Toan kiềm lâm sàng: quy trình tiếp cận và phân tích khí máu động mạch

Phân tích khí máu động mạch (ABG) là một kỹ năng thiết yếu nhưng thường gây khó khăn cho sinh viên và bác sĩ trẻ. Việc nắm vững các bước phân tích không chỉ giúp nhận diện các rối loạn tiên phát mà còn giúp đánh giá khả năng bù trừ của cơ thể, từ đó định hướng nguyên nhân bệnh lý chính xác.

1. Các thông số cơ bản và giá trị bình thường

Để phân tích một kết quả ABG, trước hết cần ghi nhớ các hằng số sinh lý sau:

2. Quy trình phân tích 3 bước hệ thống

Việc đọc ABG nên tuân thủ quy trình dưới đây để tránh bỏ sót các rối loạn hỗn hợp.

Bước 1: Đánh giá tình trạng nhiễm Toan hay nhiễm Kiềm

Dựa vào chỉ số pH:

• pH < 7.35: Nhiễm toan (Acidemia).
• pH > 7.45: Nhiễm kiềm (Alkalemia).
• pH bình thường (7.35 – 7.45): Có thể là bình thường, hoặc một rối loạn hỗn hợp đã bù trừ hoàn toàn.

Bước 2: Xác định rối loạn tiên phát (Hô hấp hay Chuyển hóa)

So sánh hướng biến đổi của paCO₂ và HCO^3- so với pH:

Rối loạn Hô hấp (Respiratory): pH và paCO₂ biến đổi NGƯỢC CHIỀU

Rối loạn Chuyển hóa (Metabolic): pH và HCO^3- biến đổi CÙNG CHIỀU.

Bước 3: Đánh giá sự bù trừ (Compensation)

Cơ thể luôn phản ứng lại rối loạn tiên phát bằng cách thay đổi thông số còn lại để đưa pH về mức bình thường.

• Nếu thông số còn lại biến đổi cùng chiều với thông số tiên phát: Có sự bù trừ.
• Sử dụng công thức Winters (trong toan chuyển hóa) để xem bù trừ có phù hợp không:

3. Phân tích toan chuyển hóa và khoảng trống anion (Anion gap)

Khi xác định có Toan chuyển hóa, bước tiếp theo bắt buộc là tính Anion Gap (AG) để định hướng nguyên nhân.

3.1. Toan chuyển hóa tăng AG (AG > 14)

Do sự xuất hiện của các acid không đo lường được trong cơ thể. Nhớ từ viết tắt MUDPILES:

• Methanol.
• Uremia (Suy thận).
• DKA (Toan ceton do đái tháo đường).
• Paraldehyde.
• Iron/Isoniazid/Infection.
• Lactic Acidosis (Sốc, thiếu máu mô).
• Ethylene Glycol.
• Salicylates.

3.2. Toan chuyển hóa AG bình thường (AG = 8-12)

Thường do mất HCO^3- trực tiếp.

• Tiêu chảy cấp.
• Toan hóa ống thận (RTA).

4. Tổng kết và lưu ý lâm sàng

1. Luôn đọc ABG trong bối cảnh lâm sàng: Một kết quả ABG đơn độc không có ý nghĩa nếu không kết hợp với hỏi bệnh và thăm khám (ví dụ: bệnh nhân đang nôn ói, dùng thuốc lợi tiểu, hay đang sốc).
2. Nguyên tắc “Cùng chiều – Ngược chiều”: Là mẹo nhanh nhất để xác định rối loạn tiên phát.
3. Không bao giờ quên tính AG: Đây là “chìa khóa” để giải mã các ca toan chuyển hóa phức tạp.
4. Kiểm tra tính hợp lệ: Đôi khi máy khí máu có thể sai số. Hãy kiểm tra lại sự tương quan giữa pH, paCO₂ và HCO^3- bằng phương trình Henderson-Hasselbalch nếu cần.

Tài liệu tham khảo:

1. Bộ Y tế. (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí Hồi sức tích cực (Ban hành kèm theo Quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày 22/04/2015).
2. Marino, P. L. (2013). Marino’s the ICU book (4th ed.). Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
3. Washington University School of Medicine. (2023). The Washington manual of medical therapeutics (Z. Crees, C. Fritz, A. Heudebert, J. Noè, A. Rengarajan, & X. Wang, Eds.; 37th ed.). Wolters Kluwer.