Tiếp cận và xử trí ban đầu bệnh nhân tai nạn giao thông tại hiện trường

Giới thiệu

   Tai nạn giao thông (TNGT) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và thương tật tại nhiều quốc gia đang phát triển, trong đó Việt Nam là một điển hình [1]. Một tỷ lệ đáng kể nạn nhân tử vong do không được tiếp cận và xử trí kịp thời ngay tại hiện trường. Do đó, việc tiếp cận hệ thống cấp cứu tiền viện, đặc biệt là trong “giờ vàng”, đóng vai trò quyết định đến tiên lượng sống còn của bệnh nhân [2].

1. Tiếp cận ban đầu tại hiện trường: Quy tắc ABCDE

   Trong thực hành cấp cứu tiền viện, sơ đồ tiếp cận theo nguyên tắc ABCDE giúp đảm bảo đánh giá ưu tiên theo mức độ đe dọa tính mạng:

1.1. A – Airway with cervical spine protection (Đường thở và cố định cột sống cổ):

• Kiểm tra xem bệnh nhân còn tỉnh hay không, có thể nói chuyện được không.

• Nếu bệnh nhân bất tỉnh: mở đường thở bằng thủ thuật nâng cằm hoặc kéo hàm (jaw thrust), tuyệt đối không ngửa cổ nếu chưa loại trừ tổn thương cột sống cổ [3].

• Đặt canuyn miệng hầu hoặc ống mũi hầu nếu cần.

1.2. B – Breathing (Hô hấp):

• Quan sát sự di động lồng ngực, nghe tiếng thở, sờ rung thanh.

• Cung cấp oxy lưu lượng cao qua mặt nạ hoặc túi bóng nếu bệnh nhân thở yếu hoặc tím tái.

• Đề phòng tràn khí màng phổi áp lực – một cấp cứu đe dọa tính mạng cần chọc kim giải áp sớm [4].

1.3. C – Circulation with hemorrhage control (Tuần hoàn và kiểm soát chảy máu):

• Kiểm tra mạch, đo huyết áp nếu có thiết bị.

• Băng ép các vết thương chảy máu, nâng cao chi bị thương.

• Đánh giá dấu hiệu sốc mất máu: da lạnh, mạch nhanh, huyết áp tụt.

1.4. D – Disability (Đánh giá thần kinh):

• Sử dụng thang điểm Glasgow (GCS) để lượng giá tri giác.

• Quan sát đồng tử, dấu hiệu gồng cứng hoặc yếu liệt.

1.5. E – Exposure and environment control (Phơi bày thương tổn và kiểm soát môi trường):

• Cởi quần áo bệnh nhân để tìm các thương tích ẩn.

• Giữ ấm tránh hạ thân nhiệt – yếu tố ảnh hưởng xấu đến đông máu và sống sót [5].

2. Vận chuyển an toàn và SBAR khi chuyển giao :

   Sau khi ổn định ABCDE cơ bản, việc vận chuyển và bàn giao thông tin cần chuẩn hóa:

2.1. Cố định cột sống:

• Bất kỳ bệnh nhân đa chấn thương nào cũng được xem là có nguy cơ tổn thương cột sống cho đến khi được loại trừ bằng lâm sàng hoặc hình ảnh.

• Sử dụng nẹp cổ, cáng cứng và dây cố định toàn thân.

2.2. Mô hình truyền đạt SBAR:

• S (Situation): Mô tả tình huống hiện tại – “Bệnh nhân nam, 28 tuổi, tai nạn xe máy…”

• B (Background): Bối cảnh – “Không tiền sử bệnh, va chạm tốc độ cao, không đội mũ bảo hiểm…”

• A (Assessment): Đánh giá lâm sàng – “GCS 13, mạch nhanh, huyết áp thấp, bụng chướng…”

• R (Recommendation): Đề xuất – “Chuyển vào cấp cứu, nghi chấn thương bụng kín, cần đánh giá phẫu thuật ngay.”

3. Tình huống lâm sàng 1:

3.1. Tình huống:

   Một nam thanh niên 20 tuổi bị tai nạn xe máy khi đang đi làm về. Anh ngã xuống đường, va đập vùng ngực và bụng trái vào trụ bê tông ven đường. Khi bạn có mặt tại hiện trường sau vài phút, bạn quan sát thấy:

• Nạn nhân nằm bất động, thở nhanh, có vẻ đau đớn.

• Bụng trái chướng nhẹ.

• Đồng tử đều, kích thước bình thường.

• Không có máu chảy ngoài da, nhưng mạch quay nhanh, yếu.

