN LÂM SÀNG :

a. ECG: có thể bình thường hoặc biểu hiện phì đại thất trái và ST chênh lên vùng hoành ( trong trường hợp động mạch vành phải có liên quan đến vị trí bóc tách, nếu động mạch vành trái liên quan đến vị trí bóc tách thì thường bệnh nhân chết ngay lập tức )

b. XQ tim phổi: có thể bình thường hoặc cho thấy hình ảnh trung thất và bóng ĐMC rộng, tràn dịch màng phổi

c. Siêu âm tim qua thành ngực: độ nhạy không cao trong chẩn đoán bóc tách ĐMC, có thể nghi ngờ khi siêu âm cho thấy: tràn dịch màng ngoài tim kèm hở chủ.

Siêu âm tim qua thực quản: là một phương tiện nhạy và chuyên biệt để phát hiện bóc tách ĐMC, đặc biệt trong trường hợp liên quan đến ĐM vành và van ĐMC.

d. CT ngực, bụng có cản quang giúp xác định chẩn đoán.

e. MRI có thể lựa chọn cho phình bóc tách động mạch chủ mạn.

f. Chụp động mạch chủ có cản quang: trước đây được xem là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán BTĐMC.

  3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT :

a. Hội chứng vành cấp

b. Thuyên tắc phổi

c. Tràn khí màng phổi

d. Chèn ép tim cấp

C. ĐIỀU TRỊ :

Không giống như bóc tách động mạch chủ xuống đơn độc (DeBakey típ III, Standford típ B), nguy cơ tử vong sớm trong trường hợp BTĐMC có liên quan đến ĐMC lên ( DeBakey típ I và II, Standford típ A) tăng tiến triển theo thời gian, do những biến chứng liên quan đến bóc tách động mạch chủ lên như: hở chủ cấp, tắc động mạch vành, vỡ bên trong màng ngoài tim gây chèn ép tim cấp. Do vậy, BTĐMC típ A thường là phải điều trị ngoại khoa, trong khi BTĐMC típ B không biến chứng thường chỉ cần điều trị nội khoa.

1. NỘI KHOA:
   • Giảm đau: thường dùng thuốc giảm đau tiêm tĩnh mạch họ opioid (vd: morphin), có thể cần thêm thuốc chống nôn.
   • Kiểm soát huyết áp: mục tiêu là HA tâm thu < 120 mmHg

• Labetalol là thuốc được lựa chọn hàng đầu: khởi đầu với liều 20mg tiêm TM trên 2 phút, sau đó 40-80mg/TTM mỗi 10 phút, tối đa 300mg.
• Các thuốc khác: Nitroprusside TTM liều 0.1-5 mg/kg/phút, có thể lên đến 10 mg/kg/phút. Enalaprilat 0.625 mg hoặc 1.25 mg tiêm TM trên 5 phút/6 giờ, liều tối đa 5 mg chia làm 4 lần/ngày. Ngoài ra có thể dùng: Esmolol, Verapamil, Diltiazem đường TM.

2. NGOẠI KHOA:

2.1 BTĐMC típ A: phẫu thuật là biện pháp điều trị được chọn lựa, bao gồm:

– Cắt bỏ vết rách lớp nội mạc.

– Cắt bỏ phần ĐMC lên bị tổn thương nhiều nhất

– Phá hủy lối vào lòng mạch giả bằng cách khâu các đường viền của  ĐMC bị bóc tách cả đầu gần lẫn đầu xa.

– Phục hồi lại sự toàn vẹn của ĐMC bằng cách chèn 1 mảnh ghép nhân tạo ( prosthetic graft )

– Khi có hở chủ nặng kèm theo, có thể chỉnh sửa hoặc thay van ĐMC

– Phẫu thuật mở lồng ngực đôi khi cần thiết trong trường hợp BTĐMC có những biến chứng đe dọa mạng sống.

2.2 BTĐMC típ B:

– 90% BTĐMC típ B không có biến chứng và được quản lý hiệu quả bằng thuốc.

– 10% BTĐMC típ B có biến chứng, yêu cầu phải phẫu thuật cấp cứu hoặc can thiệp nội mạch máu (stent graft)

– BTĐMC típ B có biến chứng bao gồm: cơn đau tái phát hoặc kéo dài dai dẳng, tăng huyết áp không kiểm soát được bất chấp điều trị nội khoa tối ưu, sự giãn nở sớm của ĐMC, rối loạn tưới máu các cơ quan, dấu hiệu BTĐMC vỡ như: tụ máu trong trung thất, tăng khối máu tụ quanh ĐMC, tràn máu màng phổi.

Tài liệu tham khảo

1. Mészáros I, Mórocz J, Szlávi J, et al. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection. Chest 2000; 117:1271
2. Erbel R, Alfonso F, Boileau C, et al. Diagnosis and management of aortic dissection. Eur Heart J 2001; 22:1642.
3. The Protocol Book for Intensive Care 2014.

Download :

Chia sẻ bài viết để lấy link tải

[lockercat]

https://docs.google.com/file/d/1cgxhk1zBzGL5l4glYa6nktdR2033_Hw_/edit?filetype=msword&fbclid=IwAR1yQnh_aJxf_87A2JmI_TuG27_O_mtY2ZJ2Cn8u_e5SuyOVd-4lEcka-0M

[/lockercat]