Y khoa Diễn đàn Y khoa, y tế sức khoẻ, kiến thức lâm sàng, chẩn đoán và điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
2. Triệu chứng:
a. Lâm sàng:
🤰Triệu chứng cơ năng:
🧏♀️Không có dấu hiệu đặc trưng.
🧏♀️Có thể một số gợi ý:
✏️Có yếu tố nguy cơ đi kèm.
✏️Mẹ tăng cân ít hơn bình thường.
✏️Phát hiện một số nguyên nhân gây thai chậm tăng trưởng: mẹ bị cao huyết áp, bệnh lý mạn tính…
🧏♀️Triệu chứng thực thể:
✏️Bề cao tử cung nhỏ hơn tuổi thai: khi tuổi thai từ 18-30 tuần: bề cao tử cung (cm) + 4 ═ tuổi thai (tuần). Nếu sự chênh lệch này ≥ 3 thì nghi ngờ thai chậm phát triển. Tuy nhiên bề cao tử cung không chính xác trong trường hợp: đa thai, đa ối, mẹ có nhân xơ tử cung, béo phì (thành bụng dày).
✏️Sờ nắn được các phần thai rõ qua thành bụng gợi ý đến một tình trạng mẹ suy dinh dưỡng hay thiểu ối.
b. Cận lâm sàng:
Chủ yếu là siêu âm
🩺Siêu âm 2D: đo đường kính lưỡng đỉnh, chu vi vòng đầu, chu vi vòng bụng, chiều dài xương đùi giúp tính cân nặng thai ước lượng (EFW) theo công thức Hadlock. Khảo sát lượng ối (đo xoang ối lớn nhất hay chỉ số ối AFI).
🩺Siêu âm Doppler Velocimetry: đánh giá tuần hoàn tử cung nhau qua Doppler động mạch rốn, động mạch tử cung và đánh giá sức khỏe thai qua Doppler động mạch não giữa, ống tĩnh mạch.
🩺Siêu âm hình thái: khảo sát hình thái học thai nhi.
3. Chẩn đoán:
👩⚕️Theo ISUOG: chẩn đoán thai chậm tăng trưởng trong tử cung khi siêu âm ước lượng cân nặng thai (EFW) < 10th và/hoặc chu vi vòng bụng (AC) < 10th so với tuổi thai.
👩⚕️Theo WHO: Thai chậm tăng trưởng trong tử cung khi siêu âm ước lượng trọng lượng thai nằm dưới đường BPV thứ 3 so với tuổi thai.
👩⚕️Theo Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG 2018), thai chậm tăng trưởng trong tử cung khi ước lượng trọng lượng thai nằm dưới đường BPV thứ 10 tương ứng với tuổi thai và quần thể nghiên cứu.
👩⚕️Hiện nay, các hiệp hội uy tín (ACOG, FIGO) đều đồng thuận rằng FGR được chẩn đoán khi chu vi vòng bụng và/hoặc ước lượng cân nặng thai dưới BPV thứ 10 theo tuổi thai.
👩⚕️Nếu đủ tiêu chuẩn chẩn đoán theo siêu âm, thai phụ sẽ được theo dõi CVVB và ULCN theo biểu đồ Hadlock.
👩⚕️Siêu âm Doppler:
⛓️💥Đánh giá chức năng bánh nhau: Doppler ĐM rốn và ĐM tử cung
⛓️💥Đánh giá tình trạng sức khỏe thai nhi: Doppler ĐM não giữa và ống TM
4. Phân loại:
Chẩn đoán thai chậm tăng trưởng theo tuổi thai tại thời điểm chẩn đoán:
5. Các phương pháp đánh giá sức khỏe thai:
a. Non Stress Test – Stress Test (NST- ST):
👶Là một test sàng lọc cho mọi thai phụ. Khi phân tích một biểu đồ CTG đúng trình tự và đầy đủ giúp đánh giá sức khỏe thai nhi.
👶NST: Độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 50%, mục đích xem thai nhi có khỏe không.
👶ST-Stress test: dự báo âm 99,8%, mục đích giúp đánh giá tuần hoàn nhau thai khi có chuyển dạ.
b. Siêu âm Doppler mạch máu thai nhi:
🧑🍼Động mạch rốn:
🧑🍼Phản ánh tình trạng tuần hoàn nhau thai.
🧑🍼Thai càng lớn, nhu cầu dinh dưỡng càng cao, máu đến thai nhiều, động mạch rốn phải tăng lưu lượng đưa máu trở về bánh nhau. Do đó, trở kháng động mạch rốn (URI) giảm dần và dòng chảy cuối tâm trương tăng dần theo tuổi thai.
🧑🍼Bệnh lý của mẹ hoặc bánh nhau gây co thắt các tiểu động mạch trong bánh nhau làm tăng trở kháng trong bánh nhau.
🧑🍼Giá trị bất thường:
URI bách phân vị > 95th: 30% tiểu động mạch bị tắc nghẽn.