3.2. Tiếp cận theo ABCDE:

• A – Airway (Đường thở)
  => Nạn nhân có thể trả lời khi hỏi: “Anh tên gì?”, cho thấy đường thở còn thông.
  → Không cần can thiệp ngay, nhưng phải luôn theo dõi.
• B – Breathing (Hô hấp)
  => Thở nhanh, có thể do đau ngực hoặc chấn thương phổi nhẹ.
  → Cần đảm bảo cung cấp oxy nếu có. Quan sát đều 2 bên lồng ngực có di động không.
• C – Circulation (Tuần hoàn)
  =>Mạch nhanh, yếu → dấu hiệu sốc nhẹ.
  Bụng trái chướng → nghi chấn thương bụng – có thể là chấn thương lách.
  → Cần theo dõi mạch, huyết áp liên tục nếu có thiết bị. Ép băng nếu có vết thương.
• D – Disability (Tri giác)
  => Trả lời đúng câu hỏi → GCS 15 điểm.
  → Không rối loạn tri giác, tiếp tục theo dõi.
• E – Exposure (Phơi bày toàn thân)
  => Kiểm tra toàn thân, không có thêm vết thương nào rõ.
  → Che chắn cơ thể tránh mất nhiệt khi nằm đường.

3.3. Gợi ý hướng chẩn đoán:

• Sau khi nạn nhân được đưa vào cấp cứu, kết quả siêu âm FAST dương tính (có dịch ổ bụng vùng Morrison và hạ sườn trái).
• Bác sĩ chẩn đoán chấn thương lách độ III.
• Bệnh nhân huyết động ổn định → được theo dõi bảo tồn tại ICU.

3.4. Bài học rút ra :

• Luôn tiếp cận theo ABCDE – không bỏ sót nguy cơ tử vong tức thì.

• Một người mạch nhanh – đau bụng trái – bụng chướng nhẹ → phải nghĩ ngay đến tổn thương lách.

• Không được chẩn đoán quá sớm (“anchoring bias”) – cần theo dõi sát tri giác và huyết động mỗi 5–15 phút.

• Bệnh nhân dù còn tỉnh, nhưng bất kỳ dấu hiệu sốc nào đều là lời cảnh báo về chảy máu trong.

4. Tình huống lâm sàng 2:

4.1. Tình huống:

Một nam bệnh nhân 24 tuổi, là công nhân xây dựng, tự điều khiển xe máy và va chạm vào cột mốc ven đường lúc trời mưa trơn. Nạn nhân đội mũ bảo hiểm, nhưng ngực và bụng trái đập mạnh vào tay lái. Khi bạn có mặt tại hiện trường sau vài phút, bạn quan sát thấy:

• Bệnh nhân nằm nghiêng bên trái, tỉnh táo, thở nhanh.

• Than phiền đau tức bụng trên bên trái.

• Không có vết thương hở ngoài da, không nôn ói.

• Mạch quay nhanh 112 lần/phút, HA 98/60 mmHg.

• Bụng chướng nhẹ, ấn đau vùng hạ sườn trái.

4.1.1. Phân tích tình huống theo ABCDE

4.1.2. Chẩn đoán sơ bộ:

• Chẩn đoán lâm sàng nghi ngờ:
  → Chấn thương bụng kín – nghi vỡ lách độ II–III.

• Dấu hiệu gợi ý:

  – Va đập trực tiếp vào vùng bụng trái.
  – Bụng chướng nhẹ + đau hạ sườn trái.
  – Mạch nhanh, huyết áp giảm → dấu hiệu sốc mất máu kín.

• Cần làm gì tiếp theo:

  – Siêu âm FAST tại cấp cứu: phát hiện dịch ổ bụng quanh lách/Morrison.
  – Chuyển viện nhanh nếu tuyến dưới không đủ phương tiện can thiệp.
  – Chuẩn bị mổ cấp cứu nếu huyết động xấu dần hoặc FAST dương tính nhiều.

4.1.3. Bài học rút ra:

• ABCDE trước chẩn đoán! – Luôn tiếp cận theo ABCDE để xác định nguy cơ đe dọa tính mạng trước, không vội tập trung vào triệu chứng riêng lẻ.
• Không có vết thương ngoài da không có nghĩa là không nguy hiểm.
  → Va đập vùng bụng có thể gây chảy máu trong do vỡ lách, một tình huống rất nguy hiểm và dễ bị bỏ sót.
• Mạch nhanh + bụng chướng + đau hạ sườn trái → phải nghĩ đến chấn thương lách.
• Chẩn đoán không cần ngay lập tức xác định chính xác, mà cần đủ để ra quyết định cấp cứu:
  → “Đây có thể là tổn thương chảy máu trong → chuyển tuyến/mổ khẩn.”
• Sinh viên cần luyện kỹ năng quan sát và ghi nhận dấu hiệu sớm của sốc, không chỉ dựa vào máy móc, mà từ biểu hiện tổng thể: nhịp thở, da niêm, mạch ngoại vi…

4.2. Chấn thương lách và chỉ định cắt lách

Lách là cơ quan dễ tổn thương trong chấn thương bụng kín do vị trí nằm dưới hạ sườn trái, mạch máu phong phú, nhu mô dễ vỡ. Chấn thương lách chiếm tới 40% chấn thương bụng kín [6].

4.3. Nhận diện tại hiện trường

• Đau vùng hạ sườn trái, lan vai trái (dấu hiệu Kehr).

• Bụng chướng, dấu hiệu mất máu cấp (mạch nhanh, HA tụt).

• Chọc hút ổ bụng dương tính (FAST hoặc DPL tại cơ sở y tế gần nhất).

4.4. Phân độ chấn thương lách (Theo AAST)

Giải phẫu lách bị tổn thương theo thang điểm AAST (phân độ I–V)

Độ	Mô tả tổn thương
I	Rách bao lách <1 cm hoặc tụ máu dưới bao <10%
II	Tụ máu 10-50%, rách nhu mô 1-3 cm không vào mạch lớn
III	Rách >3 cm, tụ máu >50%
IV	Tổn thương mạch chính hoặc tụ máu trung tâm
V	Rách rời toàn bộ lách, vỡ rách cuống

4.5. Nguyên tắc xử trí

• Ổn định huyết động → bảo tồn nếu có thể (trong đơn vị có ICU, CT, truyền máu).

• Chỉ định cắt lách:

  – Huyết động không ổn dù đã bù dịch.
  – Phân độ ≥ III, hoặc tổn thương cuống lách.
  – Bệnh nhân ở tuyến không có điều kiện theo dõi chặt.

4.6. Phẫu thuật cắt lách – các bước chính

• Đường mổ:

  – Chấn thương lách đơn độc: Đường mổ dưới bờ sườn trái (subcostal left incision).
  – Đa chấn thương bụng chưa rõ tổn thương: Đường trắng giữa trên rốn (midline laparotomy).
  – Mở phúc mạc từng lớp, hút máu dịch tự do nếu có.

• Kẹp và cắt cuống lách (động – tĩnh mạch lách).

• Cầm máu diện cắt, loại bỏ lách hoàn toàn.

• Nếu có thể, ưu tiên bảo tồn phần lách hoặc cắt lách bán phần ở bệnh nhân trẻ để bảo tồn chức năng miễn dịch [7].

4.7. Lưu ý giải phẫu khi cắt lách

• Cuống lách chia thành 5–7 nhánh tận – dễ tạo vùng thiếu máu khu trú → cơ sở cho cắt lách phân thùy.

• Dây chằng lách – hoành và dạ dày – lách thường dính → dễ chảy máu.

• Động mạch đuôi tụy và tụy nằm sát cuống lách → cần thao tác tỉ mỉ.

5. Kết luận

   Tiếp cận và xử trí bệnh nhân tai nạn giao thông tại hiện trường không chỉ đòi hỏi kỹ năng lâm sàng vững chắc mà còn cần tuân thủ quy trình chuẩn ABCDE để đảm bảo ưu tiên đúng các vấn đề đe dọa tính mạng. Trong đó, chấn thương lách là một tổn thương hay gặp, cần đánh giá sớm, xử trí phẫu thuật đúng chỉ định và tuân thủ nguyên tắc giải phẫu học. Việc huấn luyện định kỳ cho lực lượng sơ cứu ban đầu và cập nhật năng lực xử trí cấp cứu ngoại khoa là chìa khóa giảm tử vong TNGT ở Việt Nam, đặc biệt tại tuyến y tế cơ sở, nơi thường tiếp xúc đầu tiên với nạn nhân.

Tài liệu tham khảo

[1] WHO. (2018). Global status report on road safety 2018. World Health Organization.
[2] MacKenzie, E. J., et al. (2006). A national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality. New England Journal of Medicine, 354(4), 366-378. 
[3] American College of Surgeons. (2018). Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual (10th ed.).
[4] Mandavia, D. P., et al. (2000). Bedside ultrasonography for initial evaluation of blunt abdominal trauma. Journal of Trauma, 48(3), 445-450.
[5] Shafi, S., et al. (2005). Hyperthermia and hypothermia in trauma. Emergency Medicine Clinics of North America, 25(4), 1031-1047.
[6] Pachter, H. L., & Hofstetter, S. R. (2005). The current status of nonoperative management of adult blunt hepatic and splenic injuries. Advances in Surgery, 39, 243–260.
[7] Uranues, S., & Lamont, E. (2010). The surgical management of splenic injuries. Scandinavian Journal of Surgery, 99(2), 81–85.