Mất/ đảo ngược sóng tâm trương (≥ 70% tiểu động mạch bị tắc nghẽn): hiện diện trung bình 1 tuần trước khi suy thai cấp xảy ra và đi kèm với kết cục chu sinh bất lợi, liên quan đến thiếu oxy hoặc toan hóa máu ở thai nhi. Thường được dùng làm mốc để chấm dứt thai kỳ.
🧑🍼Sau 30 tuần, nguy cơ thai lưu với đảo ngược sóng cuối tâm trương động mạch rốn đơn độc vượt quá nguy cơ của thai non tháng và do đó chấm dứt thai kỳ được coi là hợp lý.
🛑Động mạch não giữa:
🛑Đánh giá sự phản hồi của thai với tình trạng thiếu oxy.
🛑Có giá trị phản ánh tình trạng sức khỏe thai và tiên đoán kết cục thai kỳ xấu ở trường hợp thai chậm tăng trưởng muộn mà Doppler động mạch rốn bình thường.
🛑Dấu hiệu bất thường:
Trở kháng động mạch não giữa (CRI) > 95th khi xảy ra hiện tượng mất bù.
CRI < 5th có tình trạng tái phân bố tuần hoàn não.
Vận tốc đỉnh tâm thu > 95th (hay 1,5 MoM): nghĩ đến nguyên nhân do thiếu máu thai nhi.
🛑Tuy nhiên, động mạch não giữa là một biểu hiện lâm sàng khá muộn, điều này có thể được cải thiện bằng cách sử dụng chỉ số CPR.
🖌Chỉ số CPR (cerebral-placental ratio):
🖌Phản ánh sự tăng trở kháng trong bánh nhau cùng với sự giảm trở kháng mạch máu não nhạy hơn với tình trạng thiếu oxy của thai.
🖌Cải thiện độ nhạy so với Doppler động mạch rốn và động mạch não giữa đơn lẻ bởi vì nó giảm rõ khi mà một trong các thành phần đơn lẻ vẫn nằm trong giới hạn bình thường.
🖌Giá trị bất thường: RI động mạch não giữa (CRI)/ RI động mạch rốn (URI) < 1 hay CPI/ UPI <1,1: Có tình trạng tái phân bố tuần hoàn não.
🖌Độ nhạy 90% trong tiên lượng kết cục chu sinh xấu so với 78% của động mạch não giữa hoặc 83% của động mạch rốn.
🌱Ống tĩnh mạch (DV):
🌱Khi thai thiếu oxy nghiêm trọng: tái phân bố máu từ tĩnh mạch rốn vào ống tĩnh mạch làm tăng cung lượng tim.
🌱Đánh giá chức năng của tim thai nhi.
🌱Giá trị bất thường:
PI > 95th: tăng trở kháng ống tĩnh mạch.
Mất/ đảo ngược ống nhĩ co (sóng a): cơ chế bù trừ bị phá hủy, tim thai suy, nguy cơ tử vong trong vòng 24 giờ.
🌱Chỉ số này được coi là đầy đủ để khuyến cáo chấm dứt thai kỳ vào bất kỳ tuổi thai nào sau khi hoàn thành liều hỗ trợ phổi. Trong 50% số trường hợp, bất thường DV đến trước khi mất dao động nội tại trên monitoring sản khoa và trong 90% số trường hợp nó đến trước bất thường chỉ số sinh vật lý (BPP) khoảng 48 đến 72 giờ.
c. Các chỉ số sinh vật lý (BPP):
🗒Khảo sát thực hiện trong 30- 60 phút và đánh giá theo điểm số Manning
🗒Giá trị của BPP ở thai kỳ nguy cơ cao: độ nhạy 94,7%, độ đặc hiệu 94,4%, giá trị dự báo dương 75%, giá trị dự báo âm 99% (nghĩa là hiếm có trường hợp tử vong khi BPP bình thường).
🗒Modified BPP- BPP cải tiến: được sử dụng trong thực tế thường hơn vì dùng 2 dữ kiện NST và thể tích nước ối.
Khi NST có đáp ứng + ối bình thường: ghi nhận tương đương với BPP ≥ 8.
Khi 1 trong 2 bất thường cần được theo dõi sát và làm thêm các đánh giá khác.
Khi cả 2 bất thường, cần kết hợp các đánh giá khác và xem xét khả năng sống còn của thai nhi cùng với thời điểm chấm dứt thai kỳ (nếu thai có khả năng nuôi được). [1], [2], [3]
Tài liệu tham khảo:
1.Bệnh viện Hùng Vương, Chẩn đoán và điều trị thai chậm tăng trưởng trong tử cung, Phác đồ điều trị Sản phụ khoa năm 2020, trang 268-280
2.Bệnh viện Hùng Vương, Chẩn đoán và điều trị thai chậm tăng trưởng trong tử cung, Phác đồ điều trị Sản phụ khoa năm 2024, trang 422-441
3.Bệnh viện Từ Dũ, Thai chậm tăng trưởng trong tử cung, Phác đồ điều trị Sản phụ khoa năm 2022, trang 150-157
